tARIS KAB. TANGr.

: A

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA APOTEKER PENGELOLA APOTIK (A.P.A.)

DENGAN PEMILIK SARANA APOTIK (P.S.A.)

Nomor: 66.-

-Pada hari ini, Rabu, tanggal tiga puIuh satu Mei dua

ribu tujuh belas (31-05-2017).

-Pukul 14.00 WIB (empat belas Waktu Indonesia Barat).

Menghadap kepada saya, WALMAN SIAGIAN, Sarjana Hukum,

Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Tangerang,

dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris, -

kenaI dan akan disebutkan pada bagian akhir akta ini:

1. Noaa HASNA DEWI, lahir di Manna, pada tanggal

____---' embilan belas Juli seribu Sembilan ratus delapan -

puIuh delapan (19-07-1988), Warga Negara Indonesia,

Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Kabupaten -

Bengkulu Selatan, Jalan Datuk Ma'arus Nomor. 18, --

Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kelurahan/Desa

Belakang Gedung, Kecamatan Pasar Manna, Pemegang --

Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk

Kependudukan (NIK): 1701115907880001; -------------

-Untuk sementara berada di Kabupaten Tangerang. ---

-Menu rut keterangannya dalam hal ini bertindak

untuk dirinya sendiri sebagai Apoteker Pengelola

Apotik (APA) , berdasarkan Surat Tanda Registrasi

Apotiker (STRA), yang dikeluarkan oleh Ketua Komite

 Farmasi Nasional, dengan Nomor --------------------

Registrasi: 19880719/STRA-UHAMKA/2013/232002, yang

aslinya diperlihatkan kepada saya, Notaris, dan ---

fotocopynya dilekatkan pada minuta Akta ini. ------

------------------- Pihak Pertama --------------------

2. Tuan MAHYARUDIN SINURAYA, lahir di Pasar Rodi, pada

tanggal sebelas Meiseribu Sembilan ratus tujuh ---

puluh Sernbilan (11-05-1979), Warga Negara Indonesia,

Wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Bekasi, -----

Kampung Setu, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 002,

Kelurahan/Desa Bintara Jaya, Kecamatan Bekasi Barat,

Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk --

Kependudukan (NIK): 3275021105790029; -------------

-Untuk sementara berada di Kabupaten Tangerang. ---

-------------------- Pihak Kedua ---------------------

-Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris,

-Para penghadap untuk diri sendiri dan bertindak -----

sebagaimana tersebut di atas, terlebih dahulu --------

menerangkan: -----------------------------------------

-Bahwa penghadap Pihak Pertama, selanjutnya akan -----

disebut Apoteker Pengelola Apotik (APA) dalam --------

melakukan tugas pengabdian profesi dengan mengelola --

sebuah Apotik yang mempergunakan sarana dari penghadap

Pihak Kedua. -----------------------------------------

2
-Selanjutnya disebut juga Pemilik Sarana Apotik (PSA),

pihak yang satu dengan (kepada) pihak yang lainnya ---

telah bersetuju mengadakan kerja sarna, demikian dengan

syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan serta ----------

perjanjian-perjanjian sebagai berikut: ---------------

----------------------- Pasal 1. ---------------------

Kedua belah pihak bersepakat untuk memenuhi ketentuan-

ketentuan dan persyaratan mengenai pendirian sebuah --

Apotik, sebagaimana tercantum dalam Peraturan --------

Pemerintah Nomor 25 tahun seribu sembi Ian ratus ------

delapan puluh (1980), tentang Perubahan atas Peraturan

Pemerintah Nomor 26 tahun seribu sembilan ratus enam -

puluh lima (1965), tentang Apotik, Peraturan Menteri -

Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 244/SK/V/1990 ----

tentang Ketentuan dan Tatacara Pemberian Izin Apotik -

serta Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, dan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia -------

Nomor: 922/Menkes/Per/X/1993, tentang Ketentuan dan

Tatacara Pemberian Izin Apotik, Undang-undang Nomor 36

tahun dua ribu empat belas (2014), tentang tenaga ----

Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan ------------

Nomor: 31 tahun dua ribu enarn belas (2016), tentang --

perubahan Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja ---

Tenaga Kefarrnasian. ----------------------------------

----------------------- Pasal 2. ---------------------

- .
Pemilik Sarana Apotik (PSA) menyediakan sarana-sarana

Apotik yang terdiri dari bangunan, perlengkapan Apotik,

perbekalan kesehatan dibidang farmasi, sebagaimana ---

diuraikan dalam Oaf tar Perincian Sarana yang menjadi -

milik dan/atau berada dalam penguasaan dari Pemilik --

Sarana Apotik (PSA), yang dibuat terpisah oleh Pemilik

Sarana Apotik (PSA), dan Apoteker Pengelola Apotik.

----------------------- Pasal 3. ---------------------

Pengelolaan Apotik dilakukan oleh Apoteker Pengelola

Apotik (APA) sesuai dengan Peraturan Pemerintah ------

Nomor: 25 tahun seribu sembilan ratus delapan puluh --

(1980), serta peraturan-peraturan pelaksanaannya, ----

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 31 tahun dua ribu -

enam belas (2016), tentang perubahan Registrasi, Izin

Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, dan ------

ketentuan lain yang diatur oleh Instansi yang --------

berwenang, serta menundukan diri sesuai Kode Etik ----

Profesi Apoteker. ------------------------------------

----------------------- Pasal 4. ---------------------

Pengelolaan keuangan dan administrasi keuangan Apotik

diselenggarakan oleh Pemilik Sarana Apotik (PSA). ----

----------------------- Pasal 5. ---------------------

Penyusunan Rencana Aggaran Pendapatan dan Belanja

(RAPB) pada setiap tahun ditetapkan bersama-sama oleh

Pemilik Sarana Apotik (PSA) dan Apoteker Pengelola ---

Apotik (APA). ----------------------------------------

4
----------------------- Pasal 6. ---------------------

Penyusunan tata laksana pengelolaan keuangan dilakukan

bersama-sama oleh Pemilik Sarana Apotik (PSA) dan ----

Apoteker Pengelola Apotik (APA).

----------------------- Pasal 7.

Kedua belah pihak bersepakat bahwa ?enyusunan Rencana

Ar.ggaran Pe~dapatann dan Belanja (~~?B) tahunan dan --

tatalaksana pengelolaan keuangan tersebut dalam

pasal 5 dan pasal 6 di atas dilakukan dengan ---------

mempertimbangkan kelancarann pelaksanaan Apotik dan --

•
pelayanan kepada masyarakat.

----------------------- Pasal 8. ---------------------

Selama perjanjian kerjasama ini berjalan, Apoteker ---

Pengelola Apotik berhak untuk: -----------------------

1. Menerima jasa profesi perbulan sebesar ------------

Rp. 1.800.000.-(satu juta delapan ratus ribu rupiah),

selama enam (6) bulan pertama dan selanjutnya sebesar

Rp. 2.000.000.-(dua juta rupiah). --------------------

2. Apoteker akan datang setiap (1) satu kali dalam (1)

satu minggu. -----------------------------------------

------------------------ Pasal 9. ---------------------

Apao ; La timbul perbeclaan pendapat a tall perselisihan di

an t ara kedua belah p i hak , sedapat mur.q k i n diusahakan -

pen-'ielesaian secara kekeluargaan dar rau s yawa rah .nt uk

mufakat, akan tetapi bila masih juga tidak terdapat --

5
persesuaian, rnaka dapat diternpuh penyelesaian sebagai

berikut: ---------------------------------------------

-Tahap pertarna rneneruskan perrnasalahannya kepada -----

Pernerintah. ------------------------------------------

-Tahap kedua rnernbawaperrnasalahannya kepada Badan ---

Arbitrase yang dibentuk bersarna. ---------------------

Badan Arbitrase tersebut dibentuk dan terdiri dari 3 -

(tiga) orang anggota, di mana rnasing-rnasing pihak ----

rnernilihseorang anggota dan kedua anggota yang ----~--

terpilih tersebut rnernilihanggota ketiga .

•
--------------------- Pasal 10. ----------------------

Perjanjian kerja sarna ini berikut penjelasannya akan -

dilengkapi dengan perjanjian kerja sarna pelengkap. ---

--------------------- Pasal 11. ----------------------

Perjanjian kerja sarna ini berlaku sejak ditanda ------

tanganinya akta ini. ---------------------------------

Pasal 12. ----------------------

Akhirnya untuk segala urusan rnengenai perjanjian kerja

sarna ini, dengan segala akibatnya para pihak rnernilih-

dornisili yang tetap dan urnurndi Kantor Panitera ------

Pengadilan Negeri di Tangerang.

--------------------- Pasal 13.

-PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA rnenjarninakan kebenaran

identitas rnasing-rnasing sesuai dengan tanda pengenal -

yang disarnpaikan kepada Saya, Notaris dan juga segala

dokurnen-dokurnen yang disebutkan diatas, sehingga -----

6
bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut dan ---

selanjutnya Para Pihak menyatakan telah mengerti dan -

memahami isi akta ini; -------------------------------

-Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terjadi ------

perselisihan at au sengketa atau pelaporan mengenai ---

akta ini yang dibuat antara dan/atau oleh (para) -----

penghadap maupun pihak lain dari segala sesuatu yang -

berhubungan dengan akta ini dan/atau tindak lanjut ---

dengan akta ini, maka membebaskan Notaris selaku -----

Pejabat Umum maupun pejabat terkait dan saksi-saksi

dari segalatuntutan/gugatan hukum dan/atau laporan,

baik Perdata, Tata Usaha Negara maupun Pidana, -------

termasuk tetapi tidak terbatas pada tuntutan yang ----

dilakukan melalui kuasanya atau Pengacarai -----------

-Bahwa apabila ternyata (para) penghadap lalai dan ---

tidak memenuhi maksud tersebut diatas dan tetap ------

melakukan penuntutan dan/atau pelaporan terhadap -----

Notaris dan/atau pejabat terkait, maka (para) --------

penghadap dengan ini memberi kuasa kepada Notaris ----

dan/atau pejabat yang terkait dan saksi-saksi, untuk -

dan atas nama (para) penghadap melakukan pencabutan

terhadap tuntutan/gugatan dan/atau laporan tersebut

diatas pada instansi yang berwenang maupun kuasanya

atau pengacara, tidak ada yang dikecualikan; ---------

-Bahwa apabila dalam pengeluaran ---------------------

salinan/kutipan/petikan dari minuta akta (akta otentik)

7
terdapat kekeliruan atau kesalahan ketik, maka Notaris

akan melakukan pembetulan kesalahan ketik yang

disesuaikan pada minuta akta akta otentiknya) .--------

-(Para) penghadap menyatakan denga~ ini menjamin akan

kebenaran,keaslian, dan kelengkapaD Identitas pihak-

pihak yang namanya tersebut dalam 2kta ini dan seluruh

dokumen yang menj adi dasar di bua t nya akta ini t anpa

ada yang di kecualikan, yang di sarnpaikan kepada saya,

Notaris, sehingga apa bilan di kemudian hari sejak di

tandatangani akta ini timbul sengketa dengan nama dan

•
dalam bentuk apa pun yang di sebabkan karna akta ini,

maka (para) penghadap yang membuat keterangan dengan

ini berjanji dan mengikatkan dirinya untuk bertanggung

jawab dan bersedia menanggung resi ko yang timbul dan

dengan ini (para) penghadap menyatakan dengan tegas

membebaskan saya, Notaris dan saksi dari turut

bertanggung jawab dan memikul baik sebagian maupun

seluruhnya akibat hu kum yang timbul karena sengketa

tersebut. ------------~-----------------------------

-Selanjutnya (para) penghadap juga menyatakan telah --

mengerti, memahami dan menyetujui isi akta ini dengan

membubuhkan paraf di setiaD halaman akta ini, dan ----

kemudian (para) penghadap membubuhkan sld~k jari -----

jempol Kanan dan kirinya pada lembaran ter.sendiri oi -

hadapan saya, Notaris dan saksi-saksi, yang di letakan

pada rnin~ta akta ini.

8
-(para) penghadap di kenaI oleh saya, Notaris. -------

----------------- DEMIKIANLAH AKTA INI ---------------

Dibuat sebagai minuta dibaca dan di tandatangani di

Kabupaten Tangerang, pada hari dan tanggal seperti

tersebut pada awal akta ini, dengan dihadiri oleh:

1. Tuan MUHAMMAD ITSNAINI AGA PAMBUDI, Lahir di

Tangerang, pada tanggal delapan Nopember seribu

sembilan ratus sembilan puluh empat (08-11-1994),

Karyawan, Notaris, bertempat tinggal di Kabupaten

Tangerang, Kampung Tapos, Rukun Tetangga 006, Rukun --

•
Warga 002, Kelurahan/Desa Tapos, Kecamatan Tigaraksa,

Warga Negara Indonesia, Pemegang Kartu Tanda Penduduk

Nomor: 3603030811940001; -----------------------------

2. Tuan PITER SIAGIAN, Lahir di Liat Tondung, pada

tanggal tujuh Pebruari seribu sembilan ratus tujuh

puluh lima (07-02-1975), Karyawan Notaris, bertempat -

tinggal di Kabupaten Tangerang, Jalan Widelia Raya ---

Blok AI.39/17, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 003, --

Kelurahan/Desa Margasari, Kecamatan Tigaraksa, Warga -

Negara Indonesia, Pemegang Kartu Tanda Penduduk ------

Nomor: 3603030702750001; -----------------------------

-Keduanya pegawai saya, Notaris, sebagai saksi-saksi.-

-Segera setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada

(para) penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini di ---

paraf tiap halaman serta di tandatangani oleh (para) -

penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris.-------------

9
-Dilangsungkan dengan tanpa rnernakaitarnbahan, coretan

rnaupun gantian. ------------------------------------

-Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sernpurna.

-Diberikan sebagai SALINAN yang sarna bunyinya. -------

Notaris Kabupaten Tangerang

S.H, M.Kn

10