Alekandar Rašković, Ana Sabo

LEČENJE POREMEĆAJA
METABOLIZMA KALCIJUMA
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

hormoni koji regulišu metabolizam kalcijuma

vitamin D
kalcitonin
estrogen / testosteron
parathormon
kortikosteroidi
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

parathormon- peptid, 84 aminokiseline

t ½ – 2-5 min
bubrežna ins. – hiperfosfatemija - PTH
PTH reguliše prolaz kalcijuma i fosfata kroz
ćelije kostiju i bubrega
povećanje konc Ca i smanjenje konc fosfata
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

analog PTH u malim dozama (1-34 -

teriparatid)
primenjen intermitentno povećava stvaranje
kosti i ispoljava snažan anabolički efekat na
kost
danas se dobija rekombinantnom tehnologijom
jačanje veza kolagenih vlakana u kosti
za lečenje težih oblika osteoporoze
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

način primene – supkutano

neželjena delovanja – mučnina, glavobolja,

vrtoglavica, bolovi u nogama – dozno
zavisna

pojava osteosarkoma kod pacova tretiranih

visokim dozama
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

PTH u bubrezima stimuliše nastanak 1,25-

dihidroksiholekalciferola
vitamin D se sintetiše u koži iz 7-
dehidroholesterola pod uticajem sunčevih
zraka - hormon D3, holekalciferol
Biljke - vitamin D2, ergokalciferol
ne postoje bitne razlike
vitamin D se prvo hidroksilira u jetri -25-
hidroksiholekalciferol (25[OH]D) – kalcifediol
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

Bubrezi – dalja hidroksilacija - 1,25-

dihidroksiholekalciferol (1,25[OH]2D) –
kalcitriol – najpotentniji
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

vitamin D – efekat na kost zavisi od konc Ca u krvi

hipokalcijemija – resorpcija kosti
hiperkalcijemija – mineralizacija kosti

400 i.u. – profilaktička doza

4000 i.u. – terapijska doza
doze preko 50 000 i.u. – hronično primenjivane –
hiperkalcijemija, nefrolitijaza
kortikosteroidi i diuretici Henleove petlje
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

Inhibiše lučenje parathormona

stimuliše lučenje insulina
inhibiše proliferaciju, a stimuliše diferencijaciju ćelija:
prevencija maligniteta
Indikacije: osteoporoza (zajedno sa Ca, 1000 mg/day)
osteomalacija
rahitis
renalna osteodistrofija -osteitis fibrosa generalisata
hipoparatireoidizam
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

Interakcije: induktori mikrozomalnih enzima

(karbamazepin, fenobarbiton) – deficit vit D
ND: nefrolitijaza, urolitijaza
kalcitonin
parafolikularne ćelije štitne žlezde (peptidni
hormon, sadrže jedan lanac, 32 amino
kiseline)
disulfidna veza na položaju 1 i 7 ključna za
ispoljavanje fiziološke funkcije.
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

humani kalcitonin – t ½ do 10 min, metabolički

klirens 8–9 mL/min
kalcitonin lososa ima duže t ½ i sporiji
metabolički klirens (3 mL/min) = povoljniji za
farmakoterapiju
kalcitonin smanjuje koncentraciju
serumskog kalcijuma delujući na kost i
bubrege
kost: inhibiše osteoklastnu resorpciju kosti
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

bubrezi – smanjenje reapsorpcije Ca i PO4, ali i

drugih elektrolita (Na, K, Mg)
ind: osteoporoza (smanjenje bola kod preloma
pršljenova), Paget-ova bolest, hiperkalcijemija
ND – dozno zavisna – anoreksija, mučnina, osećaj
vreline
sinteza neutrališućih antitela
interakcije – retko – tiazidi (K)
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

Hormonalna supstituciona terapija

ne može se smatrati terapijom izbora u profilaksi i
lečenju osteoporoze
Indikovana u slučaju ranog nastanka menopauze i
postojanja simptoma i znaka deficita estrogena
estrogeni – apoptoza osteoklasta
u kombinaciji sa gestagenima (sprečavanje
nekontrolisane hiperplazije ciljnih tkiva
estrogena)
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma
HRT – sprečavanje vertebralnih i nevertebralnih
preloma
smanjenje učestalosti karcinoma kolona!
tromboza dubokih vena, plućna embolija
povećanje kardiovaskularnog i cerebrovaskularnog
morbiditeta
veza sa karcinomom dojke i grlića materice?
Kontraindikacije: rizik: od koronarne bolesti, CVI,
TE promene, karcinoma dojke
Prednost – niskodozni (konjugovani estradiol +
noretisteron), transdermalni preparati!
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

bisfosfonati

povećavaju koštanu gustinu (antiresorptivni lekovi)

povećavaju ugradnju Ca u kost

smanjuju konc Ca u krvi – postepeno

ispoljavaju analgetičko delovanje

 Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
endogeni pirofosfat (P – O – P grupa) -
inhibitor osteoklasta; kratko t ½)
P-C-P – hemijski stabilnije jedinjenje
a) bisfosfonati koji sadrže N u bočnim
lancima – inhibicija sinteze mevalonata u
osteoklastima – apoptoza – jače delovanje
b) bez N – ispoljavaju inhibitorno delovanje
na osteoklaste
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

resorpcija: do 5% -hrana značajno smanjuje %

resorpcije i oralnu BAV;
značajne interindividualne razlike u FK
neophodno primenjivati na prazan stomak
sa vodom (da bi se sprečila erozija crevne mukoze)

ne primenjivati bisfosfonate uveče !

 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

primena u ciklusima
risedronat – jednom nedeljno
značajno smanjuju incidencu nevertebralnih
(39%) i vertebralnih fraktura (65%)
neželjena delovanja: visoke doze etidronata –
osteomalacija
osteonekroza
nadražaj donjeg dela jednjaka i želuca
infuzija: sindrom sličan gripu (prolazan)
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Ostale indikacije: metastaze u kostima
(analgetički efekt)
 hipercalcemija u sklopu maligniteta
 Paget – ova bolest (povećana sinteza
nemineralizovane, iregularne kosti, često
zahvaćena lobanja – bol, poremećaj vida i
sluha)
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Raloksifen
 Modulator estrogenskih receptora
 Agonista estrogenskih receptora na nivou
kosti; antagonista na nivou epitela dojke i
endometrijuma
 Ind – preventcija i lečenje osteoporoze;
povećanje koštane gustine kičmenih
pršljenova i vrata femura
 farmakokinetika – brza resorpcija posle per os
primene (60%)
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

intenzivna presistemska glukuronidacija

visok % vezivanja za proteine plazme
Izražen efekat na pršljenove i po prestanku th
ostali efekti:
smanjenje incidence karcinoma dojke
kliničke studije ukazuju na mogućnost
izazivanja hipokalcemije raloksifenom
pre primene antiresorptivne terapije utvrditi
nivo D vitamina!
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 raloksifen – bezbedan, dobro se podnosi, ND
ne zahtevaju prekid terapije ovim lekom
 napadi vreline, bolovi u nogama – umerene
jačine
 tromboza dubokih vena (u prva 4 meseca th)
 Prekinuti uzimanje leka ako je neophodna
duža imobilizacija!
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

stroncijum ranelat
stimuliše osteoblastnu aktivnost
inhibiše diferencijaciju osteoklasta i njihovu
resorptivnu aktivnost
smanjuje rizik preloma kuka i pršljenova
per os primena
ND: rizik od tromboembolizma
pacijenti starije životne dobi?
abdominalna dispepsija?
 Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

denozumab (humanizovano monoklonsko

antitelo)
Visok antiresorptivni potencijal
Deluje na receptore koji kontrolišu
diferencijaciju i proliferaciju osteoklasta
Isti receptori na koje deluju i estrogeni
Primena – 1 s.c. Inj/6 meseci
Povećava gustinu pršljenova i vrata butne kosti
kliniče studije: alendronat/denozumab
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

1. Osteopenija – vitamin D i Ca i razmotriti primenu

bifosfonata!
2. Osteoporoza
vitamin D, kalcijum (1500 mg/dan) + bofosfonati
3. Ostali lekovi:
raloksifen
kalcitonin?
hormonalna supstituciona th?
anabolički lekovi – teriparatid i stroncijum ranelat
 Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Tipični znaci osteoporoze:

 Smanjenje telesne visine usled promena na

kičmenim pršljenovima

 Frakture kuka (vrat butne kosti)

 Fractura loco tipico – prelom radijusa

 Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Lekovi kao uzročnici osteoporoze:
 Glikokortikoidi – smanjuju resorpciju Ca,
smanjuju broj ćelija u kostima, smanjuju nivo
polnih hormona
 Oralni antikoagulantni lekovi
 Heparin
 antipsihotici (hiperprolaktinemija!)
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

 Hipokalcijemija:
 1. zbog deficita PTH – (hirurško
odstranjenje)
 2. zbog deficita vitamina D – bubrežna
insuficijencija, nedovoljan unos, izostanak
sinteze u koži
 Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Znaci hipokalcemije:
 Grčevi u mišićima
 Parestezije
 Konvulzije
 Pogoršanje epilepsije
 Lečenje:
 Kalcitriol – kod ins. bubrega
 Ergokalciferol / kalcifediol kod očuvane
funkcije bubrega
 Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Kod hipoparatireodizma:
 Ergokalciferol – efekat posle 2 -4 nedelje
 Calcitriol – kod težih poremećaja – efekat
nakon 1 – 2 dana
 Kod teških akutnih hipokalcemija:
 i.v. kalcijum glukonat
 Lečenje hiperkalcijemije

glikokortikoidi
diuretici Henleove petlje
bisfosfonati

hiperkalcemija usled maligniteta, M. Paget ili

nepodnošenja bifosfonata
kalcitonin
denosumab
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma
 Zaokružiti lekove koji ispoljavaju
antipseudomonasno delovanje (2):
 Makrolidi
 hloramfenikol
 Amikacin
 Piperacilin
 Cefalosporini III generacije za per os primenu
 Zaokružiti tačne tvrdnje (2):
 Cefalosporini III generecije za parenteralnu
primenu imaju bolje antistafilokokno
delovanje od I generacije cefalosporina
 Cefalosporini III generecije za parenteralnu
primenu deluju slabije na stafilokok u odnosu
na I generaciju
 Cefalosporini III generacije za parenteralnu
primenu su otporni na većinu beta laktamaza
 Cefalospirini III generecije za parenteralnu
primenu su osetljivi na većinu beta laktamaza
 Cefalospirini III generecije za parenteralnu
primenu su lekovi I izbora za lečenje
vanbolničkih infekcija
 Lekovi koji pripadaju kategoriji B i mogu se
primenjivati u trudnoći su (2):
 Sulfonamidi
 vankomicin
 imipenem
 cefalosporini
 Tetraciklini
 Označi lekove čija istovremene primena nije
opravdana (3):
 a) penicillin i tetraciklini
 b) trimetoprim i sulfametoksazol
 c) makrolidi i piranozidi
 d) piranozidi i hloramfenikol
 e) penicilini i aminoglikozidi
 Furosemid može potencirati neželjena
delovanja (1):
 a) aminopenicilinima
 b) vankomicina
 c) inhibitorima beta laktamaza
 d) aminoglikozida
 e) lipopeptidima
 Zaokružiti tačne tvrdnje (2):
 a) eritromicin se razlikuje od azitromicina po
mehanizmu delovanja
 b) azitromicin ima širi antibakterijski spektar
u odnosu na eritromicin
 c) antibakterijski spektar azitromicina je isti
kao i za eritromicin
 d) eritromicin deluje na Haemofilus influenzae
 e) azitromicin deluje na Haemofilus influenzae
 Cefuroksim (2):
 a) deluje na Pseudomonas
 b) deluje na Haemofilus influenzae
 c) otporan je na većinu beta laktamaza
 d) osetljiv je na beta laktamaze i najčešće se
nalazi u fiksnim kombinacijama sa
inhibitorima beta laktamaza
 e) prolazi krvno – moždanu barijeru
 Cefazolin (2):
 a) deluje na Pseudomonas
 b) deluje na Haemophilus influenzae
 c) otporan je na većinu beta laktamaza
 d) otporan je na stafilokokne beta laktamaze
 e) primenjuje se parenteralno
 Zaokružiti tačne tvrdnje (2):
a) minimalne inhibitorne koncentracije su više
za fluorisane u odnosu na klasične hinolone
b) minimalne inhibitorne koncentracije su niže
za fluorisane u odnosu na klasične hinolone
c) fluorisani hinoloni deluju na Chlamydia i
Mycoplasma pneumoniae
d) fluorisani hinoloni ne deluju na meticilin
rezistentni stafilokok
e) fluorisani hinoloni imaju izraženo delovanje
protiv anaeroba
 Značajni inhibitori mikrozomalnih enzima
jetre su (2):
 a) preparati gvožđa
 b) eritromicin
 c) fenitoin
 d) ketolidi
 e) penicilin
 Konvulzije se mogu javiti nakon primene (2):
 a) polipeptida
 b) piranozida
 c) beta laktamskih antibiotika
 d) tetraciklina
 e) fluorisanih hinolona
 Za lečenje infekcija izazvanih meticilin
rezistentnim stafilokokom se mogu primeniti
(2):
 a) karbapenemi
 b) glikopeptidi
 c) streptogramini
 d) tetraciklini
 e) ceftriakson
 tetraciklini
 makrolidi
 ureidopenicilini
 telitromicin
 ciprofloksacin
 osetljivi na delovanje beta laktamaza
 .....inhibitor DNK giraze
 .....može izazvati poremećaj vida
 ......može izazivati oštećenje tetiva
 .....primenjuje se više puta dnevno u visokim dozama,
mogu potencirati hipertenziju i srčanu insuficijenciju jer
se nalaze u obliku natrijumove soli
 U lečenju sistemske kandidijaze se primenjuje
(2):
 nistatin
 grizeofulvin
 amfotericin B
 lamivudin
 itrakonazol
 Zaokružiti tačne tvrdnje (2):
 a) u lečenju retinitisa izazvanog
citomegalovirusom, lek izbora je aciklovir
 b) u lečenju retinitisa izazvanog
citomegalovirusom, lek izbora je ganciklovir
 c) ganciklovir je kontraindikovan kod
citomegalovirusnih infekcija
 d) ganciklovir izaziva metabolički sindrom
 e) ganciklovir izaziva neutropeniju
 Metabolički sindrom je posledica primene (1):
 a) inhibitora DNK polimeraze
 b) inhibitora HIV proteaze
 c) inhibitora reverzne transkriptaze
 d) amantadina
 e) inhibitora neuraminidaze
 Mebendazol
 Cisplatin
 Doksorubicin
 Izonijazid
 Etambutol
 kardiotoksičnost
 nemogućnost prepoznavanja crvene i zelene boje
 dozno zavisna nefrotoksicnost
 neuropatija uzrokovana deficitom vitamina B6
