FORMULIR KLAIM FAEDAH KELOMPOK RAWAT JALAN & PERAWATAN GIGI avrist PT AVRIST ASSURANCE Petunjuk-peturyuk: 1. Formuliriniharus is oleh Anggota/Ksryawan dan Dokler yang merawat dan satu formulic Kam beriaku untuk SATU posiensaja 2. Kultansi ani dan salinn resep Diya yang sikeluarkan harus dilampirkan dan dianturikan tanggal perawatan, nama pasien, diagnos, cap. dan tands tangan Dakteryang mers 3. Klaimatas pengeluaran yang teriadi dalam membeli abat-obaten darVatau kai karena menjtani pemeriksaan sinarX /tes-tes laboratorium harus dkuotkan alah resep atau rekemendssi dar dokier yang merswat dan kailans/ tanda terima dari apotk atau aboratorium harus asl 4 Klaim biaya perawatan harvs diserahken dalam waktu 30 tiga puluhl nari sek targgal perawatan, Seer ess Nama Perusahaan No, Polis 1 Namo Karyawanit No. Kepesertaan | | | Nara Penuntut (ka bukan karyawar/anggotal Hubungan dengan Tertanggung | | | deriMetomin [~] take Pereerpuan Tanggal Lanir : = oo tet wr | Denganin saya menyatakanbahwa keterangan datas adaln benar dan argkap. Say juga member kuass kepada dokter dengan sepa atau mana saya ls Spends atu daa’ une ember etrsryanenghap metus med eroonlyRepada PT Amat surance rit) Fotkap surat Kanso In akon beraku oper asinya Tanda tangan pesien dan tanggal perawatan er are aoe Se Sa oeeiep is gnc fn denon h om 1eDXCode TTI ‘Apakah termasuk penyakit bawaan? Degnoee sal - can ape SESE( [12a bea E oO GatPise i a2a seats Pereriksaan Laboratorium Salinan resep obat Faedah yong tidak dapat ciganti adalah sebagai berkut Rawat Siok IT "Berematan oleh seorang yang bukan dokterforaktisi meds terdattr. Rawat Jalan 2. Perawatan untuk tajuan kecantixan F"feravatan oleh seorang yang bukan dakier/pratisimedisterdattar, | 3. Perawatan yang tidak ode dalam pots p ebeysatan sehen Bian ray, eral. ‘ Gtbt-obatan yang dive ciuar apoti-con pemenkaaan Xcray atau tes- | Dengan in saya menyatakan bahwc permyataan-pernyataan yong save {es taboratortum yang diakukan tanpe rujukan dokter tulis adalah lenghap dan benar 3. Reirast mata, pemakaian kara mato, lesa Konak oau alat bantu — aengar PERINGATAR 4. Gaeat banaan aru Wa dist dengan eng, Jka tide, ska proses Ks akan 5: Kelialonarasonoikicon istiahat atau pengobatan perawatan ‘angela Raman ‘sanatorium, kevandvan abot siau alkohol 6, Perawatan keeantian atau pembedanan untuk maksud kecantikan atau operas plastie 7. Ghocktup rn erp fis, sunat dan perawotentonpaindkasi medi & emaktnanlaryeighais daca say dhararing menu r, = erawatan Bokter AN tanpa ruuken Dokter Unum, Recual “Tanda Tangan Dakar dan Tanggol Diandotangani Kendungan. THT. Mata, Anak, dao Kult Stempet aman Saki/Kinn * 10. Vitamin di lua mndkaci meets dan Suplement AY. Kontrol kahamilan, stersasi KI dan ponpuburan, 12, Vakeinaes can mun 258 ‘OO-FO-WF-ATTIORT