Sección Respiratorio

Capítulo 35 - HEMOPTISIS
Laura Pérez Jiménez, Elisa Minchole, Domingo Ruiz de la Cuesta

DEFINICIÓN
Definimos hemoptisis como la expulsión de sangre por la boca
mediante la tos, lo que implica un origen traqueobronquial independien-
temente de su volumen. El término no es cuantitativo, puesto que se em-
plea tanto para el moco con estrías de sangre (esputo hemoptoico) como
cuando se elimina sangre franca con la tos (hemoptisis franca).

Supone de un 15 a un 25% de las consultas en Neumología y

puede ser la manifestación inicial de gran cantidad de enfermedades.

Su curso clínico es impredecible aunque la cantidad sea escasa en

el inicio, pudiendo darse tanto una resolución espontánea como una evo-
lución fatal con shock hipovolémico o asfixia. En conclusión, cualquier he-
moptisis por leve que sea puede convertirse en masiva.

Se ha intentado establecer un límite de sangrado para establecer

el límite que supone riesgo para la vida del paciente; así clásicamente
Crocco y cols definieron el concepto de hemoptisis masiva como la ex-
pulsión de 600 cc o más de sangre en 24 horas. Sin embargo otros auto-
res como Smiddy y cols consideraron como hemoptisis masiva la
expulsión de 200cc o más de sangre en 24 horas. Es esta, pues, una de-
finición arbitraria en la que los autores no coinciden.

Así, consideramos más acertado el concepto de hemoptisis ame-

nazante, que vendrá definido por el riesgo que para la vida del paciente re-
presenta un determinado volumen de hemoptisis. Habrá que valorar pues
a cada paciente de manera individual y su situación clínica particular.

Los factores que determinan el carácter amenazante de una he-

moptisis van a ser:

-el volumen total: de la experiencia ofrecida de las series clá-

sicas parece claro que cuanto mayor es la cantidad de sangrado mayor es
la mortalidad que de ella se deriva. Aun así hay que enfatizar en que no
es el único dato decisivo dado que la repercusión real de la hemorragia
dependerá también de los 2 factores que a continuación se mencionan.

-la velocidad de la hemorragia: la mortalidad aumenta de ma-

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Manual de Urgencias Cardiopulmonares

nera proporcional a la velocidad del sangrado dado el alto riesgo de asfi-

xia por inundación del árbol traqueo-bronquial.

-La situación basal del paciente: en especial su capacidad fun-

cional respiratoria. La dificultad de expectorar un determinado volumen
de contenido hemático que ha inundado el árbol traqueo-bronquial va a
depender de la capacidad funcional del paciente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es de gran importancia diferenciar la verdadera hemoptisis de
otras circunstancias en las que se expulsa sangre por la boca. Así, dis-
tinguimos:

-Hemoptisis: sangre espumosa, con la tos, mezclada con es-

puto y frecuentemente acompañada de disnea.

-Hematemesis: mezclada con alimentos, asociado a nauseas y

vómitos.

-Epistaxis: sangrado posterior del cavum sobre la orofaringe que

provoca tos y expulsión de sangre por la boca.

En la tabla siguiente se expone las diferencias principales entre

hemoptisis y hematemesis.

Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis

HEMOPTISIS HEMATEMESIS

Tos Náuseas y molestias abdominales

Color rojo brillante. Espuma Color rojo oscuro

Puede acompañarse de saliva Puede acompañarse de restos alimentarios

Posible compromiso respiratorio (asfixia) Raro compromiso respiratorio

Ph alcalino (reacción Labstix*) Ph ácido (reacción Labstix*)

Descenso del hematocrito infrecuente Descenso del hematocrito infrecuente

Ausencia de melenas Melenas frecuentes

VALORACIÓN INICIAL
Confirmación de la hemoptisis

En primer lugar comprobaremos que el origen del sangrado sea

el tracto respiratorio inferior. Inicialmente realizaremos una exploración
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 HEMOPTISIS

de fosas nasales faringe y laringe superior mediante rinoscopia y larin-

goscopia indirecta para descartar un posible origen del sangrado en la vía
aérea superior. Es especialmente importante comprobar si hay sangrado
posterior de fosas nasales que es una circunstancia que frecuentemente
provoca sospecha de hemoptisis.

ORIENTACIÓN ETIOLÓGICA

Se trata de un síntoma alarmante y por ello debe intentarse una

evaluación completa para aclarar la causa y planificar un tratamiento. En
la Tabla siguiente se indican las etiologías posibles ordenadas por orden
de frecuencia

FRECUENCIA ETIOLÓGiCA

FRECUENCIA ALTA FRECUENCIA MEDIA FRECUENCIA BAJA

Bronquitis Aguda Abscesos pulmonares Malformaciones AV pulmonares

Bronquiectasias Anticoagulantes orales
Carcinoma bronquial TEP, Infarto pulmonar
EPOC Hipertensión pulmonar
Neumonía (primaria o secundaria)
Tuberculosis Traumatismos torácicos
(TBC cavitada) Valvulopatía mitral
Otras infecciones Aneurisma aórtico o pulmonar
Fallo cardiaco
Alteración de la coagulación
Idiopática
Secuestro pulmonar (lóbulo inferior iz-
quierdo)
Cuerpos extraños intrabronquiales
Adenomas bronquiales
Síndrome carcinoide
Hemosiderosis idiopática
Infecciones por hongos
Quiste hidatídico
Vasculitis
Fibrosis Quística
Fibrosis bronquial
Telangiectasia hemorrágica hereditaria
(Rendu-Osler)
Idiopática

ACTITUD DIAGNÓSTICO-TERAPEUTICA

HISTORIA CLÍNICA

Como en toda patología médica, la anamnesis es esencial. Po-

dremos conocer los antecedentes neumológicos, cardiovasculares, he-
matológicos, tóxicos. Interrogar sobre duración, volumen y extensión de
la hemorragia y episodios previos.

Exploración física en busca de soplos cardiacos, pulmonares y en

general signos que puedan orientar la localización de la zona sangrante.
Por supuesto tendremos que valorar frecuencia respiratoria, coloración
de piel y mucosas y signos de shock (taquicardia, hipotensión, frialdad,
sudoración).
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Manual de Urgencias Cardiopulmonares

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Una analítica completa que incluya hemograma, estudio de la co-

agulación y bioquímica elemental y una radiografía de tórax, son las ex-
ploraciones iniciales que habrá que hacer en todo paciente con hemoptisis

Analítica Básica

-Hemograma: nos servirá de punto de referencia para evaluar

la indicación de una posible transfusión y la evolución de la hemorragia.
La leucocitosis y la desviación a la izquierda pueden hacer pensar en una
sobreinfección bacteriana, como causa de hemoptisis en algunas enfer-
medades frecuentes en nuestro medio como las bronquiectasias. En tales
casos, debe instaurarse el tratamiento antibiótico oportuno

-Estudio de coagulación (tiempo de protrombina, tromboplas-

tina parcial y número de plaquetas): el estudio de coagulación junto con
la historia familiar, antecedente de hemorragia a otros niveles (hemartros,
equimosis y púrpura), presencia de esplenomegalia, etc., son datos sufi-
cientes para sospechar una discrasia sanguínea. Si existen anomalías, in-
tentar corregirlas con las medidas pertinentes para cada circunstancia.
No olvidar que la “coagulopatía” más frecuente es la toma de fármacos
anticoagulantes y antiagregantes.

-Bioquímica general de sangre u orina: el sedimento unido a

la determinación de urea y creatinina, nos puede orientar a un síndrome
pulmón-riñón.

-Gasometría arterial: no es absolutamente necesaria para el

manejo de la hemoptisis, se debe solicitar si está disponible, para cons-
tatar si existe hipoxemia y administrar oxigenoterapia si fuera preciso. Sí
que debe obtenerse en todos los casos que cursen con repercusión en
forma de disnea o de inestabilidad hemodinámica. Es de especial utilidad
la monitorización de la pulsioximetría.

Radiografía de tórax

Con frecuencia, es el eje central del examen, planteando la causa

y localización de la hemoptisis. Debe ser en proyecciones postero-ante-
rior y lateral. Aunque existen patrones o imágenes radiológicas que son
sugestivas o compatibles con determinados diagnósticos, prácticamente
ninguna imagen radiológica debe ser considerada por sí sola como pa-
tognomónica de una entidad concreta. Se ha de tener en cuenta que las
lesiones observadas pueden ser antiguas (valorar con radiografías pre-
vias) o bien, corresponder simplemente a inundación del espacio aéreo
por sangre de otro origen (valorar resolución posterior).
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 HEMOPTISIS

En un 20-30% de los casos la radiografía de tórax es normal, en

cuyo caso los procesos inflamatorios serán la causa más probable de la
hemoptisis. No obstante, también puede estar producida por una entidad
patológica subyacente potencialmente grave, por lo que debe ampliarse
siempre el estudio mediante una fibro broncoscopia. En estas circuns-
tancias se observa una incidencia baja de carcinoma broncogénico, que
oscila entre 1,7-11% de las hemorragias no explicadas.

CAUSAS DE HEMOPTISIS CON RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ANORMAL

ATELECTASIA CAVITACIONES

Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis Carcinoma de pulmón
Carcinoma broncogénico Neumonía cavitada
Adenoma bronquial Cavidad con micetoma
Bronquiectasias Enfermedad de Wegener
Absceso pulmonar
Bulla infectada

PATRÓN ALVEOLAR NÓDULOS Y MASAS

Localizado
Neumonía bacteriana Carcinoma de pulmón
Tuberculosis pulmonar Fístula arteriovenosa
Tromboembolismo pulmonar Enfermedad de Wegener
Difuso Neumonía redonda
Neumonía Quiste hidiático
Tuberculosis
Síndrome de hemorragia alveolar

HILIO PATOLÓGICO DERRAME PLEURAL

Carcinoma de pulmón Carcinoma de pulmón

Tromboembolismo pulmonar Tromboembolismo pulmonar
Tuberculosis Neumonía
Tuberculosis pulmonar

Posibles causas de hemoptisis y radiografía de tórax normal

Lesiones endobronquiales benignas Falsa hemoptisis

Adenoma bronquial Patología bucal
Bronquitis crónica Epistaxis
Bronquiectasias Hematemesis
Cuerpo extraño Alteración de la coagulación
Tuberculosis endobronquial Miscelánea
Telangiectasia hemorrágica hereditaria Insuficiencia cardíaca congestivo
Carcinoma broncogénico Hemosiderosis pulmonar idiopática
Alteración vascular pulmonar

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Manual de Urgencias Cardiopulmonares

VALORACION DE LA SEVERIDAD DE LA HEMOPTISIS

Tras historia clínica y realización de pruebas complementarias se

puede establecer alguna sospecha diagnóstica.
En un servicio de urgencias debería intentar discernirse entre:
-Hemoptisis leve:
Mínima y radiografía de tórax normal
Mínima con Rx de tórax patológica de causa ya conocida
Mínima con Rx de tórax patológica desconocida
-En las dos primeras, en general es adecuado dar de alta al pa-
ciente a domicilio y hacer estudio ambulatorio. En la última, dado lo im-
predecible de la evolución, es preferible completar estudio mediante
ingreso en hospital.

-Hemoptisis franca: requiere ingreso y medidas generales que

a continuación se describen.
-Hemoptisis masiva: el enfermo expulsa 200 ml o 600 ml en un
periodo de 24 horas (según autores). Requiere medidas generales, tra-
tamiento endoscópico y/o arteriografía. Valorar ingreso en UCI según ne-
cesidad de monitorización y respuesta a las medidas terapéuticas.

TRATAMIENTO

Medidas posturales

Reposo en cama en posición de decúbito lateral ipsilateral

al lado del sangrado.

Se intenta así evitar en cierta medida la aspiración pulmonar con-

tralateral. En este contexto y tal como hemos señalado previamente, será
muchas veces imprescindible la localización endoscópica y/o angiográfica
urgente y lo más selectiva posible del origen del sangrado. En su defecto,
es razonable guiarse por una localización clínico radiológica de presunción
a la espera de la confirmación endoscópica. El paciente no debe perma-
necer sentado, ya que esta postura facilita la aspiración y dificulta el dre-
naje al exterior con riesgo de ocupación bronquial masiva y asfixia. Es
aconsejable la supresión de la fisioterapia respiratoria en aquellos casos
en los que se estuviese siguiendo dicho tratamiento.

Oxigenoterapia

Si la hemoptisis origina insuficiencia respiratoria. Se procurará

oxígeno al flujo y concentración necesarios para mantener saturaciones
de O2 por encima de 90%.
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 HEMOPTISIS

Dieta absoluta

Esta medida es necesaria para la adopción de la mayoría de las

modalidades diagnóstico-terapéuticas de las que disponemos.

Mantener permeabilidad de la vía aérea

Disponibilidad inmediata de tubo endotraqueal, equipo de aspi-

ración y medicación adecuada para intubación en previsión de posibles
emergencias. Si el paciente se muestra incapaz de evacuar la hemorra-
gia endobronquial mediante la tos o bien se constata insuficiencia respi-
ratoria gasométrica severa, debe procederse a intubación traqueal y
ventilación mecánica. Esta maniobra debe acompañarse de examen en-
doscópico traqueobronquial inmediato o simultáneo a la intubación, con
objeto de intentar precisar el origen del sangrado, si no ha habido pre-
viamente tiempo material para determinar la localización endoscópica o
angiográfica del origen. Una vez confirmada la procedencia de la hemo-
rragia de un determinado pulmón, puede valorarse la simple intubación
bronquial selectiva contralateral al lado de la hemorragia o la utilización
de alguno de tubos de doble luz de tipo Carlens, Robertshaw o Mallen-
krodt. Es razonable guiarse por una localización clínico radiológica de pre-
sunción a la espera de la confirmación endoscópica.

Vía venosa

Se ha de instaurar una vía venosa adecuada para la administración

rápida de líquidos. En general, la aparición de inestabilidad hemodinámica
o la existencia de patología de base que pudiera entrañar riesgo de so-
brecarga (edad avanzada, hepatopatía, insuficiencia renal o cardíaca) obli-
gan a la implantación de una vía venosa central con control de PVC.

Reserva de sangre

Solicitar disponibilidad inmediata de reserva de sangre para po-

sible transfusión.

Administración de antitusígenos

Es aceptable siempre y cuando no exista contraindicación formal

a los mismos, como ocurre en los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica evolucionada. El mismo criterio es aplicable a la pres-
cripción de ansiolíticos en caso de ansiedad acusada.

Control de constantes

Se debe controlar la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la

frecuencia respiratoria, el ECG y la diuresis como medidas de la repercu-
sión hemodinámica del sangrado.
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Manual de Urgencias Cardiopulmonares

Localización de la hemorragia

-Vía endoscópica o mediante angiografía: no deben conside-

rarse técnicas contrapuestas sino más bien complementarias. La elección
de cada técnica dependerá de las disponibilidades en cuanto a infraes-
tructura de cada centro y de la evaluación individualizada de cada caso.

-Vía endoscópica: Fibrobroncoscopia.

Cuando la hemoptisis es de suficiente cuantía como para obligar

a plantearse medidas terapéuticas urgentes dirigidas a intentar detener la
hemorragia. Su rentabilidad para detectar el punto sangrante es directa-
mente proporcional a la precocidad en la realización de la exploración.

En la hemoptisis amenazante es útil disponer de broncoscopios

con amplio canal de aspiración (2,6 mm) así como de la posibilidad in-
mediata de colocar un tubo orotraqueal si fuera preciso.

Diversas son las técnicas aplicables durante la realización de la

endoscopia:

−Intubación orotraqueal del pulmón contralateral al sangrado,

permitiendo así la ventilación selectiva de dicha zona

−Más habitual es, tras aspiración continua en la zona de sangrado,

realizar lavados con suero fisiológico frío. Para intentar aumentar su
efecto vasoconstrictor instila a través del broncoscopio adrenalina al
1:10000.

−Otra posibilidad es el bloqueo de la luz bronquial mediante la co-

locación endoscópica de catéter hinchable tipo Fogarty.

−Colocación de tubo de doble luz tipo Carlens bajo guía endoscópica.

−Fotocoagulación con láser de lesiones sangrantes endobron-

quiales.

-Angiografía

La arteriografía bronquial se realiza mediante caterización arte-

rial, normalmente vía transfemoral. Ofrece una doble vertiente, diagnós-
tica y terapéutica, al permitir la embolización de los vasos sangrantes.
Aunque es en la circulación bronquial donde se originan la mayoría de las
hemoptisis, hay que tener en cuenta la posibilidad de que el sangrado
proceda de otros territorios arteriales.

Tras la localización se procede a la embolización con diversos ma-

teriales, coils, esponja de fibrina o el alcohol polivinílico en forma de par-
tículas. En los casos en que no es posible embolizar, suele deberse a que

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 HEMOPTISIS

la arteriografía no localiza lesiones sangrantes o bien a que ha sido im-

posible cateterizar ninguna arteria bronquial a causa de su tortuosidad.

En el esquema TOMA DE DECISIONES ANTE UNA HEMOPTISIS se indican

gráficamente las recomendaciones en la toma de decisiones ante una he-
moptisis.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Es excepcional hoy en día requerir tratamiento quirúrgico para

controlar una hemoptisis en Urgencias. Sí que es más frecuente, sentar
una indicación quirúrgica para tratar la patología que provocó el sangrado
(micetoma o tumores sobre todo) pero ya en un segundo tiempo.

No obstante, puede llegar a requerirse cirugía en casos que no

respondan a las medidas tomadas para control de la hemorragia. La téc-
nica a utilizar dependerá de la localización del sangrado y requiere que
sea una hemorragia localizada en un territorio concreto ya que sangrados
difusos o bilaterales no son subsidiarios de cirugía. También debe consi-
derarse la situación cardio-respiratoria del paciente que puede llegar a
contraindicar la cirugía.

CASOS ESPECIALES

-Micetoma: causa de hemoptisis amenazante. A pesar de tra-

tarse de una lesión localizada el tratamiento médico no suele ser eficaz.
Es el tratamiento quirúrgico el que ofrece una solución definitiva aunque
las complicaciones posquirúrgicas sean relativamente frecuentes.

Otra opción es la realización de embolización angiografica aunque

las posibilidades de éxito son mínimas

-Neoplasia maligna de pulmón: igualmente se ha observado

un escaso éxito de la angiografía debido a la dificultad de localizar un te-
rritorio susceptible de embolizar.

En los casos en que la tumoración sea endobronquial podría va-

lorarse la fotocoagulación con láser.

-Hemorragia pulmonar difusa: las medidas transitorias evi-

dentemente son ineficaces. Ante la sospecha de hemorragia pulmonar di-
fusa secundaria a vasculitis iniciar tratamiento con glucocorticoides y
ciclofosfamida.

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Manual de Urgencias Cardiopulmonares

SANGRADO POR BOCA

HEMATEMESIS HEMOPTISIS EPISTAXIS

RINOSCOPIA Y LARINGOSCOPIA INDIRECTA

NO SANGRADO SANGRADO VIAS ALTAS

HEMOPTISIS LEVE
EPISTAXIS
HEMOPTISIS MODERADA

HEMOPTISIS GRAVE

HEMOPTISIS

LEVE MODERADA GRAVE

RX TORAX INGRESO* INGRESO*

NORMAL domicilio y consultas

PATOLÓGICA
YA CONOCIDA

domicilio y consultas

DESCONOCIDA

VALORAR INGRESO

Toma de decisiones ante una hemoptisis

INGRESO: Ver en texto MANEJO DIAGNÓSTICO – TERAPÉUTICO DURANTE EL INGRESO.

BIBLIOGRAFÍA
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