JABATAN PERBENDAHARAAN M.P.S.

P
PERMOHONAN PERMIT BINAAN SEMENTARA
UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1986
BAHAGIAN 1 (Undang-undang kecil 18)
1) Sila lengkapkan borang dengan jelas.
2) Sila nyatakan lakaran kasar dalam saiz A4, Keluasan Tapak, Nama Jalan, No. premis terdekat dan Aliran
Trafik Ringkas serta salinan bayaran cukai pintu.
A. TAJUK :

B. BUTIR-BUTIR DIRI
1 Pemohon
2 No. K/P
(Baru)

3 Alamat surat
menyurat

3 Alamat
Premis

5 No. Telefon -

C. BUTIRAN PERMOHONAN
1) Saiz 2) Bil. Petak Kereta
Khemah/
(jika ada)
Bil.Kanopi
3) Tarikh Mula Tarikh Akhir

4) Tempoh Perniagaan

5) Tujuan Permit

D. PENGAKUAN PEMOHON
1) Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan adalah benar dan saya mengaku akan mematuhi semua syarat-syarat

yang dikenakan dalam surat kelulusan

2) Saya tidak akan memulakan perniagaan / aktiviti sebelum kelulusan diberikan oleh MPSP
3) Saya berjanji sebarang pindaan / pembatalan permohonan akan diberikan surat / notis terlebih dahulu
4) Saya berjanji tidak akan membuat sebarang bentuk binaan / struktur kekal di tempat / tapak lokasi permohonan
5) MPSP berhak membuat sebarang tindakan keatas saya sekiranya saya gagal mematuhi arahan seperti diatas & saya tidak akan
mengambil sebarang tindakan undang - undang terhadap MPSP
Saya bersetuju :

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

i/c: ______________________________

Nama: ________________________________

* Sila kemukakan borang ini2 bulan sebelum sebarang aktiviti perniagaan dijalankan kepada
JABATAN PERBENDAHARAAN MPSP