KEPADA :

AGEN/DIST/SUPPLIER :
ALAMAT :

PERMINTAAN BARANG

NO NAMA BARANG JUMLAH Satuan KETERANGAN

.... .................................................................................. ......... ......... ............................

.... .................................................................................. .......... .......... ...........................

..... .................................................................................. ......... ......... ...........................

..... .................................................................................. .......... .......... ...........................

.... .................................................................................. ......... ......... ...........................

.... .................................................................................. .......... .......... ...........................

..... .................................................................................. ......... ......... ...........................

.... .................................................................................. .......... .......... ...........................

.... .................................................................................. ......... ......... ...........................

.... .................................................................................. .......... .......... ...........................

Karawang, .........., ..............................., 20..

Dr Hermantoni Cardiac Center

Mengetahui Diminta oleh,

Direktur,

Muslihudin, SH (.............................................)