Professional Documents
Culture Documents
Format Anak B
Format Anak B
FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Suku/ Bangsa : ……………………………………………….
f. Alamat : ……………………………………………….
g. Pekerjaan : ……………………………………………….
h. Nomor Register : ……………………………………………….
i. Tanggal MRS : ……………………………………………….
j. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….
k. Diagnosa Medis : ……………………………………………….
Biodata Penanggungjawab
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Pekerjaan : ……………………………………………….
f. Pendidikan : ………………………………………………
g. Status Perkawinan : ……………………………………………….
h. Suku Bangsa : ……………………………………………….
i. Alamat : ……………………………………………….
6. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3
b. Motorik Kasar
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Bahasa / Komunikasi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
d. Adaptasi Sosial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2). Hidung
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3). Telinga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
8
4). Mata
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(2). Palpasi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(3). Perkusi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
9
……………………………………………………………………………………………
(4). Auskultasi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(2). Palpasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
(3). Perkusi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
(4). Auskultasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
10
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
8). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
(b). Palpasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
(b). Auskultasi
11
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
(c). Palpasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
(d). Perkusi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………
11. Penatalaksanaan
………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………
13. Genogram
ANALISA DATA
Nama Pasien :
No. Register :
Nama Pasien :
No. Register :
Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
18
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
19
No. Register :
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX