FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYANDU

Provinsi : Lampung Nama Posyandu : TOMAN

Kabupaten/kota : Mesuji Bulan :

Puskesmas/Kec : Tahun :2018

Desa/kelurahan : Kagungan Dalam

No. No. Kartu NIK(Nomor Ana Nama anak Tanggal Jeni Berat Nama Ortu NIK Ayah No. Tlp/HP
Keluarga Induk k Lahir s Badan (Ayah) Ortu
Kependudukan) ke Kel (BB)
ami Lahir
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 1811071001120011 1811070609100001 4 Ilham 06.09.2014 L 2800 Kasih 1811070804760002 08111107145
2 1811070208110025 1811075007110025 4 Yulia 10.07.2014 p 3000 Dadang 1811070405820003 082339859650
3 1811072307100002 1811072705130003 4 Satria 27.05.2013 L 2700 Sudar 1811071410710001 085219524890
4 1811072812110003 1811070906150002 2 Arga Jaya S. 09.06.2015 L 2500 Bandarsyah 1811072411850002 085268977814
5 1811071502120006 1811074211150001 5 Egah Lestari 02.11.2015 L 2700 Talib 1811072407760001 085268935298
6 1811070802120007 1811072712120001 1 Ariel 27.12.2013 L 3000 Jonheri 1811070301910005 082379603837
7 1811071909160013 1811070611150002 1 Fadil Winanti 06.11.2015 L 2600 Ganti 1811072007950001 082372054785
8 1811071512090014 1811074701016001 1 Bilkis 07.01.2016 P 3000 Febri 1811071904980002 085273313487
9 1811071512090014 1811072309160001 1 Fachri 23.09.2016 L 3000 Choirul 1811072211840001 085273769918
Maulana
10 1811071411160005 1811070809140001 1 Gali 08.09.2014 L 3200 Tadi 1811071104860006 082376205836
11 1811072812110043 1811072306150001 2 Abdul Fatah 23.06.2015 L 1900 Deli 1811071708820006 085290145184
Asmono
12 1811070212110005 1811075608160001 2 Chesia 16.08.2016 P 3000 Bambang 1811072901860001 082371835612
13 1811070707110035 1811075507140004 2 Yosi 15.07.2014 P 2700 A.Baidowi 1811072606880004 085367584537
Ramadhani
14 1811072812090002 1811071707120003 3 Refan 17.07.2013 L 3000 Sarpudin 1811070101820001 082327567731
15 1811070707110035 1811075606110001 1 Apri Utori 16.06.2014 P 2900 A.Baidowi 1811072606880004 085210941413
16 1811070212110005 1811075403110002 1 Chintia 14.03.2014 P 2900 Bambang 1811072901860001 085284274894
17 1811071203120018 1811076205120001 1 Jinni Wilona 22.05.2014 P 3000 Kariya 1811072709860002 085366988506
18 1811071502120006 1811071902120001 4 Farendra 19.02,2014 L 2600 Talip 1811072407760001 082279026800
Putra
19 1811070310110005 1811070408110002 2 Bima 04.08.2015 L 3000 Baki 1811070101750002 085268808734
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYANDU

Alamat RT RW Tgl BB Panjang Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A Kepemilikan
Pengukuran (Kg) Badan/Tinggi 1=Terlentang Eksklusif 1=YA Februari Agustus Buku KIA
Badan (cm) 2=Berdiri 1=YA 2=Tidak 1=YA 1=YA
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
Kg.Dalam 06 02 01.09.2018 15 97 1 2 2 1 1
Kg.Dalam 03 05 01.09.2018 16 98 1 2 2 1 1
Kg.Dalam 05 03 01.09.2018 16,5 103 1 1 1 1 1
Kg.Dalam 05 03 01.09.2018 12 88 1 1 1 1 1
Kg.Dalam 02 02 01.09.2018 12,6 90 1 1 1 1 1
Kg.Dalam 04 05 01.09.2018 17 104 1 1 1 1 1
Kg.Dalam 04 02 01.09.2018 13 90 1 1 1 1 1
Kg.Dalam 04 03 01.09.2018 10 80 1 2 1 1 1
Kg.Dalam 06 03 01.09.2018 12 82 1 2 2 1 1
Kg.Dalam 05 03 01.09.2018 14 98 1 1 1 1 1
Kg.Dalam 05 03 01.09.2018 13 90 1 1 1 1 1
Kg.Dalam 03 02 01.09.2018 11 81 1 1 1 1 1
Kg.Dalam 01 01 01.09.2018 16 98 1 1 1 1 1
Kg.Dalam 03 02 01.09.2018 17 103 1 1 1 1 1
Kg.Dalam 05 03 01.09.2018 15 97 1 1 1 1 1
Kg.Dalam 02 02 01.09.2018 16 100 1 1 1 1 1
Kg.Dalam 01 01 01.09.2018 14 98 1 1 1 1 1
Kg.Dalam 02 02 01.09.2018 15 97 1 1 1 1 1
Kg.Dalam 03 02 01.09.2018 13 88 1 1 1 1 1
 FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYANDU

Provinsi : Lampung Nama Posyandu : TOMAN

Kabupaten/kota :Mesuji Bulan :

Puskesmas/Kec : Tri Karya Mulya.Tanjung raya Tahun :2018

Desa/kelurahan : Kagungan Dalam

Berat
No. No. Kartu NIK(Nomor Anak Tanggal Jenis Badan Nama Ortu NIK Ayah No. Tlp/HP
Keluarga Induk ke Nama anak Lahir Kela (BB) (Ayah) Ortu
Kependudukan) min Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 1811072812110015 1811075310140002 3 Repi 13.10.2014 P 2900 Susila 1811076502770003 081277830538
2 1811070901120044 1811072005140002 1 Riski 20.05.2014 L 2800 Eko 1811071604850001 081379808397
3 1811071502120016 1811076703170001 2 Cinta 27.03.2017 P 2900 Arman 1811070206880003 085380211414
Nabila
4 1811071502120014 2 Manda 13.07.2014 P 3000 Kadir 1811070505850011 082281695683
5 1811071402110040 2 Lekat 16.08.2017 L 2700 Erman 1811070408710001 081379888123
6 1811072903170001 1 Raffa 01.12.2017 L 2800 Lover 1811071708940002 085329803066
7 1811070308100016 2 Jelita 09.04.2018 P 2000 Judin 1811070101820004 085273676869
8 1811072409120045 2 Lesti 23.05.2014 P 2600 Ketok 1811070810840001 085379009921
9 1811071705170005 1811072208150003 1 Bagas 22.08.2015 L 2700 Nur 1812020803970004 081369480823
Prayitno
10 1811072912110002 3 Putri 11.11.2015 p 2900 Mustar 1811071308870001 081279127335
11 1811071408120036 1811075205120001 2 Melgen 12.05.2018 L 3000 Otong 1811071004860007 085366765033
12 1811070601120004 1811072403130001 1 Raju 24.03.2018 L 2800 Dadang 1811072108930002 085246018393
13 1811070102120001 1811071604180001 1 Citra 16.04.2018 P 2500 Sugiarto 1811071707840002 085279695360
14 1811072912110002 1811071904180001 2 Risa 19.04.2018 P 2700 Budiman 1811070102750002 082282419225
15 1811071101120002 1811073004180001 2 Dina 30.04.2018 P 3100 Mat Yani 1811071206780005 085368078792
16 1811072307100001 1811071205180002 2 Rosa 12.05.2018 P 2700 rohman 1811071011610001 085262200777
17 1811072603120010 1 Resti 15.07.2017 P 2900 Basrul 1811072608820002 085228666096
18 1811070301120004 1 Refel 10.02.2014 P 2700 Mahmud 1811071010890007 085381523636
19 1811071101120021 2 Yossi 13.04.2016 L 2800 Saidun 1811070406890003 082373849626
20 1811072409120034 2 Relina 22.05.2017 P 3000 Depri 1811070210890001 085294574130
Andriansya
 FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYANDU

Provinsi : Lampung Nama Posyandu : TOMAN

Kabupaten/kota :Mesuji Bulan :

Puskesmas/Kec : Tri Karya Mulya.Tanjung raya Tahun :2018

Desa/kelurahan : Kagungan Dalam

Berat
No. No. Kartu NIK(Nomor Anak Tanggal Jenis Badan Nama Ortu NIK Ayah No. Tlp/HP
Keluarga Induk ke Nama anak Lahir Kela (BB) (Ayah) Ortu
Kependudukan) min Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
21 1811071702110013 2 Resya 11.02.2017 L 2800 Dodi 1811071812190001 085367399205
22 1811071101120001 1 Regina 10.10.2016 P 3000 Kurnia 1811072005920004 082371246387
23 1811071702110008 2 Langga 28.08.2015 L 2600 Sulayadi 1811071211870001 085366596112
24 1811071412120001 1811072412140003 1 Acha 24.12.2014 L 2900 Riyanto 1811071803940003 085279111028
25 1811072007170010 1811075010130002 1 Risti Aulia 10.10.2013 P 3000 Join 1811070308890003 085266312275
26 1811070208110026 1811072703140002 2 Ramsi Adi 27.03.2014 L 3100 Teri 1811071008800004 085371248763
27 1811070208110026 3 Raffi 12.04.2018 L 2800 Teri 1811071008800004 085381338250
28 1811070302120011 2 Reki 15.06.2017 L 2500 Nepri 1811070809840001 085273413145
29 1811071501130049 1 Dego 20.03.2015 L 2800 Randi 1811072610940001 082373741026
30 1811070102120009 2 Fahrul 30.05.2016 L 2600 Susandi 1811070210840003 082306556488
31 1811071702110015 3 Deka 18.08.2015 L 2600 tabroni 1811071204770001 085378044513
32 1811072101130037 1 Abib 12.03.2015 L 2900 Epen 1811070210890002 085384744500
Akparu
33 1811070302120009 2 Rendi 16.12.2016 L 3000 Dapit 1811070302120009 082307439526
34 1811071402110002 2 Bayu 13.12.2015 L 2900 Andika 1811071201850001 085246018393
35 1811070601120003 1 Riski 18.07.2017 L 3200 Sepri 1811070312900001 082185967569
36 1811070601120002 1 Maikel 12.07.2014 L 3000 Ibur 1811071204880006 082374860215
37 1811071502120012 2 Dini 13.12.2015 P 2600 Saduk 1811070806800004 081271512471
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYANDU

Vitamin
Cara Ukur ASI IMD A Vitamin A
No. Alamat RT RW Tgl BB Badan/Tinggi 1=Terlentang Eksklusif 1=YA Februari Agustus Kepemilikan
Pengukuran (Kg) Badan (cm) 2=Berdiri 1=YA 2=Tidak 1=YA 1=YA Buku KIA
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Kg. Dalam 02 01 01.09.2018 14 98 1 1 1 1 1
2 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 13,5 97 1 2 1 1 1
3 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 10 80 1 2 1 1 1
4 Kg. Dalam 03 02 01.09.2018 15 99 1 2 1 1 1
5 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 11 82 1 1 1 1 1
6 Kg. Dalam 05 03 01.09.2018 11 81 1 1 1 1 1
7 Kg. Dalam 02 01 01.09.2018 7 62 1 1 2 1 1
8 Kg. Dalam 02 01 01.09.2018 14 98 1 1 1 1 1
9 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 13 88 1 1 2 1 1
10 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 14 90 1 1 1 1 1
11 Kg. Dalam 02 02 01.09.2018 4,5 56 1 1 1 1 1
12 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 6,5 64 1 1 1 1 1
13 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 6 62 1 1 2 1 1
14 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 5,5 60 1 1 1 1 1
15 Kg. Dalam 02 01 01.09.2018 5,8 61 1 1 1 1 1
16 Kg. Dalam 02 01 01.09.2018 5 58 1 1 1 1 1
17 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 8 70 1 2 1 1 1
18 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 14 97 1 2 1 1 1
19 Kg. Dalam 02 01 01.09.2018 10 80 1 2 1 1 1
20 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 8 68 1 1 1 1 1
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DIPOSYANDU

Vitamin
Cara Ukur ASI IMD A Vitamin A
No. Alamat RT RW Tgl BB Badan/Tinggi 1=Terlentang Eksklusif 1=YA Februari Agustus Kepemilikan
Pengukuran (Kg) Badan (cm) 2=Berdiri 1=YA 2=Tidak 1=YA 1=YA Buku KIA
2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
21 Kg. Dalam 02 01 01.09.2018 10 75 1 1 1 1 1
22 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 11 83 1 1 1 1 1
23 Kg. Dalam 02 01 01.09.2018 12 90 1 1 1 1 1
24 Kg. Dalam 01 02 01.09.2018 15 98 1 1 1 1 1
25 Kg. Dalam 02 01 01.09.2018 16 104 1 2 1 1 1
26 Kg. Dalam 02 01 01.09.2018 15 99 1 2 1 1 1
27 Kg. Dalam 02 03 01.09.2018 6 64 1 1 1 1 1
28 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 9 70 1 1 1 1 1
29 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 13 90 1 1 1 1 1
30 Kg. Dalam 02 03 01.09.2018 11 83 1 2 1 1 1
31 Kg. Dalam 02 02 01.09.2018 13 93 1 1 1 1 1
32 Kg. Dalam 02 01 01.09.2018 13 94 1 1 1 1 1
33 Kg. Dalam 02 02 01.09.2018 11 82 1 2 1 1 1
34 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 13 90 1 1 1 1 1
35 Kg. Dalam 01 01 01.09.2018 11 83 1 2 1 1 1
36 Kg. Dalam 02 01 01.09.2018 15 101 1 1 1 1 1
37 Kg. Dalam 06 03 01.09.2018 14 89 1 1 1 1 1