HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

Fecha: ___________________ Hora: _____________

IDENTIFICACIÓN
Nombre: _________________________________________ F. Nacimiento__________________

Edad: ____________ Sexo: ________________________ Origen: _____________ Procedencia: ___________

Residencia: __________________________ Escolaridad: _______________ Religión: ____________________

Raza: ________________________ Seguridad social: _________________

Informante: ________________________________ Relación paciente ______ Calidad de la información: _________

MOTIVO DE CONSULTA: “_______________________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente (Lactante, preescolar, escolar) de ____ años que inicio Enfermedad actual hace ______________ con
________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
esto se acompañó de __________________________________________________________________________
________________________________________________desde _________ días antes del ingreso.
Descripción detallada de cada síntoma
Aparición:
Localización:
Irradiación:
Característica:
Intensidad:
Asociados:

ANTECEDENTES PERSONALES
 Perinatales:
Nombre de la Madre:_________________________________________ Edad al Iniciar el Embarazo _______ Años
Nombre del Padre: __________________________________________ Edad del Padre __________ Años
Embarazo programado SI / NO Control prenatal: SI / NO Cuantos _______ desde que mes los inicio ____________
No. Ecografías: ___________ Hallazgos de ecografías: _________________________________________________
Enfermedades Durante la Gestación ________________________________________________________________
Tratamientos recibidos: __________________________________________________________________________
Complicaciones del embarazo: SI / NO ______________________________________________________________
Consumo de Medicamentos o Tóxicos Durante el Embarazo SI /NO Cuales: ______________________________
Abortos previos: SI / NO _____________ Hemoclasificación Madre ________ Padre _________ RN _____________
Semanas de Gestación al Momento del Nacimiento _______________ Características del Parto: Vaginal _________
Espontáneo __________ Inducido __________ Instrumentado ________ Por Cesárea ________ Razón __________
Donde Fue Atendido ___________________________ ______ Parto Institucional SI _______ NO __________
Embarazo Único ________ Gemelar _________ Complicaciones del parto: _________________________________
Peso: ___________GRS Talla:____________ cms PC:_____________cms APGAR_ 1 ‘______5’_______
TSH ___________ VDRL No Reactivo ______ Reactivo _______Diluciones _________ Toxo __________________
Ictericia: SI / NO Cianosis: SI / NO Hipoxia pn: SI / NO
Otras complicaciones neonatales:
______________________________________________________________________________________
 Nutrición:
o Lactancia materna exclusiva: SI ____ HASTA QUE EDAD_____ NO _____COMPLEMENTADA CON
SUSCEDÁNEO DE LA LM _________ DESDE __________ PREPARACION ADECUADA SI_______
NO ____________ POR QUE? __________________________________________________________
o USO DE INFUSIONES _________________________________________________________________
o Alimentación Complementaria desde __________________meses Tipos de alimentos ________________
______________________________________________________________________________________
o Dieta actual , recordatorio de 24 horas:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 Crecimiento y desarrollo (solo se registra a qué edad logró realizarlo)
Sostuvo la cabeza ______ Sonrió _______ Balbuceó _________ se sentó ____________ Gateo __________
Caminó con ayuda ________ Caminó solo (a) ____________
Motricidad gruesa ______________________________ Motricidad fina adaptativa __________________________
Audición/ Lenguaje: _____________________________ Personal / Adaptación social: ________________________
Actividad Recreativa____________________________ Frecuencia /semana_______________ Deporte __________
 Vacunación:
(Interrogar / Revisar carné de vacunación PAI )
Completa ____________ Incompleta _________________ Ninguna _____________________________________
 Patológicos → Enfermedad, hace cuanto, como lo diagnosticaron, tratamientos recibidos y respuesta
 � Edad del padecimiento
 � Tipo de padecimiento
 � Evolución
 � Complicaciones
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
 Quirúrgicos: tipo de cirugía, cuando, donde, indicación o diagnóstico previo.
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
 Traumáticos: tipo de trauma, fecha, consecuencia y manejo
o _______________________________________________________________________________________
 Hospitalizaciones anteriores: diagnóstico, donde, cuantos días, manejo.
o _______________________________________________________________________________________
 Farmacológicos: nombre droga, dosis, vía de administración, hace cuanto, efectos adversos y respuesta
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
 Alérgicos a medicamentos o alimentos: a que (alérgeno), tipo de reacción.
o _______________________________________________________________________________________
 Gineco-obstétricos:
 o Menárca: ______________Pubarca:_____________Telarca_______________Adrenarca_______________
o Ciclos d x d x ppd: _____________________ FUM_____________________________________________
Transfusiones: ________________________________________________________________________________

Psicosocial:
Vivienda Propia SI NO Servicio de Acueducto SI NO
Servicio de Energía SI NO Servicio de Alcantarillado SI NO
Fumadores en la Casa SI NO Presencia de Animales SI NO
Adecuada Ventilación SI NO Número de Personas que Conviven
Otros Aspectos de la Historia Social
Ocupación de la Madre Relaciones sociales
Ocupación del padre Violencia intrafamiliar
El niño duerme solo? Maltrato infantil:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensión SI NO Quien
Asma SI NO Quien
Diabetes Mellitus SI NO Quien
Epilepsia SI NO Quien
Enfermedades Mentales SI NO Quien
Hermanos Muertos antes de SI NO Hermanos Desnutridos SI NO
los 5 años
Numero de Hermanos Observaciones
Otras Enfermedades

REVISIÓN POR SISTEMAS

 General (Revisar Curva de Crecimiento)
Fiebre _____ o Astenia _____ o Pérdida de peso _____
Escalofrío _____ o Adinamia _____ o Aumento de peso _____
Malestar general _______ o Anorexia _____ o Diaforesis _____
______________________________________________________________________________________________
Piel y faneras
o Prurito _____ o Pústula _____ o Atrofia _____
o Mácula _____ o Costra _____ o Petequias _____
o Pápula _____ o Cicatriz _____ o Púrpura _____
o Nódulo _____ o Habón _____ o Equimosis _____
o Tumor _____ o Escoriación _____ o Hematoma _____
o Placa _____ o Liquenificación _____ o Absceso _____
o Vesícula _____ o Escamas _____ o Celulitis _____
o Ampolla _____ o Ulcera _____ o Alopecia _____
o Quiste _____ o Fisura _____

 Cabeza
(Cefalea: Localización: Parietal, temporal, frontal, occipital, hemicráneo Caracterización: Pulsátil, opresiva), Continuar
anamnesis según ALICIA)
o Cefalea ______ o Trauma ______ Tumoraciones_______
 Ojos
o Dolor ocular _____ o Ambliopía ______ o Visión borrosa _____
o Ojo rojo ______ o Epífora ______ o Fosfenos _____
o Miopía ______ o Fotofobia _____ o Escotomas _____
o Hipermetropía _____ o Xeroftalmia _____ o Prurito ocular _____
o Astigmatismo ______ o Diplopía _____ o Secreciones oculares _____
______________________________________________________________________________________________
Oídos
o Otalgia _____ o Otorrea ______ -Signos inflamatorios del pabellón
o Hipoacusia _____ o Otorragia _____ auricular: _______
o Tinitus _____ o Otorraquia _____
o Hiperacusia _____ o Vértigo _____
______________________________________________________________________________________________
Nariz
o Obstrucción _____ o Epistaxis _____ o Hiposmia ______
o Rinorrea _____ o Estornudos _____ o Hiperosmia _____
o Rinitis _____ o Goteo post-nasal _____
o Prurito_____ o Anosmia _____
______________________________________________________________________________________________
Orofaringe
o Dolor dentario _____ o Disfagia. Líquidos y/o o Hipoageusia _____
o Caries _____ sólidos _____ o Ulcera _____
o Aftas _____ o Carraspeo _____ o Trismus _____
o Glositis _____ o Disfonía _____ o Pica_____
o Xerostomía _____ o Afonía______ o Dolor de garganta______
o Halitosis _____ o Sialorrea _____
o Gingivorragia _____ Ageusia _____
o Odinofagia _____ o Hiperageusia _____
______________________________________________________________________________________________
 Cuello
o Tortícolis _____ o Adenopatías ______ Defectos congénitos ________
o Masa _____
______________________________________________________________________________________________
Respiratorio
o Tos ____ relacionada con ___ o Sibilancias ______ o Cansancio_______
o Expectoración _____ o Ronquido _____ o Apneas ________
o Dolor torácico _____ o Hemoptisis _____
o Disnea _____
______________________________________________________________________________________________
Cardiovascular
o Dolor precordial _______ o Palidez ______ o Sincope _____
o Disnea de esfuerzos_____ o Palpitaciones _____ o Cianosis ______
o Ortopnea _______ o Soplo cardiaco _____ o Dificultad Respiratoria
Cansancio al alimentarse _____
 Gastrointestinal
o Hábito intestinal ______
o Diarrea ______
o Estreñimiento ______
o Dolor abdominal ______
o Dispepsia ______
o Rectorragia ______
o Hematoquezia ______
o Enterorragia ______
o Melena ______
o Disfagia ______
o Agrieras ______
______________________________________________________________________________________________
Urológico
o Poliuria _____
o Disuria _____
o Cambios de aspecto de la
orina ______
o Hematuria _____
o Llanto al orinar_______
o Poliaquiuria_______
______________________________________________________________________________________________
 Ginecológico
o Amenorrea _____
o Oligomenorrea _____
o Polimenorrea _____
o Hipermenorrea _____
o Menorragia______
o Menometrorraqia _____
o Metrorragia _____
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
 Osteomuscular
o Artralgia _____
o Artritis _____
o Rigidez articular _____
o Deformidad _____
o Caídas frecuentes _____
o Cojera _____
o Regurgitación ______
o Nauseas ______
o Vomito ______
o Hematemesis ______
o Pirosis ______
o Llenura ______
o Distensión abdominal
______
o Meteorismo ______
o Flatulencias ______
o Singulto ______
o Urgencia urinaria _____
o Edema palpebral_______
o Oliguria _____
o Anuria _____
o Uretrorragia_____
o Tenesmo vesical _____
o Retención urinaria _____
o Hipomenorrea _____
o Dismenorrea ______
o Leucorrea ______
o Síndrome de tensión
menstrual ___
o Dolor pélvico _____
o
o Chasquido articular _____
o Mialgias _____
o Cervicalgia _____
o Dorsalgia _____
o Dolor nocturno_____
Diurno_______
o Prurito anal ______
o Tenesmo ______
o Pujo ______
o Disentería ______
o Ictericia ______
o Acolia ______
o Anorexia ______
o Hiporexia ______
-Expulsión de parásitos___
o Enuresis _____
o Priapismo _____
o Cálculos _____
o Coluria _____
o Pujo al orinar _____
-
o Galactorrea _____
o Prurito vulvar genital _____
o ETS _____
-Mastodinia: ____
-Masa Vaginal: ____
o Lumbalgia ______
o Coxalgia _____
o Calambres _____
Extremidades y vascular-periférico
o Edema ______ o Frialdad _____ o Ulceras ______
o Varices ______ o Calambres _____ Parestesias: _____
 Endocrino
o Poliuria ______ o Galactorrea _____ o Ginecomastia _____
o Polidipsia _____ o Cambios de peso____ o Macroglosia _____
o Polifagia _____ o Enanismo _____ o Obesidad( centrípeta o
o Bradiquinesia _____ o Gigantismo ______ centrífuga) _____
o Alteraciones menstruales o Acromegalia _____ o Labilidad emocional _____
______ o Exoftalmos _____ o Perdida vello púbico y axilar
o Disfonía _____ o Ansiedad _____ o Hirsutismo _____
o Bradipsiquia _____ o Taquicardia _____ o Criptorquidia _____
o Intolerancia al frío _____ o Logorrea _____ _ Onicorrexis_____
o Intolerancia al calor _____ o Bradilalia _____ _ Hiperpigmentación
o Bocio _____ o Hiperhidrosis ______ mucocutánea____

Hematopoyético - linforeticular:
o Palidez mucocutánea_____ o Equimosis_____
o Pérdida de peso ______ o Hematomas______
o Epistaxis_____ o Dolor restroesternal/oseo ________
o Gingivorragia____ o Sangrado prolongado tras venopunción o
o Petequias_____ Localización ________ heridas______

 Psiquiátrico
o Tristeza _____ o Hipofagia o hiporexia___
o Cambios en el rendimiento escolar_____ o Ideación suicida_____
o Cambio de hábitos ____________ o Ideas delirantes ______
o Abandono de actividades deportivas _______ o Intranquilidad ______
o Aislamiento social ______________ o Disminución concentración ______
o Insomnio ______ o Llanto fácil _______
o Hipersomnia_____ o Vómitos frecuentes _____
o Sentimiento de minusvalía o culpa_____ o Pérdida de peso ________
o Anorexia _____ o Cambios en la presentación Personal y aseo
o Bulimia _____ ______
o Alucinaciones o
o Ansiedad _____
 o Ausencias______
 Neurológico o Amaurosis_____
o Cefalea ______ o Hemianopsia____
o Vértigo______ o Ptosis_____
o Síncope _____ o Alteraciones de la memoria_____
o Lipotimias ______ o Amnesia______
o Cambios mentales _____ o Desorientación______
o Amnesia _____ o Convulsiones _____ Febriles si/no ____
o Alerta___ o Temblor ______
o Somnoliento____ o Alteraciones en el lenguaje _____
o Estupor____ o Vómitos frecuentes _______
o Coma_____ o Marcha Inestable _______
o Mareo _____  Neuromuscular
o Paresia____ o Plejia _____
o Plejia____ o Paresia _____
o Disestesia_____ o Parestesias _____
o Anestesia______ o Afasia _____
o Insomnio_____ o Alteraciones de la marcha
o Hipersomnia_____ o Dificultad para subir escalones______
o Narcolepsia______ o Temblor en movimiento____

EXAMEN FÍSICO

Aspecto General
.Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, estado de hjidratación, expresión
facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de respiración, cooperación, características del
lenguaje, y si el paciente esta acompañado.

Signos vitales:
EXAMEN FÍSICO
FC FR PA Temp Fontanela anterior
Perímetro Cefálico Perímetro Torácico Talla Peso
Perimetro Braquial Talla/edad Peso/edad Peso/Talla
IMC Dx Nutricional

-Piel y anexos:
o Coloración, humedad, sensibilidad
o Temperatura local y generalizada
o Erupciones, descamaciones, ulceraciones
o Cicatrices, edema, nódulos, equimosis
o Hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas
 Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
 Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas.
 Distribución anormal del tejido linfático ( tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la
temperatura local, dolor a la palpación)

 Cabeza: Normocéfalico SI / NO _________ Suturas /cabalgamiento oseo/ Cefalohematomas ____________________

Masas: Ubicación________________________________ tamaño______________ bordes definidos ____adherencia a
planos profundos __________dolor____________ Cabello: (Normoimplantado, calidad, fragil?) ___________________
Dolor a la palpación ósea ____________________________________ Mastoirdes ______________________________

 Ojos:
Cejas: __________ Simetría: ________________ Escleras: ______________________ Conjuntivas: _______________
Secreciones: SI / NO, __________________________________________ Purulenta ____ mucoide ____ serosa _____
Pupilas: Tamaño__________ RFD________ RC_________
Agudeza visual: __________________________ campimetría___________ Reflejo Rojo: ________________________
Fondo de ojo: _____________________________________________________________________________________

 Nariz:
Tabique: (Centrado íntegro) ____________ Fosas nasales permeables (no obstruídas) ___________ Cornetes _______
Aleteo nasal: _______________ Secreciones: ___________________________ uni o bilateral_____________________
Mucosa: Normal___ pálida ___ hiperémica ___ Epistaxis __________________________

 Oídos:
Pabellón auricular (implantación, deformidades, otros) _____________________________________________________
Conducto auditivo externo permeable ó con secreciones____________________________________________________
Membrana timpánica: _______________________________________________________________________________

 Boca:
Labios (simetría, color, hidratación, lesiones):____________________________________________________________
Encías (palidez, hiperemia, lesiones):___________________________________________________________________
Cavidad oral, mucosa (hidratación, color, lesiones, enantemas otros):_________________________________________
Aftas___________________ Gingivitis________________ Dientes aparición según Edad _________________________
Caries________________ Calidad piezas dentales_______________________________________________________
Lengua (centrada o desviada, macroglosia, hidratación, color, lesiones): _______________________________________
Paladar (color, forma, hendiduras):_____________________________________________________________________

 Faringe:
Eritematosa ____Congestiva ____ Amígdalas: Tamaño _______ Simetria __________Superficie ________Color _____
Aspecto __________ Exudado ____________________________ Drenaje retronasal o retrofaríngeo: ______________

 Cuello:
Forma y simetría:
Móvil o limitado para la flexión: SI / NO, Anterior ____ posterior ____ lateral ____
Masas: SI / NO ____________________________________________________________________________________
Tráquea centrada: SI / NO ___________________________________________________________________________
Tiroides: _________________________________________________________________________________________
Adenopatías: _____________________________________________________________________________________
Pulsos y soplos: ___________________________________________________________________________________

 Tórax
Describir Tamaño, forma, simetría, movimientos, tipo de respiración, FR, percusión y VV)
- Axilas :

- Pulmones:
Inspección: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Palpación: ______________________________________________________________________________________

Percusión: ______________________________________________________________________________________

Auscultación: ____________________________________________________________________________________

- Mamas:
-Corazón: (Inspección, palpación, Auscultación)
FC y Pulso periférico con sus características )
Localización de latido
Ruidos cardiacos
Soplos cardiomegalia arritmia etc
Parálisis del diafragma

 Abdomen
Inspección: Forma ________ Plano __________ Globoso ____________ Excavado _____________
Estrías ___ Cicatrices: transversal, mediana u oblicua; infra o supraumbilical ó subcostal_________________________
Coloración del abdomen: _____________________________ Cicatriz Umbilical _______________________________:
Circulación colateral _________________________________ Gastrostomia ___________________________________
Exploración invirtiendo el orden)
Auscultación: Peristalsis
Percusión:
Palpación:
Masas: Móvil o no móvil, dolorosa o no dolorosa, localización______________, tamaño_________, bordes definidos o
adherida a planos profundos
Hernias:
Hígado palpable: Forma y tamaño _____________________________________ Superficie: ______________________

Consistencia: ____________________________, Dolor______________________________________

 Ascitis:
Onda ascítica: Matidez cambiante:
 Irritación peritoneal (apendicitis):
Signo de blumberg: Signo de Courvoisier – Terrier:
 Colecistitis:
Signo de Murphy: Signo de Rousing:

 Genitales

 Deformidades, Malformaciones congénitas

 Hernias
 Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).
 Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquidia, transiluminación , tumores, cordón espermático, varicocele.
 Vulva: himen, adherencias, secreción, clítoris, integridad.
 Evaluar Tanner

Región ano-rectal e inguino crural

 Atresia
 Fisuras
 Condilomas
Prolapso rectal
 Eritema perianal
 Absceso perianal
 Aspecto

 Extremidades
Inspección:
Piel:
Longitud y simetría:
Deformidades:
Atrofia:
Movimientos articulares:
Palpación:
Edemas:

Vascular periférico
  Características del pulso
 Variación de una extremidad a otra
 Cambios de coloración de la piel
 Pulso
 Tensión arterial (brazalete apropiado
 Llenado capilar

 NEUROLÓGICO
 Estado mental  Grito cefálico
 Nivel de conciencia  Lenguaje
 cooperación  Perímetro cefálico
 orientación (tiempo, lugar y persona)  Memoria
Actitudes o movimientos anormales  Reflejos Propios del RN (búsqueda, pren-
 Memoria sión , succión y deglución )
 Irritabilidad
Pares craneales
 I Olfatorio: se explora en casos especiales
 II Optico: campos visuales, fondo de ojo.
 III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual. Movimientos ocu-
lares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis
 VI Motor, estrabismo convergente
 VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua
 VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia
 IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.
 XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio
 XII Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación.

Reflejos
Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano. Superficiales: ab-
dominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.

Coordinación
 Prueba dedo nariz
 Movimientos alternos rápidos
 Prueba talón rodilla tibia
 Pie del paciente a índice del examinador
 temblores y disimetría

Fenómenos autonómicos
 Áreas de resequedad
 Hipersudoración
 Uniformidad de temperatura
 Reflejo cilioespinal

Sistema motor sensorial

 Movimientos voluntarios
 Debilidad
 Rigidez
 Tono muscular
 Fuerza muscular
 Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.

Muscular
 Espasticidad
 Movimientos involuntarios
 Mioclonias,
 Movimientos atetósicos
 Fasciculaciones
  coreicos
Tiics, convulsiones
 Dolor , temperatura y tacto

Columna vertebral
 Signos meníngeos  opistótonos
 Rigidéz de nuca  Mielomeningocele
 Kernig  Escoliosis
 Brudzinski cefálico y contralateral  Xifosis
 curvas normales  Quiste pilonidal
 Espasmos musculares
 Flexiones

Aspecto General
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Piel y faneras:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Boca y faringe:
Cuello:
Tórax:
a) Ap. Resp.:
b) Ap. Card.:
Tanner mamario:
Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Tanner genital:
Ano y recto:
Tanner púbico:
Vas. Periférico:
Neurológico:
Col. Vertebral:

FECHA PROBLEMAS OBJETIVOS ACTIVIDADES

IDENTIFICADOS
ANÁLISIS Y PLAN DEL CASO

PLANTEAR HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

FECHA HIPÓTESIS ESTUDIOS INTERCONSULTAS

DIAGNÓSTICA COMPLEMENTARIOS

Estudiante: ______________________________________________ Firma: ________________________________

Correo: __________________________________________________ Telf: ___________________________________

ANEXOS