a GIN FE seen. S— CENTRO UNIVERSITARIO Gufa de valoracién segtin patrones funcionales de salud para la usueria obstétrica / embarazo Datos biogréficos e institucionales: Fecha Fecha de ingreso Nombre 7 Edad Estado civil Escolaridad Ocupacién Religion Domicilio Teléfono Numero de afiliacién Servicio Cama Ingreso econémico familiar mensual Motivo de la visita o principal problema Diagnéstico médico Tratamiento médico actual Antecedentes: Enfermedades anteriores ————--__— Historia familiar de enfermedad Enfermedades en anteriores embarazos Historia de la enfermedad actual | Patrén percepcién / mantenimiento de la salud Servicios con los que cuenta la casa — habitacién especificar: Caracteristicas higiénicas de la vivienda, especificar Habitos higiénicos que practica la usuaria en el hoger, especificar:Q Proceso enfermero Contacto con enfermeros infectocontagiosos (_) en caso afirmativo, especificar: Contacto con animales domésticos (_} en caso afirmativo, especificar zcuales? Existencia de hacinamiento en el hogar (—) Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral{_—_) en caso afirmativo, especificar gcudles? Exisiencia de alteraciones fisicas 0 mentales en la usuaria que puedan desencadenar un aceidente () en caso afirmativo, especificar zoudles? Percepcién de la usuaria sobre su estado de salud actual, especificar: Interés por el cuidado de la salud ( | ) es caso negative especificar por qué? Asistencia a control prenatal (__) en caso negativo, especificar gpor qué? ___ en Caso afirmativo, especificar ~con quién acude? Y :numero de visitas? Tratamiento médico en el hogar, especificar ,cudl? Seguimiento del tratamiento médieo (_) en caso negativo, especiticar gpor qué? Existencia de automedicacién (__} en caso alirmaiivo, especificar zcudl? Realizacion de cuidados para conservar y recuperar la salud (__) en caso negativo, especi- ficar gpor qué? - Vigilancia de la actividad fetal (__) en caso negativo, especificar zpor qué? Preparacién para la laotancia (__) en caso negative, especificar ypor qué? Existencia de algiin tipo de alergia (__) en caso afirmativo, especificar gcudles y a qué? Existencia de toxicomanias (__) en caso afirmativo, especificar goudles? y gcantidad?Bertha Alicia Rodrigues Sancher I Patrén nutricional / metabélico. Estado fisico actual Peso anterior al embarazo Peso actual _ Talla _ Ganancia pondoral Glucemia Temperatura corporal — ~ Altura Uterina _— Caracteristicas de: -Piel___ - - Cabello — ~Ufias —— - Mucosa oral - - Enefas ~ ~Lengua — - Labios — - Faringe -Dentadura—— - —— Presencia de: ~ Anorexia — ~- Nausea, co ~ Vomitos cy especiticar Pirosis a -Polifagia — -Polidipsia — + Regurgitaciones — -Edema Co especiticar - Crecimiento ganglionar co especificar + Intusiones = especiticar - Drenajes co especificar - Otros a especiticar Resultados de estidios de laboratorio y gabinete (registrar fecha). Alimentacién acostumbrada en el hogar, especificar: Ingesta habitual de liquids, especificar cantidad: Comidas realizadas en el hogar durante ol dia, espesificar. Existencia de intolerancia alimentaria [__) en caso alirmativo especificar: Seguimiento del régimen dietético en el hogar (_) en caso nagalivo, especificar 2 por qué ?. Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo especificar ycuales? ‘Soguimiento dei régimen dietético durante la hospitalizacion ( ) en caso negative, espetificar por qué? Ingesta de Iquides en 24 horas durante la hospitalizacién, especificar Presencia de calostio (_) en caso alirmativo, especilicar ,caracleristicas?