PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No 1
Pare – Kediri (64213)

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERBEKALAN FARMASI TAK BERTUAN

Pada hari ini

Tanggal :
Ruangan :
Telah dilakukan serah terima perbekalan farmasi yang tak bertuan di ruangan yang
diserahterimakan)
No Nama perbekalan farmasi Jumlah ED
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Tanda tangan Tanda Tangan
Yang menerima Yang menyerahkan

(_______________________) (______________________)