Jakarta, 10 Juni 2019 Kepada Yth RS Medika BSD Iin, Letnan Soetopo Kav Kom III No 7 BSD ‘Tangerang 15330 ‘Tip : 021 - 5372296 Up: Bagian Rekam Medis / dr Adi Ayu Mada Prahara,SpPD Hal : Permohonan Informasi Medis Dengan Hormat, Dengan ini kami mohon bantuan Dokter sehubungan dengan Klaim / Permohonan Pembayaran Manfaat Asuransi atas nama Nasabah kami: Nama AGUNG PRASETYA, DR Jenis Kelamin —: Laki-Laki Tanggal Lahir —: 16/06/1971 Alamat PAMULANG PERMAT II BLOK F 30 NO 25 RT 008/015 PAMULANG No.Rm/ No.Reg_ : 0053709 Nasabah kami tersebut pernah berobat di RS Medika BSD beberapa waktu yang lalu. Mohon dapat ‘melengkapi beberapa pertanyaan yang kami ajukan (terlampir). Informasi Medis tersebut akan kami pergunakan untuk menyelesaikan proses Klaim / Permohonan Pembayaran Manfaat atas nama Nasabah tersebut dan kami perlakukan sebagai rahasia medi. ‘Untuk memudahkan administrasi, bersama ini kami lampirkan juga Surat Persetujuan Pemberian Data Medis dari pasien, Bila ada informasi yang kurang jelas, silakan menghubungi kami di 021-299S8888 (Ext: 25168) HP : 0816998575 UP: Agus Salim, Mohon bantuan dari dokter, jika surat keterangan tambahan ini sudah selesai diisi, agar dapat dikirimkan Kembali kepada kami melalui Fax di No. 021-29958018 atau Melalui Email ke alamat ahmad salim@prudential.co.id Atas bantuan dan perhatian dari Dokter, kami mengucapkan banyak terima kasih. Hormat kami, Suyadi Wahsi Senior Manager Note: Mohon jika surat sudah selesai diisi, dapat di fax ke, 021-29958018 Up. A.Agus SalimKETERANGAN TAMBAHAN Nama AGUNG PRASETYA, DR Jenis Kelamin — : Laki-Laki Tanggal Lahir — : 16/06/1971 Alamat PAMULANG PERMA! II BLOK F 30 NO 25 RT 008/015 PAMULANG: No.Rmv No.Reg : 0053709 Sejak kapan OS tersebut Pertama Kali menjadi pasien di RS Medika BSD ? Sejak : J J. (tgvbInthn). Mohon Jelaskan Anamnesa dan Diagnosis yang ditegakkan pada tanggal tersebut di atas? Anamnesa (dirasakan sejak kapan): Diagnosa (Pada Saat Itu) Therapy (Pada Saat Itu) Pemeriksaan Yang Dilakukan2. Sejak kapan OS tersebut Pertama Kali Berkonsultasi/Perawatan dengan dr Adi Ayu Mada Prahara, SpPD? SefAK Feces (tgUbinvthn), Mohon Jelaskan Anamnesa dan Diagnosis yang ditegakkan pada tanggal tersebut di atas? Anamnesa (dirasakan sejak kapan): . Diagnosa (Pada Saat Itu) Therapy (Pada Saat itu) Pemeriksaan Yang Dilakukan