PANCREATITA

CRONICA
 PANCREATITE CRONICE

Definitie
- BOALA INFLAMATORIE
persistenta, progresiva
- ALTERARARI STRUCTURALE
ireversbile
- DETERIORARE FUNCTIONALA
(secretia exocrina si endocrina)
- MALABSORBTIE
Sucul pancreatic
- 1500 - 2000 ml/zi
- ph > 8, alcalin isoosmotic
- bicarbonat:120-300mmol/l

Reglare neuro humorala

Stimulare: - aciditatea gastrica (ph4,5)
secretina (cel duoden,jejun)

- secretia de apa si electroliti

( Na, Cl, Bicarbonat de Na - neutralizeaza HCl,
- mediu pentru actiunea enzimelor pancreatice)

- saruri biliare
 Reglare neuro humorala
- acizi grasi
- colecistokinina
- aminoacizi ( duoden, jejun)
(triptofan, etc)

- secretia de enzime pancreatice

- gastrina
( stomac)
- sist parasimpatic
(vag) VIP agonist al secretinei
Inhibat : - somatostatin, glucagon
Enzime pancreatice

- amilolitice – amilaza pancretica

- amidon di si ologzaharide

- proteolitice
- tripsina, chemotripsina, carboxipeptidaze,
elastaze

activitate antiproteoitica
- enzime antiproteolitice pancretice
- alfa1, alfa2 globuluine serice
Enzime pancreatice

- lipolitice

- lipaza, fosfolipaza, colesterol esteraza

- sarurile biliare ( inhiba lipaza; colipza

protejeaza lipaza de la inhibitie
activeaza fosfolipaza,
colesterolesteraza
 PANCREATITE CRONICE

Prevalenta

- 3,5 - 4 la 100 000

- 0,4 - 5% morfopatologic

- accesibilitaste diagnostica clinica

si imagistica redusa
Etiologie
- alcoolism cronic – 60%
- fibroza chistica – copii
- cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
(CFTR) gene (25% din pancretaitele cronice)
- frecvent necunoscuta (30%) – mutatii
CFTR, tripsinogenul cationic

- boli de tract biliar - litiaza

- alte obstructii ductale: stenoza Oddi,

ligaturi, tumori
- infectii – oreion, parotidita epidemica,
mycoplasme, virusuri hepatitice, ascarizi
Etiologie
- hipertrigliceridemie
- hemocromatoza
- ereditara –autosomal dominanta
penetratie incompleta – mutatie inhibitorul
Kazal tip 1 (inhib enzimei proteolitice) (10%)

- PC nutritionala – tropicala ( malnutritia,

radacina cassava)

- hiperparatiroidism - hipercalcemie

- >1/2 pancreatite cronice idiopatice

Etiologie

- medicamente – azatioprina,
6mrcaptopurina, furosemid, tiazidice diuretice,
IEC, nitrofurantoin, eritromicina, AINS

- traumatisme, chirurgie abdomen

- pancreatita autoimuna
- S Sogren, ciroza biliara primitiva
- 1% primara IgG crescut
Macrospie – pancreatita cronica
Macrospie – pancreatita cronica
Acoolism cronic
- 50g/zi “social acceptabil” poate asocia pancreatita
- 10% din consumatorii de alcool

- pancreatita ducturilor mici

- precipitarea proteica intraductala

- alterarea de alcool a unui inhibitor proteic al
formarii calculi – litostatina - glicoproteina

- efect toxic direct

- la concentratii mari de alcool - metabolizare in

pancreas prin inducerea citocromului P- 4502E1-
stress oxidativ intrapancreatic
- polimorfism genetic in enzimele de oxidare a
alcoolului
Manifestari clinice :
- intermitente, permanente
- durere epigastru - iradiere in bara
declansata de alimente grase si alcool,
intensa, persistenta, profunda, necalmata de
alcaline
- scaune anormale -
voluminoase, pastoase
pierdere 90%
functie exocrina
- pierdere in greutate
- sindrom de malabsorbtie
- obiectiv
discrepanta cu severitatea durerii
- durere epigastru -

- hipersecretie – crestera presiunii

ductele pancreatice

- inflamatie perineurala, fibroza

substanta P, neurotransmitatori

- raspunde adesea numai la

pancreatectomie
- malabsorbtia -

- deficit de lipaza – primul deficit

- steatoree

- def vit K, D - rare

- deficit de vit B12 – proteine leaga B12

Date clinice

1. EPISOADE ACUTE RECIDIVANTE

2. DURERE PERMANAENTA,
PERSISTENTA
+
MALABSORBTIE

3. STEATOREE FARA DURERE

DATE PARACLINICE

Examene biologice

Acutizarea pancreatitei – amilazemie >,

amilazurie >
Pancreatita cronica – tripsina serica >
nu este suficient de sensibila

Etiologia pancreatitei cronice

- calcemie
- trigliceride
- teste genetice: tripsinogenul cationic, CFTR
DATE PARACLINICE
1. INSUFICIENTA SECRETORIE EXOCRINA
- proba de digestie
- tripsinogen seric - < , D xiloza
urinara - normala
- teste de stimulare
2. INSUFICIENTA SECRETORIE ENDOCRINA
- hiperglicemie

3. DIAGNOSTIC IMAGISTIC

- ecografie, CT, RMN

- >90% celule exocrine distruse

- Proba de digestie
- fibre musculare netede,
picaturi de grasime - Sudan +

- Steatoree
- grasimi > 7g/zi
- Creatoree
- azot fecal >2,5g/zi
Teste directe evaluarea secretiei
exocrine
- 60% celule exocrine distruse

- Test secretina 1ng/kg

- volum secretor > 2ml /kg /ora

- bicarbonat de Na > 80 mmol/ora

- Test pancreozimina
- enzime: amilaza, lipaza, tripsina
Teste indirecte - test NBTAB
(bentiromida)
chemotripsina

(N-benzoil L-tyrozil - acid para aminobenzoic)

N-benzoil L-tyrozil Acid para amino benzoic

Excretie urinara APAB

- Examen imagistic

1. Ecografie abdominala

- sensibilitate 70%, specificitate 90%

- pancreas marit, sau atrofic

- pancreas neomogen, calcificari

- dilatatii ductale
- pseudochiste
- Examen imagistic

1. Ultrasonografia endoscopica,
aspiratia suc pancreatic, biopsia
- necesita gastroenterolog specializat

- mare sensibilitate diagnstica

- dilatatii ductale, stricturi,

hiperecogenitatea peretilor ductali
Rx abdominala pe gol - calcificari
pancreatice
Pseudochist pancreatic
Calcul în duct pancreatic
- Examen imagistic

- CT
- sensibilitate 90%
- f sensibil: chiste, litiaza ductala

- RMN
- sensibilitate egala cu CT

- CPR (colangio paancreatografia endoscopica retrograda)

- sensibilitate 98%
- f. sensibil: dilatatii, stenoze ductale
Colangipancreatografia retrograda
CT pancreas
Malabsorbtia
- deficit vit. B12 - anemie macrocitara
- 40% cazuri
- deficienta de decuplare de pe proteina
gastrica factorul R prin defect de
proteaze, apoi vit B12 se leaga de
factorul intrinsec,

- reversibilitate prin enzime pancreatice

- deficit ponderal
- deficit absorbtie grasimi, proteine
- retinopatie
- deficit vit A si Zn
Triada diagnostica – 1/3 pacienti

- durere epigastru

- calcificari pancreatice

- diabet zaharat
Complicatii
- scaderea tolerantei la glucoza

- compresia de coledoc
- prin pancreatita cronica cefalica
- icter
- tromboza vena splenica
- chist erodat in duoden HDS

- 4% asociere cancer pancreas

Etape diagnostic
- Et 1
- Radiografie, Eco
- Et 2
- test bentiromida – excretie urinara PABA
- tripsinogen
- lipide, azot in scaun
- test terapeutic – enzime pancreatice
- Et 3
- CT, CP,RMN, test secretina, biopsie
pancreatica dirijata
Prognostic
- supravietuirea 70% la 10 ani, 45% la 20
ani
- Compliatii:
- pseudochist (10%) – infectie,
penetratia vaselor, peritoneului,
compresie de coledoc (icter)
- icter – “pancreatita cr cefalica”
- malabsorbtie
- diabet zaharat
Tratament
- Obiective:

- reducerea episoadelor de acutizare

- tratamentul malabsorbtiei

- inlaturarea durerii
Tratament
- etiologic
- fara alcool,
- tratamentul anoaliilor biliare
- dietetic
- fara : alcool, trigliceride, ac grasi cu lant
lung
- cu : ac grasi TG cu lant mediu / nu
necesita lipaza pentru digestie
- fara condimente, cafea putina

STOP FUMAT - fumatul este factor

independent de evolutie a pancreatitei cronice
Tratament

- Restaurarea digestiei si absorbtiei

- trigliceride cu lant mediu

- substitutie enzime pancreatice
- trienzime : “ enteric coated”
enterosolubile - nutrizim

•efecte secundare: feed back negativ

pentru secretia pancreatica
•stricturi colonice
Tratamentul

- acutizarii pancreatitei
- dieta

- somatostatin

- antiacide : blocanti pompa protoni

- antiinflamatorii nesteroidiene

- antibiotice
Tratamentul
- durerii
-- antagonistii
enzimereceptorilor
pancreatice
“non
CCK
enteric coated” 4- 8 tb/zi
- antagonistii receptorilor CCK
- sfincteroplastie
- stent - stenoze ductale –
mortalitate 36% prin pancreatita
acuta
- alcoolizarea gg celiac
- splanhnicectomie
Tratamentul endoscopic

- stricturi - se dilata

- pseudochiste - drenaj

- litiaza ductala - extractie calculi

Tratamentul chirurgical

- drenajul ductal cu tub in Y (Roux) la cei

cu dilatatie de canal panceratic

- rezectie pancreas cefalic

(pancreatoduodenectomie, operatia
Wipple), deces operator 10%, reducerea
durerii 70%
 CANCER PANCREATIC
Prevalenta
- intre primele 5 cauze de
mortalitate prin cancer
- mai frecvent : - barbati
- negrii
- fumatori
- consum cafea ?

- pancreatita cronica?
Cancerul pancretic

- 90% adenoame ductale

- 10% tumori ale insulelor endocrine

- localizare

- 70% cap pancreas

- 20% corp pancreas
- 10% coada pancreas
Manifestari clinice

-1. Cancer cap pancreas

- icter mecanic
- insidios,
- fara durere la debut
- evolutie progresiva

- durerea abdominala
- hipocondrul drept
- semn “Courvoisier”

- pierderea in greutate
Manifestari clinice

-1. Cancer corp pancreas

- durere abdominala
- “ bara”
- intensitate moderata la debut
- evolutie progresiva

- scadere ponderala

- flebite - profunde membre inf

migratorii
Manifestari clinice

-1. Cancer coada pancreas

- durere abdominala
- hipocondrul stang

- scadere ponderala

- tulburari psihice
Diagnostic paraclinic
-1. IMAGISTIC
- Ecografie abdominala
- imagini nodulare, tumorale
- compresie duct pancretic,
cu dilatatii distale
- CT, RMN
- mai sensibile decat ECO

- Colangiopancreatografia
endoscopica retrograda
- CT nediagnostic
Diagnostic paraclinic
- Colangiopancreatografia
endoscopica retrograda
- indicatie: CT nediagnostic
- informatie: stenoza ductala,
dilatatie prestenotica

- Angiografie selectiva,
supraselectiva
- indicatie: CT nediagnostic,
cancerul de corp si coada
Diagnostic paraclinic

-2. Markeri tumorali

- CEA, CA 19 - 9

- indicati: suspiciune clinica si

imagistica

3 - Biopsia dirijata CT

- CT nediagnostic
Tratament

-1. Chirurgical curativ

- pancreatectomie distala,
duodenopancreatectomie

- 10% pacienti - (evaluati angiografic)

fara metastaze, fara invazie de vase

- mortalitate operatorie : 15%

- supravietuire la 5 ani : 10%

Tratament

-2. Paleativ

- stent duct pancreatic

- chimioterapie, radioterapie -
ineficienta
GASTRINOM

-1. Sindrom Zollinger Ellison

- 70% diaree, steatoree
- 30% diaree

- ulcer : - recurent, refractar,

duoden- jejun,
fara istorie familiala
- hipercalcemie
- litiaza urinara
- 1/4 MEN1 - hiperparatiroidie
GASTRINOM

-1. Sindrom Zollinger Ellison

- 80% cap pancreas

- 10- 15% celule G din duoden,

intestin distal, stomac, splina

- 1/2 tumori maligne - crestere

metastazelor este mai mare decat a
tumorii primare
INSULINOM

- a 2-a tumora endocrina pancreatica

- mai frecvent la > 70 ani

- hipoglicemie simptomatica :
transpitratii, aritmii
tulburari psihice, confuzie, coma

- pierdere in greutate
INSULINOM

- 10% tumora maligna

- diagnostic:
- hiperinsulinemie
cu lipsa supresiei cu hiperglicemie

- CT la tumora > 2 cm

- angiografie selectiva

- tratament:
- agenti hiperglicemianti: OCTREOTID
- doxorubicina
VIPOM ( Sindrom Verner Morrison)

- tumora insulara non

- eliberare VIP
- diaree
- hipo K - emie hiperglicemie
- insuficienta renala

- hiper Ca , hipo fosfatemie - MEN1

- tratament:
- agenti hiperglicemianti: OCTREOTID
- doxorubicina
GLUCAGONOM
- tumora unica, frecvent maligna
- hiperglicemie
- hipocolesterolemie
- hipoaminoacidemie
- diagnostic
- glucagonemie > 1000ng/ml,
insuficient supresata de hiperglicemie
- CT, RMN

- tratament
- doxorubicina
SOMATOSTATINOM
- Somatostatin
- stimuleaza secretia de insulina
secretia de glucagon
secretia exocrina
kinetica
- Somatostatinom
- diabet +/- hipoglicemie
- steatoree

- cholelitiaza