No. RM: Nama: Tol lahir Tanggal i ‘ALASAN MASUK RIWAYAT KESEHATAN OiTidak pernah opname C1 Pernah Opname dengan sakit: Di RS: OPemah Operasi OTidak Pasca Operasi Hari Ke ‘Obat yang di bawa RIWAYAT ALERGI OTidak Dada, sebutkan ‘ASESMEN NYERI kor: ONumerik wong Beker : OFlace me : Faktor yang memperburuk rasa nyeri plesza Ooelap Ocerakan OC Berbaring Lainnya... : Rasa nyeri seperti Qoitusuk Cdipukul C)Berdenyut O ditikam = Kram Ooitark Obibakar Otejam OO Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lainC] Tidak Ol Ya ‘Tingkat keparahan nyeri O Tidak nyeri CI Ringan Ossedang O Berat Nyeri berlangsung OTerus menerus OHitang timbul tama_O<30mnt_O)>3omnt SKRINING GIZI 1.Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakanitidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? UTidak Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) Ya, ada penurunan BB sebanyak : O1-5kg W6=10kg Teme EO elt Re SE U> tekg Tidak tahu berapa kg penurunannya 2. Apakah asupan makan pasien berkurang Karena penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima makanan? "ASESMEN RISIKO JATUH Ya_| Tidak] C1Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun) ‘KOR kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang ojo : | (sempoyongan / limbung)? ORisiko Tinggi :2 12 ORisiko Rendah : < 12 9. Apakah pasien memegang pinggiran Kursi atau meja o atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk? Hasil : LJ Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b) ORisiko rendah (ditemukan a atau b) isi tinggi (ditemukan a dan b) REKAM MEDIS