V.2019.

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FORMATO DE IDENTIFICACIÓN Y CONOCIMIENTO DE PROVEEDOR DE RECURSOS
FECHA DE SOLICITUD_______________

El presente documento se elaboró de conformidad con lo establecido a la disposición 4° de las disposiciones de carácter general a que se
refieren los artículos 115 de la Ley de Instituciones de Crédito, en relación con el 87-D de la Ley General de Organizaciones y Actividades
Auxiliares de Crédito y 95 Bis, de este último ordenamiento, aplicables a las Sociedades Financieras de Objeto Múltiple.

1.-Datos Generales del Proveedor de Recursos (Persona Física)

Nombre de la Sociedad o Persona Física de la que es Proveedor de Recurso:

Nombre(s) Completos: Apellido Paterno: Apellido Materno:

Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:

(DD/MM/AA)

Profesión/ Actividad:

Teléfono: Correo Electrónico (en su caso):

Genero No. Serie Firma Electrónica Avanzada Lugar de residencia:

(cuando cuente con ella)
Femenino Masculino

(En caso de residir en el extranjero, pero cuenta con domicilio en territorio nacional, se deberá anotar dicho domicilio):

RFC (con Homoclave): CURP:

Domicilio Particular: Calle, Avenida o Vía, Número Exterior, Número Interior, Colonia o Urbanización, Delegación o Municipio, Ciudad o
Población, Entidad Federativa, Estado o Demarcación Política, Código Postal.

El origen de los recursos, derivan de:

2.- Datos Generales del Proveedor de Recursos (Persona Moral)

Nombre de la Sociedad o Persona Física de la que es Proveedor de Recurso:

Denominación o Razón Social:

Actividad, Giro Mercantil u Objeto Social:

Fecha de Constitución (DD/MM/AAAA) Número de instrumento público

RFC Nacionalidad

Correo Electrónico Teléfono (clave lada): Número de serie de la

FIEL:

1
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Tel. +52(55) 5447 8300
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FECHA DE SOLICITUD_______________

Domicilio Particular: Calle, Avenida o Vía, Número Exterior, Número Interior, Colonia o Urbanización, Delegación o Municipio, Ciudad o
Población, Entidad Federativa, Estado o Demarcación Política, Código Postal.

El origen de los recursos, derivan de:

2.1 Datos del Representante Legal

Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno

Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA) Lugar de nacimiento (Estado y País): Nacionalidad:

Profesión/ Actividad:

Teléfono Correo Electrónico institucional:

Genero No. Serie Firma Electrónica Avanzada Lugar de residencia:

(cuando cuente con ella)
Femenino Masculino

RFC (con Homoclave): CURP:

Domicilio Particular: Calle, Avenida o Vía, Número Exterior, Número Interior, Colonia o Urbanización, Delegación o Municipio, Ciudad o
Población, Entidad Federativa, Estado o Demarcación Política, Código Postal.

Documento de identificación Oficial vigente: Autoridad que la emite: Número de Identificación:

3.-DECLARACIONES DEL PROVEEDOR DE RECURSOS

Manifiesto bajo protesta de decir verdad que el origen, manejo o destino de los recursos, NO están relacionados con operaciones que pudieran favorecer,
prestar ayuda, auxilio o cooperación de cualquier especie para la comisión de los delitos previstos en l os Arts. 139 Quáter del Código Penal Federal, o que
pudiesen ubicarse en los supuestos del Art. 400 Bis del mismo ordenamiento legal, respecto de estar vinculadas con el terrorismo o su financiamiento.

_________________________________
FIRMA DEL PROVEEDOR DE RECURSOS
NOMBRE COMPLETO

Declaro bajo protesta de decir verdad, que, para los efectos de la realización de las operaciones, ser el proveedor de los recursos, y que la información y
documentación presentados son verdaderos

_________________________________
FIRMA DEL PROVEEDOR DE RECURSOS
NOMBRE COMPLETO
4.-PERSONAS POLITICAMENTE EXPUESTA

¿Usted o algún familiar suyo de hasta segundo grado de consanguinidad o afinidad( cónyuge, padre, madre, hijos, hermanos, abuelos, tíos, primos,
cuñados, suegros, yernos, etc.) desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional como Jefe
de Estado o de Gobierno, Líder Político, Funcionario Gubernamental, Judicial o Militar de alta jerarquía, Alto Ejecutivo de Empresas Estatales o Funcionario
o Miembro importante de algún Partido Político?
( SI ) ( NO ) En caso afirmativo: Nombre:

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Parentesco: Cargo o Puesto: Dependencia: Periodo: Vigencia:

Mantiene o ha mantenido relación con Personas Morales con las que la Persona Políticamente Expuesta mantenga vínculos patrimoniales?

( NO )(SI ) En caso afirmativo: Nombre:

Parentesco: Cargo o Puesto: Dependencia: Periodo: Vigencia:

5.-LLENADO ÚNICAMENTE POR EL EJECUTIVO.

Motivo de la Entrevista:

Inicio de la Relación Cliente de Alto Riesgo Cliente de Bajo Riesgo Cliente de Medio Riesgo

6.-AVISO DE PRIVACIDAD
En cumplimiento a lo dispuesto por la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares, Proyectos Adamantine, S.A. de C.V. SOFOM
E.R., con domicilio en Av. Insurgentes Sur 1647, Piso 5, Col. San José Insurgentes, C.P. 03900, Ciudad de México, utilizará sus datos personales aquí
recabados para la identificación y conocimiento de sus Clientes y Usuarios. Para mayor información acerca del tratamiento y de los derechos que puede
hacer valer, favor de consultar nuestro Aviso de Privacidad completo en nuestro domicilio o en la página de internet: www.adamantine.com.mx.

_________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE PROVEEDOR DE RECURSOS
7.- PROOVEDOR DE RECURSOS ÁREA DE PROMOCIÓN

DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN LA DISPOSICIÓN 4° DE LAS

NOMBRE COMPLETO DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, MANIFIESTO
DISPOSICIONES DE CARÁCTER GENERAL A QUE SE REFIEREN LOS
QUE LOS DOCUMENTOS PROPORCIONADOS SON LEGIBLES Y LOS MISMOS SE
ARTÍCULOS 115 DE LA LEY DE INSTITUCIONES DE CRÉDITO, DECLARO BAJO
COTEJARON CONTRA LA DOCUMENTACIÓN ORIGINAL, LO QUE RATIFICO CON MI
PROTESTA DE DECIR VERDAD, MANIFIESTO QUE LA INFORMACIÓN ASENTADA FIRMA ASENTADA A CONTINUACIÓN
EN LA PRESENTE SOLICITUD Y LOS DOCUMENTOS PROPORCIONADOS, SON
VERDADEROS, CORRECTOS Y AUTÉNTICOS, LO QUE RATIFICO CON MI FIRMA
Puesto:
ASENTADA A CONTINUACIÓN

NOMBRE COMPLETO:
NOMBRE COMPLETO:

FIRMA DEL EJECUTIVO O PERSONA RESPONSABLE QUE REALIZA LA

ENTREVISTA:

FIRMA DEL PROVEEDOR DE RECURSOS:

LUGAR Y FECHA :

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