PENGENDALIAN TB NASIONAL FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB Nama Fasyankes UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK No. Tetp, Nama Tim Ahk Klis (TAK) Nama suspe pasien mur (T7) tahun Jeris Kelamin Laki-laké [_] Perempuan [_] Alam lengkap Kabupaten’ Kota Te TS ANAK Provinsi TBH TB MDR No. Identitas Sediaan (sesuei no Rag Suspek d 18.06/76 06 70) || Alasan Pemeriksaan 1 t i Diagnosis [_] Tol Pengambilan dahak teraktur Follow up pengobaten Tanggal pengiriman sedizan Bulan ke Tanda tangan pengambil sediaan Follow up pasca pengodatan [Senis & Jumiah Pemerikeaan || Kiasifikasi Penyakit Bulan ke [Tes Cepat Pant [5] stax extra Pau [] No.Reg.TEVTB MDR Fasy [} Biakan x Lokasi No.Reg TB/TB MOR Kab [5] Uikepekaan Lins 1 ‘Secara visual dahak tampal []_UjiKepekaan Lini 2 Nanahtendir:S [_] Bercakdaran Ss [1] Artur Ss (] [Status HIV Pp Pp Pp 2 Positif sl] sl] stl [5 Neca 20. [] Tidak diketanui Tipe Spesimen 2 Dahak « ) Lainnya Nama jelos dokter pengirim HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No. Register Lab (sesuai dengan Formulir di TB.04/-TB.04 MOR) Spesmen dahak? | Tanggel Mast! Hasil BTA? = = 5 Nea. Seales Pagi Sevakts Has Tex Capat Spesimen cana *) | Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTBIRIF™ S Tag_ AilSe RURGS Ride iais Evo NaTeeuT| WA RIF Wa SewaktuPagi Speaimen dahak? | Tanggal Hasi Hasil Biakan a asa i107 Weg NT Kontamanaay SewaktuPagi enon dahai’| Tanauay Hace Hasil Uji Kepekaan™ Spesmen dahak? | Tangoat Hast [= = Heal Kepekaan [1] Sewataumasi Mengetahui Tana tangan pemeriksa > tet dengen man ST4/toontyang dremitan 2, Chet semsat ode: Rvowtlen § eons TD: Tak diatakan 9 untuk sas TE HOR, fee darkelormpok nah an 1 hur tas nero Dokter PJ pemeriksaan Lab