BAB 53 DISTOSIA BAHU
Prevalensi dan Latar Belakang
 Pengiriman yang membutuhkan obstruksi tambahan manuver untuk
melepaskan bahu setelah traksi ke bawah yang lemah telah gagal.
 Itu terjadi ketika salah satu atau anterior, kurang umum, bahu janin posterior
berdampak pada simpisis maternal atau promontorium sakralis
 Insidensi -0,6 % persalinan
Faktor Resiko
 Prelabour – distosia bahu sebelumnya : makrosomia : DM : BMI > 30 ; 10L
 Intrapartum – tahap pertama persalinan yang berkepanjangan, penangkapan
sekunder ; OVD ; tahap kedua persalinan yang berkepanjangan : augmentasi
oksitosin
 Ukuran janin bukanlah prediktor yang baik, mayoritas bayi dengan berat
lahir ≥ 4500 g tidak mengalami distosia bahu sedangkan 48% distosia bahu
terjadi pada bayi dengan berat lahir < 4000 g. Selain itu, estimasi berat janin
klinis tidak dapat diandalkan dan trimester ketiga USS memiliki setidaknya
10% margin untuk berat lahir yang sebenarnya dengan sensivitas hanya 60%
untuk makrosomia ( >4500 g)
Resiko
 Mortalitas dan morbiditas perinatal tinggi
 Cedera pleksus brakialis -4-16% dari pengiriman tersebut dengan <
10% mengakibatkan disfungsi pleksus brakialis permanen. Di UK,
insidensi cedera pleksus brakialis adalah 1/2300 kelahiran hidup.
Tidak semua cedera disebabkan oleh kelebihan daya tarik dan ada
bukti bahwa kekuatan pendorong ibu dapat berkontribusi pada
beberapa cedera ini. Selain itu, sebagian besar cedera pleksus
brakialis tidak berhubungan dengan distosia bahu yang terbukti
secara klinis, dalam seri, 4% cedera terjadi setelah CS.
 Morbiditas ibu – PPH 10% dan perineum-perineum derajat keempat
(4%)
Ramalan
 Karakteristik klinis ini memiliki PPV rendah baik secara tunggal maupun
dalam kombinasi
 Faktor resiko konvensional memprediksi hanya 16% distosia bahu yang
menyebabkan morbiditas bayi. Sebagian besar kasus terjadi pada wanita
tanpa faktor resiko
 Oleh karena itu, distosia bahu merupakan peristiwa yang tidak dapat
diprediksi dan tidak dapat dicegah. Sadar akan faktor resiko yang ada
tetapi waspada terhadap kemungkinan distosia bahu dengan persalian
apapun
 Pencegahan
10L
 Diduga makrosomia non diabetes – awal 10L tidak
meningkatkan hasil ibu atau janin. Jangan menawarkan 1oL
pada wanita tanpa diabetes pada saat dimana janin dianggap
makrosomia.
 Diduga makrosomia diabetes – ulasan cochrane melaporkan
bahwa 10L pada wanita dengan DM yang diobati dengan
insulin mengurangi makrosomia. Ada penurunan kecil dalam
jumlah persalinan yang rumit oleh distosia bahu pada
kelompok 10L tetapi resiko morbiditas ibu atau anak tidak
berubah. 1oL pada wanita dengan DM tidak mengurangi
morbiditas ibu atau anak dari distosia bahu.
CS Elektif
Distosia bahu sebelumnya – tingkat kekambuhan distosia bahu adalah 1-16%
 Baik CS atau ersalinan pervaginam tepat setelah distosia bahu sebelumnya, tidak ada
persyaratan untuk menyarankan CS elektif secara rutin tetapi mempertimbangkan
faktor-faktor seperti tingkat keparahan cedera ibu anak sebelumnya, ukuran janin,
dan pilihan ibu saat rekomendasi afering untuk persalinan berikutnya
Diduga makrosomia non- diabetes
 Tidak menawarkan CS elektif untuk mengurangi morbiditas potensial dengan
makrosomia janin yang diduga (EFW > 4,5 kg) tanpa DM. 2345 operasisesar
tambahan diperlukan dengan biasa US$ 4,9 juta untuk mencegah satu cedera
permanen akibat distosia bahu
 Pertimbangkan CS elektif untuk EFW > 5 kg (ACOG) tidak ada data yang secara
langsung mendukung rekomendasi ini. Namun, ada bukti yang menunjukkan bahwa
bayi yang lebih besar lebih mungkin untuk menderita permanen, daripada transen,
cedera pleksus brakialis setelah distosia bahu.
Diduga makrosomia diabetes
 Pertimbangkan CS elektif untuk mengurangi morbiditas potensial untuk kehamilan
yang rumit oleh makrosomia janin yang diduga terkait dengan DM ibu
 Pertimbangkan CS elektif untuk wanita dengan DM yang dicurigai sebagai
makrosomia janin
Diagnosis
 Persiapan pra-empetif – jika distosia bahu diantisipasi,

 Manajemen tepat waktu distosia bahu untuk kesulitan dengan pengiriman wajah dan dapatkan ahli kandungan yang berpengalaman untuk tahap

bahu. Kepala yang tersisa diaplikasikan yang kuat pada vulva atau bahwa retraksi ; * kedua persalinan.

kegagalan restitusi kepala jani ; * kegagalan bahu untuk turun .  47% bayi meninggal dalam 5 menit setelah kepala lahir.

 Menggunakan traksi rutin dalam arah aksial untuk mendiagnosis distosia bahu, hindari Oleh karena itu, mengelola masalah secara hati-hati untuk

traksi lateral dan kebawah karena lebih mungkin menyebabkan avulsi saraf menghindari hipoksia, asidosis dan trauma yang tidak perlu

 Penggunaan manuver McRoberts secara rutin dibandingkan dengan posisi litotomi

sebelum diagnosis klinis distosia bahu tidak mengurangi gaya traksi dan kepala janin
selama persalinan pervaginam pada wanita multipara. Jangan mencoba untuk mencegah
distosia bahu

Manajemen pengiriman bahu (PENOLONG)

1. Panggilan untuk bantuan ekstra – (Bidan tambahan, ahli kebidanan, tim resusitasi anak
dan ahli anestesi)
2. Mencegah dorongan ibu karena ini dapat menyebabkan impaksi lebih lanjut dari bahu,
memperburuk situasi
3. Jangan gunakan tekanan fundus – ini berhubungan dengan tingginya komplikasi anak
dan dapat menyebabkan ruptur uterus
4. Posisi – membawa bokong wanita ke tepi tempat tidur.
5. Episiotomi tidak dibutukan untuk semua kasus. Grup The Managing Obstretic
Emergencies and Trauma (MOET) menyarankan pendekatan selektif. Pemesanan
episiotomi untuk memfasilitasi manuver seperti pengiriman lengan posterior atau rotasi
bahu. Pertimbangkan episiotomi tetapi itu tidak wajib
 Manuver baris – pertama

 Manuver McRoberts – lekungan dan abduksi dari pinggul ibu. Memposisikan paha ibu diperutnya. Ini meluruskan sudut lumbasakral, memutar pinggul
ibu cephalad, dan berhubungan dengan peningkatan tekanan uterus dan amplitudo kontraksi.
 Manuver McRoberts adalah satu-satunya intervensi yang paling efektif, dengan tingkat keberhasilan yang dilaporkan setinggi 90%. Ia memiliki tingkat
komplikasi yang rendah dan karena itu gunakan terlebih dahulu.
 Tekanan suprapubik berguna. Itu dapat digunakan bersama dengan manuver McRoberts untuk meningkatkan tingkat keberhasilan. Itu mengurangi
diameter bisacromial dan memutar bahu anterior ke diameter panggul miring. Bahu kemudian bebas menyelip dibawah simpisis pubis dengan bantuan
traksi rutin. Tekanan suprapubik eksternal diterapkan dalam arah kebawah dan lateral untuk mendorong aspek posterior bahu anterior ke arah dada
janin. Berlaku selama 30 detik. Tidak ada perbedaan yang jelas dalam keberhasilan antara tekanan terus menerus dan gerakan goyang.

Gagal

Manuver baris – kedua

Manipulasi internal ( pengiriman lengan posterior dan manuver rotasi internal ) atau semua posisi merangak.

 Rotasi internal – rotasi bahu menjadi diameter miring atau dengan rotasi 180 derajat penuh dari batang janin.
 Pengiriman lengan posterior – batang janin akan mengikuti langsung atau lengan dapat digunakan untuk memutar batang janin untuk memfasilitasi
pengiriman. Pengiriman lengan posterior memiliki tingkat komplikasi yang tinggi (12% fraktur humerus), tatapi trauma anak mungkin merupakan
cerminan dari sifat refrakter kasus, daripada prosedur itu sendiri.
 Tidak ada keuntungan antara pengiriman lengan posterior dan manuver rotasi internal. Oleh karena itu gunakan penilaian dan pengalaman klinis untuk
memutuskan pesanan mereka.
 Kemauan – posisi merangkak telah dilaporkan 83% tingkat keberhasilan dalam satu seri kasus untuk wanita yang langsing tanpa anastesi epidural dan
dengan petugas kebidanan tunggal. Semua posisi merangkak mungkin yang paling tepat. Untuk wanita yang kurang mobile dengan anastesi epidural
ditempat manuver internal lebih tepat.
 Gagal

Manuver baris – ketiga

 Pertimbangkan dengan hati-hati untuk menghindari morbiditas dan mortalitas ibu yang tidak perlu. Cleidotomy (menekuk klavikula dengan jari atau
pembedahan), simfisiotomi (membagi ligamentum symphyseal), dan manuver Zavanelli.
 Manuver Zavanelli – penggantian kepala dan pengiriman cephalic oleh CS. Itu mungkin yang paling tepat untuk distosia bahu bilateral yang jarang terjadi,
dimana kedua bahu membentur pada saluran panggul, secara internal diatas simfisis pubis dan posterior di tanduk sakralis. Keselamatan ibu dari prosedur ini
tidak diketahui ; namun, pertimbangkan bahwa proporsi tinggi janin mengalami asidosis hipoksia ireversibel pada tahap ini.
 Simfisisotomi – ada insidensi tinggi morbiditas ibu yang serius dan outcome anak yang buruk. Sulit untuk merekomendasikan batas waktu untuk manajemen
distosia bahu, karena tidak ada data konklusif yang tersedia.

Setelah melahirkan sadar akan PPH dan perineum-perineum derajat ketiga dan keempat

Apa yang tidak dilakukan Manajemen Resiko

 10L pada wanita tanpa diabetes pada saat dimana janin dianggap
makrosomik.
 10L pada wanita dengan diabetes melitus tidak mengurangi morbiditas ibu
atau anak dari distosia bahu.
 CS elektif secara rutin untuk distosia bahu sebelumnya.
 CS elektif untuk menduga makrosomia janin tanpa diabetes.
 Penggunaan manuver McRoberts dibandingkan dengan posisi litotomi
sebelum diagnosis klinis distosia bahu
 Tekanan fundal sekali distosia bahu di diagnosis.
 Tidak semua kasus dapat di antisipasi dan oleh karena itu semua
penolong persalinan harus faham dengan teknik yang diperlukan
untuk memfasilitasi persalinan yang rumit oleh distosia bahu.
 Pelatihan “latihan keterampilan” tahunan.
 Secara akurat mendokumentasikan pengiriman yang sulit dan
berpotensi traumatis.