Fee te tee tee ee tee tt INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR Inflamatia reprezinté procesul dinamic prin care tesuturile vil reactioneaza la o injurie (fizica, chimic&, infectioasa sau imuna). Este 0 reactie de aparare nespecificd avand ca scop localizarea si izolarea tesutului lezat, protejand astfe! tesuturile sdndtoase din jurul acestuia Indiferent de etiologie (infectioasé sau traumatic), procesele inflamatorii gi unele boli maligne induc un raspuns generalizat_numit generic ,reactie de fazé acuta”. Aceste modificari sunt acute deoarece se instaleaza in decurs de ore sau zile dupa la aparitia infectiei sau leziunii (cu toate c& unele modificari de faza acuta indica prezenta unei boli persistente) Raspunsul de faz acuta are proprietatea de a fi un raspuns generalizat, indiferent de natura localizata sau sistemicé a evenimentului declangator. Raspunsul de faz acuta tipic apare in caz de: © infectii bacteriene (pneumonie bacteriand, febréreumaticd, — tuberculozé, —_nefrita interstitiala) arsuri infarct miocardic leziuni multiple (inclusiv fracturi osoase) status post-interventii chirurgicale. Clinicienii mai pot intalni modificari de faz acuta la pacienti cu * afectiuni sau infectii cronice: —artrita reumatoida, boala Crohn © unele boli autoimune © unele cancere (mai ales carcinomul renal si boala Hodgkin) Reactia de faz acuta induce modificari ale asa- numitelor teste generale de inflamatie: 1. Numaratoarea de leucocite 2. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) 3. Reactantii de faz acuta 4. Electroforeza proteinelor. 1. Numaratoarea de leucocite Numaratoarea de leucocite cu determinarea formulei leucocitare evalueazi _distributia diverselor tipuri de leucocite. Se identifica 0 suta de celule albe si apoi se clasificd in functie de morfologia lor. Se determina astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite. Leucocitele sunt identificate si numarate prin examinarea la microscop a frotiului de sAnge. Neutrofilele nesegmentate sunt elemente mature, iar cresterea numarului lor (devierea la stanga a formulei leucocitare) apare in caz de crestere a productiei de leucocite. Una din cele mai sensibile teste ale reactiei de faz acuta este cresterea numarului si imaturitatii neutrofilelor circulante, leucocitoza cu neutrofilie. Eliberarea neutrofilelor se datoreaza actiunii directe a interleukinei-1 asupra maduvei osoase hematogene. 2. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) Grecii antici au observat c& sedimentarea sngelui poate fi utilizaté ca metoda de diagnostic de baza. Testul a fost introdus de Westergreen, metoda fiind utilizata gi in ziua de azi VSH este cel mai utilizat test non-specific in diagnosticului inflamatiei pentru afectiuni reumatologice. Masurarea vitezei_de sedimentare a hematilor prin metoda Westergreen se face prin aprecierea procentului de hematii care se depun jin plasma. Se recolteazé sange venos pe un anticoagulant de genul citratului si se umple un tub de aproximativ 25 om indltime, —pozitionat vertical. Eritrocitele au tendinta de a se depune pe fundul tubului, sub actiunea _fortei gravitationale. Dupa o ord citim inaitimea coloanei de plasma, aceasta reprezentand viteza cu care se depun eritrocitele - VSH. VSH este afectaté de modificari ale concentratiei proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul, proteina C —reactiva i imunoglobulinele. Concentratia_acestor proteine creste rapid in caz de leziuni tisulare sau ca raspuns la stimuli inflamatori. Cand hematille se grupeaz jn rulour, ca urmare a_crestefii concentratiei serice de proteine asimetrice, cum sunt reactantii de fazi acuta (fibrinogen, haptoglobina, macroglobulina) scade potentialul negativ zeta al hematilor (responsabil de mentinerea eritrocitelor normale in suspensie), iar hematille vor sedimenta mai rapid, determinand cresterea VSH ‘Afectiuni cronice ca si tuberculoza sau bolile maligne se asociazé cu modificari ale imunoglobulinelor plasmatice care determina o crestere a VSH. Valori normale ale VSH: = la aduttul sub 50 de ani, 0 - 20 mm/h + valorile cresc cu varsta.Tabel 1. Factori care pot influenta VSH Factori care determina t VSH Factori care determina | VSH Factori fara efecticu efect improbabil asupra VSH | ‘Varsta Inaintata [Leucocitoza Obezitate z= | Sex feminin Poiicitemie [Temperatura corporalé Sarcina ‘Anomalii eritrocitare: Pranz recent ~ — Sferocitozé - — Acantocitozé |= Microcitoza _ ‘Anemie Factori tehnici: Consum de aspirin - Probleme de dilutie = Omogenizare inadecvata = Probe coagulate = Tubde VSH prea scurt - __Vibrafii in timpul testulul Anomalii eritrocitare: Disproteinemii Consum de AINS = Macrocitoz’ = Hipofibrinogenemie Factori tehnici: = Hipogamaglobulinemie - Probleme de dilutje - _ Disproteinemie cu |- Temperatura crescuté a hipervascozitate | ‘specimenului |. _Tub VSH inclinat Hiperfibrinogenemie: - Infectii - Inflamati = Boli maligne 2 Modificari patologice: VSH creste in: infectii, boli inflamatorii boli reumatismale, leziuni tisulare (infarct miocardic), neoplasme, paraproteinemie (mielom multiply," macroglobulinemia_— Waldenstrom), anemii (creste cu severitatea), in timpul menstruatiei gi a sarcinii (ultimul trimestru). VSH scade in: policitemie, anemii asociate cu poikilocitoz’ (care scade formarea rulourilor gi are tendinfa de a inhiba sedimentare, cum ar fi anemia pemicioasa, siclemia sau sferocitoza), hipofibrinogenemie. VSH in evaluarea bolilor reumatice: © cand creste (30 - 100 mm/h) poate fi utilizat ca indice de severitate a inflamatiei * cand scade, este util in urmarirea terapiei Anumite studii au demonstrat c& 0 crestere a VSH (peste 100 mm/h) este mai obignuita in infectit decat in afectiunile maligne. Totugi, testul poate fi normal la pacienti cu neoplasme sau cu boli ale tesutului conjunetiv, astfel_c& VSH nu poate fi utilizat pentru excluderea acestor boli ca diagnostic la un pacient a c&rui simptomatologie indicd aceste afectiuni 3. Reactantii de faza acuta La 8 - 12 ore de la evenimentul infectios sau traumatic declangator, ficatul va creste sinteza unor proteine care poarté numele generic de reactanti de faza acuta (RFA). Este vorba de proteine care se gasesc in mod normal in plasma, dar vor apare si unele proteine noi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul patologic. Raspunsul de faz acuta este reglat de citokine. Interleukinele-6 (IL-6) reprezint& stimulul major pentru majoritatea proteinelor de faza acuta. Alte citokine inflamatorii_cum sunt interleukina-18 _(IL-18), factorul de _necroza tumoral a (TNF-a), interferonul gama (IFN-y), si factorul de crestere i transformare B (TGF-8), regleaza anumite tipuri de RFA. Mai multe proteine plasmatice cresc de teva ori fat de normal in timpul réspunsului de faz acut’; acestea includ: = fibrinogenul + proteina C reactiva + amiloidul seric A + proteaze inhibitorii: alfa-t-antitripsina, alfa-1- antichimotripsina, alfa-2-macro-globulina - glicoproteina acida alfa-1 (orosomucoidul) + haptoglobina + ceruloplasmina = feritina,Totusi, adevaratii reactanti de faz8 acuta cresc de cateva sute de ori; acestea includ amiloidul seric A, un precursor al amiloidului in amiloidoza secundard si proteina C reacti Dintre toti reactantii de faza acuta, fibrinogenul, proteina C reactiva si amiloidul 30,100 nnn nnn seric A sunt cei mai importanti din punct de vedere clinic si pot fi dozati in majoritatea laboratoarelor clinice ca markeri ai reactiei de faza acuta. EX 30,000 |: "\, te zg me \ Fool :b ereaave pratein £ I \ 5 = | | sem anyon g 40 il £300 HM 5 £ \ aptgin 2 200 AES _freesen B 100 ao 7 z a q 6 0 Aan 100 mg/L. Odata cu rezolutia acestor infecti, nivelul PCR scade ‘in cAteva zile. in plus, concentratiile masurate in dinamicd sunt utile pentru monitorizarea raspunsului. la terapia_antimicrobiand. La pacientii cu meningit& —_bacterianai, concentratille foarte mari pot fi utilizate ca markeri predictivi pentru. —_sechelele neurologice. concentratii moderat crescute de PCR de 10- 100 mg/l. se intalnesc in boli inflamatorii cum este lupusul eritematos sistemic (LES), artrita reumatoida, boala Crohn, bolile maligne, insuficienta cardiac’ congestiva si in sarcina. Concentratia PCR este utili in evaluarea clinic’ a evolutiei acestor afectiuni. concentratia de PCR nu creste in infectile virale sau cele cu spirochete. in infectille virale nivelul PCR este normal pana i momentul suprainfectiei bacteriene. PGR este exirem de util ca marker inflamator de urmarire a pacientilor operati. in cazurile