Professional Documents
Culture Documents
BAB IV
LAPORAN KASUS
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS
Usia : 55 Tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
a. Anamnesis
Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan kepala
berputar sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa bahwa lingkungan
perubahan posisi kepala, seperti saat berdiri setelah duduk, atau berbaring. Keluhan
terjadi selama beberapa menit, dan hilang timbul. Mual (+), muntah (+) lebih dari 5 kali
sehari, nyeri ulu hati, tidak nafsu makan, lemas, telinga berdenging (-), gangguan
1
pendengaran (-), keluar cairan dari telinga (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-),
kelemahan sesisi tubuh (-), bicara pelo (-), mulut mengot (-), gangguan sensibilitas (-).
Pasien tidak mengeluhkan pandangan ganda atau kelemahan pada mata. Pasien tidak
tulisan, maupun isyarat. Tidak ada riwayat demam. Tidak ada riwayat keluar cairan dari
telinga. Tidak ada riwayat mendengar suara berdenging di telinga, atau perasaan penuh
trauma kepala. Riwayat perjalanan jauh (-). Keluhan ini diderita untuk pertama kalinya
tangan dan kedua kaki, gemetar dirasakan pasien sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Riwayat pengobatan
b. ANAMNESA TRAKTUS
2
c. ANAMNESA KELUARGA
d. ANAMNESA SOSIAL
Imunisasi : Lengkap
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
e. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
TD : 165/100 mmHg
HR : 96 x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 37 °C
3
Desah : Dalam Batas Normal
h. GENITALIA
i. STATUS NEUROLOGIS
Transluminasi : (-)
RANGSANGAN MENINGEAL
4
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Muntah : (-)
Kejang : (-)
Anosmia : - -
Parosmia : - -
Hiposmia : - -
Visus : -
Lapangan Pandang
Warna : TDP
Batas : TDP
Ekstavasio : TDP
Arteri : TDP
5
Vena : TDP
Nistagmus : - -
Pupil
Lebar : 3 mm 3 mm
Rima Palpebra : 7 mm 7 mm
Deviasi Konjugate : - -
Strabismus : - -
Motorik
Sensorik
Kulit : SDN
Refleks kornea
6
Refleks maseter : SDN
Motorik
Tertawa : SDN
Sensorik
Hiperakusis : -
Refleks stapedial : -
Auditorius
Vestibularis
Nistagmus : - -
7
Reaksi Kalori : TDP
Vertigo : (-)
Tinnitus : -
NERVUS IX, X
Uvula : SDN
Disfagia : -
Disartria : -
Disfonia : -
Refleks Muntah : -
NERVUS XI
NERVUS XII
Lidah
Tremor : -
Atrofi : -
Fasikulasi : -
8
SISTEM MOTORIK Dextra Sinistra
11111 11111
11111 11111
Tremor : -
Khorea : -
Ballismus : -
Mioklonus : -
Ateotsis : -
Distonia : -
Spasme : -
Tic : -
Dan lain-lain : -
TES SENSIBILITAS
Sterognosis : TDP
9
Grafestesia : TDP
REFLEKS
Biceps : + -
Triceps : + -
Radioperiost : + -
APR : + -
KPR : + -
Strumple : TDP
Babinski : - -
Oppenheim : - -
Chaddock : - -
Gordon : - -
Schaeffer : - -
Hoffman – Tromner : - -
Klonus Lutut : - -
Klonus Kaki : - -
Refleks Primitif : - -
KOORDINASI
Lenggang : TDP
Bicara : TDP
Menulis : TDP
Mimik : SDN
10
Test telunjuk-telunjuk : Tangan kanan (TDP), tangan kiri (TDP)
VEGETATIF
Vasomotorik : TDP
Sudomotorik : TDP
Pilo-erektor : TDP
Defekasi : (-)
VERTEBRA
Bentuk
Normal : DBN
Scoliosis :-
Hiperlordosis :-
Pergerakan
Leher : DBN
Pinggang : DBN
Laseque : (-)
11
Patrick’s sign : (-)
GEJALA-GEJALA SEREBELLAR
Ataksia :-
Disartria :-
Tremor :-
Nistagmus : -
Fenomena Rebound : -
Vertigo :-
Dan lain-lain : -
GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL
Tremor :-
Rigiditas :-
Bradikinesia :-
Dan lain-lain :-
FUNGSI LUHUR
Orientasi
Diri : SDN
Tempat : SDN
Waktu : SDN
Situasi : SDN
Intelegensia : SDN
12
Daya Pertimbangan : SDN
Afasia
Represif :-
Ekspresif :-
Apraksia :-
Agnosia
Agnosia visual :-
Agnosia jari-jari :-
Akalkulia :-
Disorientasi Kanan-Kiri :-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
CT-SCAN KEPALA
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
- Mual (-)
- Muntah (-)
- BAB (-)
13
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Coma
GCS : E1V1M1
HR : 96 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37 °C
Diagnosis
Penatalaksanaan
Farmakologi :
IVFD RL gtt 20
Diazepam 1x2 mg
14
DAFTAR PUSTAKA
2009;29:500-508.
S47-S81.
5. AKbar Muhammad. General Approach Of tremor. Dep. Ilmu Penyakit Saraf. FKU
UNHAS. 2010.
15