I.

MASA
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES CORPORAL
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PES TALLA PERIMETRO
ARTERIAL 130/80 CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL°C AXILAR°C 36.5 O
Kg
m CEFALIC cm

CP=CON EVIDENCI DE PATOOGIA MARCAR “X” Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
7 EXAMEN FISICO R=REGIONAL R=SIS EMICO
ANOTANDO EL NUMERO Y LERA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
C P SP CP SP C P SP CP SP CPSP
1RPIELY FANERAS x
2R CABEZA
6R BOCA x 11R ABDOMEN x 1S ORGANOS DE LOS
SENTIDOS
x 6S URINARIO x
x 7R ORO FARINGE x 12R COLUMNA x 2S RESPIRATORIO x 7S MUSCULO x
VERTEBRAL ESQUELETICO
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO VASCULAR 8S ENDOCRINO
x x x x x
4R OIDOS 9R AXILAS-MAMAS 14R MIEMBROS 4S DIGESTIVO 9S EMO LINFATICO
x x SUPERIORES x x x
5R NARIZ 15R MIEMBROS 5S GENITAL 10S NEUROLOGICO
x 10R TORAX x INFERIORES x x x
Examen físico General

Presión arterial: 130/80 mmHg

Frecuencia Respiratoria: 18 RPM

Pulso: 83 LPM

Saturación O2: 94%

Glucosa: 331 mg/dl

Paciente consiente, orientado en tiempo y espacio. Glasgow: 15/15.
Examen físico regional:

 Piel y faneras: Coloración normal humedad, turgencia y movilidad conservadas

 Cabeza: Relación cráneo corpórea adecuada, forma y volumen adecuados. No hay presencia
de lesiones.
 Ojos: Escleras anictéricas, a nivel ocular no presenta visión bilateral, en ojo izquierdo no se
aprecia pupila e iris.
 Cuello: Buena movilidad, con pulso carotideo presente, no se palpan adenopatías ni masas
 Tórax: Simétrico y normolíneo, sin lesiones, se observan movimientos respiratorios
normales y expansibilidad conservada. A la Palpación no presenta dolor a nivel de las
estructuras óseas y grupos musculares. sin presencia de masas y sin signos de anormalidad,
ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos, ruidos pulmonares normales.
 Abdomen: Abdomen simétrico, ligeramente distendido, mancha equinótica paraumbilical
izquierda e implantación de ombligo normal, se auscultan ruidos hidroaéreos positivos
(aumentados), no se auscultan soplos, poco doloroso a la palpación profunda en flancos
bilaterales e hipocondrio derecho, no signos de irritación peritoneal, puntos ureterales
negativos. , maniobra renal de Guyon negativo, no se palpan masas ni visceromegalias,
timpanismo a la percusión conservada.
 Extremidades: Miembro inferior derecho preferencia de catéter de diálisis, edema ++/+++ con
sensibilidad conservada a nivel de pie fuerza muscular 4/5, miembro inferior izquierdo
sensibilidad conservada fuerza 2/5 edema +/++. Miembro superior derecho presenta fístula
permeable, fuerza muscular 3/5, miembro superior izquierdo fuerza muscular 5/5.
 Lumbar: Simétrico, maniobra de percusión Murphy y Giordano negativo.
8 DIAGNOSTICOS CIE PREDEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PREDEF

1 Trombosis venosa profunda CIE10-I8L8 x 4

2 Insuficiencia renal crónica CIE10-N189 X 5

3 Complicación mecánica de catéter para X 6

diálisis vascular CIE10- T824

9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS YEDUCACIONALES
Estudio eco-doppler de miembros inferiores
Tratamiento: paracetamol 1g c/8h
HORA FIN MEDICO FIRMA
Guamán Galeas Jacqueline Paola Grupo B
 CODIGO

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA - NEFROLOGÍA
NOMBRE: Jacqueline Paola Guamán Galeas
PARALELO: M7-10 HGDC
DOCENTE: Dr. Juan Carlos Heredia
DATOS DE FILIACION
Paciente femenina de 50 años, Teresa Beatriz Toabanda Arroba, con cédula de ciudadanía número
1716415268, nacido el 28 de Marzo de 1971 en Pichincha, reside actualmente en San José de Morán,
nivel de instrucción primaria, ocupación actual destinada al comercio de verduras, estado civil casada,
sin hijos y tres abortos, se considera de etnia mestiza, lateralidad derecha, y grupo sanguíneo Rh+.
El paciente fue quien colaboró con el interrogatorio.

SEXO NUMERO DE HOJA

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICA
M F

HGDC Teresa Beatriz Toabanda Arroba x 1716415268

1 MOTIVODECONSULTA ANOTARLACAUSADELPROBLEMAENLAVERSIONDELINFORMANTE
A Hinchazón de pierna derecha C
B Pérdida de fuerza en brazo derecho D

DESCRIBIRABAJO,ANOTANDOEL NUMERO
2 ANTECEDENTESPERSONALES FUM=FECHAULTIMAMENSTRUACIONFUP=FECHAULTIMOPARTOFUC=FECHAULTIMACITOLOGIA
CORRESPONDIENTE
MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
1.
VACUNAS
5. ENF.
ALERGICA
9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA
NEUROLOGICA TRAUMATICA SEXUAL
21. ACTIVIDAD
FISICA
-EDAD- -EDAD-
CICLOS
ACTIVA 15
2. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO HIJOS
PERINATAL
6. ENF.
CARDIACA METABOLICA QUIRURGICA SOCIAL
22. DIETA Y
HABITOS
GESTA
3 PARTOS
0 ABORTOS
3 CESAREAS
VIVOS 0
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGION Y FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. RIESGO TERAPIA MAMO-
ADOLESCENCIA DIGESTIVA URINARIA TRANSM. SEX. FAMILIAR
24. OTRO METODODEP.
FAMILIAR no HORMONAL
COLPOS
COPIA GRAFIA

1.Refiere vacunación completa

5. Enfermedad alérgica: No refiere alergias
6. Enfermedad cardiaca: Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 10mg BID desde hace 10
años.
9. Enfermedad neurológico: retinopatía diabética con pérdida de visión desde hace 3 años
10. Enfermedad metabólica: Diabetes mellitus 2 desde hace 22 años en tratamiento con insulina lenta
(28u) y rápida (6u), refiere que su pareja le coloca la inyección. Hipotiroidismo desde hace 10 años en
tratamiento con levotiroxina 100mg.
12. Enfermedad urinaria: nefropatía diabética con insuficiencia renal crónica con diálisis lunes-
miércoles y viernes hace 2 años, tratamiento con furosemida 400mg, complejo B y Ac. Fólico.
14. Enfermedad quirúrgica: Cirugía en ojo izquierdo por catarata y desprendimiento de retina hace 7
años en el Hospital Eugenio Espejo. Cirugía de ovario a los 18 años paciente no refiere la causa. Refiere
colocación de catéter para diálisis femoral derecha + fístula braquiocefálica derecha el 10/06/2019.
22. Hábitos:
 Alimenticios: Refiere dieta equilibrada, 3 veces al día y consumo de frutas 2 porciones al día
 Digestivos: Refiere deposiciones 2 veces al día, de aspecto pastoso y duro que dificulta y
necesita maniobras para apoyar la deposición.
 Urinarios: Refiere 2 veces al día, sin cambios en la coloración, ni molestias añadidas.
 Tabaco: No refiere
 Alcohol: No refiere
 Drogas: No refiere
  Actividad física: No realiza
3ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIRABAJOANOTANDOELNUMERO.
1. 2. 3. ENF. C. 4. HIPER 8. ENF. 6.TUBERCU
9.
CARDIOPAT x
DIABETES VASCULAR TENSION x 5. CANCER
INFECCIOSA LOSIS x
7. ENF.MENTAL
10. OTRO
MALFORMACION

2. Diabetes: Madre y 3 hermanas

4. Hipertensión: Padre
10. Otro: mamá y hermano insuficiencia renal sometido a diálisis. Hermanas con diagnóstico de
hipotiroidismo y refiere en la mamá ceguera congénita.

4ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUALCRONOLOGIA,LOCALIZACIÓN,CARACTERÍSTICAS,INTENSIDAD,CAUSAAPARENTE,FACTORESQUEAGRAVANOMEJORAN,SÍNTOMASASOCIADOS,

EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.

Paciente con múltiples comorbilidades refiere que hace aproximadamente 24 horas presenta edema en
miembro inferior derecho que dificulta la marcha, acompañada de parestesia bilateral, refiere que
aproximadamente hace 3 meses presentaba hormigueo frecuente en miembros inferiores que no dificultaban
la marcha, además refiere que el 10 junio de 2019 se le coloca un catéter para diálisis femoral derecha +
fístula braquiocefálica derecha y que a partir de este momento sintió pérdida de fuerza muscular en
brazo derecho hasta el día de hoy. Refiere que acudió a diálisis el día de ayer 12 de junio del 2019 a la
clínica particular del Norte donde indican posible trombosis venosa profunda y realizan la referencia a esta
casa de salud.
5. REVISIONACTUALDEORGANOSYSISTEMAS CP=CONEVIDENCIADEPATOLOGIA:MARCAR"X"YDESCRIBIRABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRACORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
C P SP CP SP C P SP CP SP CPSP
1 ORGANOS
SENTIDOS
DELOS
x 4 ARDIOVASCULAR x 7 GENITAL x 10 MUSCULO x 13 EMOLINFATICO x
ESQUELETICO
2 RESPIRATORIO x 5 DIGESTIVO x 8 URINARIO x 11 ENDOCRINO x 14 ERVIOSO x
1. Órganos de los sentidos: Pérdida de agudeza visual desde hace 3 años
2. Cardiovascular: Edema en miembro inferior derecho de 2 días de evolución
 Dolor: Paciente refiere dolor en antebrazo derecho desde hace 3 días
 Fiebre: No refiere
 Peso: No refiere variaciones
 Palpitaciones: No refiere
 Síncopes y lipotimias: No refiere
 Palidez o rubicundez: No refiere
 Disfagia:No refiere
 Odinofagia: No refiere
 Pirosis: No refiere
 Regurgitación: No refiere
 Náusea: No refiere
 Vómito: No refiere
 Hematemesis: No refiere
 Eructos: No refiere
 Diarrea: No refiere
 Estreñimiento: Si refiere, el problema aparece desde hace 2 años.
 Melenas: No refiere
 Ritmo y frecuencia urinaria: De 2 veces al día
 Disuria: No refiere
 Tenesmo vesical: No refiere
 Incontinencia: No refiere
 Hematuria: Si refiere ligera coloración rojiza de 10 días de evolución
 Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: No refiere
 Sudor: No refiere
EXAMENES DE LABORATORIO
Hemograma
-Eritrocitos 3.190.000 xcc; Hto 27.4%, Hb 9.3 g/dl; HCM 29.1 pg; VCM 85.9 fL; ADE 13.6%.
-Leucocitos 10.3000 xcc (neut 88.6%, linf 5.7%)
-Plaquetas 327.000 xcc.
Interpretación: Anemia normocítica normocrómica, leucocitosis y neutrofilia.
Química sanguínea
-Glucosa 331 mg/dl
-Urea 50.76 mg/dl
-Creatinina 2.42 mg/dl;
Interpretación: Elevación de azoados
Electrolitos
-Na 129,74 mEq/l
-K 2,5 mEq/l
-Cl 100,22 mEq/l.
Interpretación: hiponatremia, hipopotasemia, normocloremia
Orina
-PH urinario 6
-Densidad urinaria 1.913
-Hematíes 10*campo
-Leucocitos 1*campo
Interpretación: orina diluida, hematuria microscópica
Inmunología
Antígeno de superficie HeD B(HBsAg) No reactivo
Hepatitis C cuantitativa No reactivo
HIV cualitativo 4ta generación No reactivo
HIV cuantitativo Negativo
Interpretación: no reactivo a hepatitis B y VIH
PACIENTE NO LE REALIZARON GASOMETRÍA
Estudios de imagen

Transductor lineal se explora sistema venoso profundo de miembro inferior derecho

observando: piel y tejido celular subcutáneo con cambios inflamatorios en toda la extensión del
miembro inferior más evidente a nivel maleolar. Venas iliaca, femoral común, femoral
superficial, poplítea, tibiales anteriores, posteriores y perónea con adecuada comprensibilidad.
No se observa engrosamiento de sus paredes ni imágenes intraluminales sugestivas de
trombosis. Se evidencia catéter intraluminal en dirección hacia vena iliaca derecha.

IDG: Estudio negativo para trombosis venosa profunda, edema de partes blandas

Análisis:
1.- Filtrado glomerular:
CrCl Cockroft-Gault: 29.9 mL/min
MDRD: 21.2 mL/min/1.73 m^2
CKD-Epi: 22.6 mL/min/1.73 m^2
2.- Osmolaridad plasmática
286.32 mOsm/kg (disminuido)
3.- Disfunción renal aguda o crónica
Insuficiencia renal crónica con >3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del riñón,
alteraciones en estudios de laboratorio en sangre (anemia normocítica normocrómica) u orina
(elevación de azoados) y un FG menor de 60 mL/min por 1,73 m2 de superficie corporal.
Presenta clínica de nefropatía diabética
4.- Grado de deshidratación
No se presenta. Al examen físico turgencia o movilidad normal de la piel, mucosas hidratadas, sin
hallazgos clínicos de deshidratación.
5.- Electrolitos séricos
Hiponatremia, hipopotasemia, normocloremia.
6.- Analizar gasometría arterial
No presenta resultados
7.- Calcular pérdidas insensibles
No datos clínicos para establecer
8.- Trastornos que presenta
Anemia normocítica normocrómica, leucocitosis y neutrofilia.
Elevación de azoados
Hiponatremia, hipopotasemia, normocloremia
Disminución de la osmolaridad plasmática
Orina diluida, hematuria microscópica (10 hematíes*campo)
Edema de partes blandas en miembros inferiores
Insuficiencia renal crónica moderado-severo
9.-Diagnóstico
 Anemia normocítica normocrómica CIE10-III3
 Insuficiencia renal terminal CIE10-N180
 Enfermedad renal hipertensiva con insuficiencia renal CIE10-I120
 Diabetes mellitus insulinodependiente CIE10-E10
 Alteración de la visión y ceguera CIE10-VII10
10.- Tratamiento
SS al 0.9%: 100.000 cc IV a 100 cc/h
Paracetamol 1g c/8h
11.- Diagnósticos diferenciales
Glomerulonefritis diabética
Enfermedad quística renal
Enfermedades vasculares
Glomerulonefritis crónicos (LES, amiloidosis)
 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Nefropatía diabética
La nefropatía diabética (ND) o enfermedad renal crónica (ERC) atribuida a la diabetes ocurre en el 20-
40 % de los pacientes con diabetes y es la principal causa de enfermedad renal terminal. Se estima que
el 27,9 % de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) tienen ERC1. Además, la ND se asocia a un
aumento importante de la morbimortalidad cardiovascular.
La albuminuria (excreción urinaria de albúmina > 30 mg/día o > 30 mg/g creatinina en una muestra de
orina, preferiblemente la primera de la mañana) es el signo más temprano de daño renal. Sin embargo,
no debemos olvidar que entre el 25 y el 35 % de los pacientes diabéticos con insuficiencia renal no
presentan albuminuria. Generalmente, el aumento de la albuminuria se asocia a un aumento en la caída
del filtrado glomerular.
Existen numerosos estudios que muestran que el descenso del FG y el aumento de la excreción urinaria
de albúmina se asocian a un incremento, no solo de riesgo de eventos renales (fallo renal tratado con
diálisis o trasplante, fallo renal agudo y progresión de la enfermedad renal), sino también de
morbimortalidad cardiovascular y mortalidad total. Actualmente, las guías europeas de cardiología y
arterioesclerosis, entre otras, consideran a la ERC como equivalente coronario.
Actualmente, se define la ERC como la presencia durante al menos 3 meses de un filtrado glomerular
(FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o de lesiones renales estructurales (alteraciones histológicas en la
biopsia renal) o funcionales (albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o en las pruebas de
imagen) que puedan provocar potencialmente un descenso del FG.
Para el cribado se recomienda que, al menos una vez al año, se mida la excreción urinaria de albúmina
y una estimación del filtrado glomerular. Esto se hará a partir de los 5 años del diagnóstico en la DM1
y desde el momento del diagnóstico en la DM2.
Para la estimación del filtrado glomerular (FGe) se utilizarán por orden de preferencia: 1º ecuación
CKD-EPI, 2º ecuación MDRD-IDMS y, por último, la ecuación Cockcroft-Gault.
Para calcular la excreción urinaria de la albúmina se utilizará el cociente albúmina/creatinina en orina
(mg/g), preferentemente en la primera orina de la mañana. Además, debido a la variabilidad biológica
en la excreción urinaria de albúmina, se necesita que al menos dos de tres muestras en un periodo de 3-
6 meses den positivo para albuminuria, para confirmar el diagnóstico. El ejercicio intenso en las 24
horas previas, fiebre, infección, insuficiencia cardiaca congestiva, hiperglucemia marcada o la
hipertensión no controlada pueden dar albuminuria > 30 mg/g sin que exista daño renal.
La presencia en el sedimento urinario de hematuria y/o leucocituria durante más de 3 meses, una vez
se ha descartado la causa urológica o la infección de orina (incluida la tuberculosis urinaria), puede ser
también indicio de ERC.
En la diabetes tipo 1 es improbable la presencia de ND sin que exista retinopatía diabética, sin embargo,
en la DM2 la retinopatía es solo moderadamente sensible y específica para la ERC atribuida a la
diabetes.
En la Figura 1 aparece la clasificación pronóstica de la ERC propuesta por la KDIGO, basada en
estadios de FG y albuminuria.
Los colores muestran el riesgo relativo ajustado para 5 sucesos (mortalidad global, mortalidad
cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la
enfermedad renal). El riesgo menor corresponde al color verde («bajo riesgo»), seguido del color
amarillo («riesgo moderado»), naranja («alto riesgo») y rojo («muy alto riesgo»).
Seguimiento
Si la albuminuria es < 30mg/g y el FGe es > 60 ml/min, estos se monitorizarán una vez al año.
Si la albuminuria es > 30 mg/g o el FGe < 60 ml/min, se monitorizarán cada 3-6 meses.
Cuando el FGe es < 30 ml/min o la albuminuria > 300 mg/g, se debe remitir al nefrólogo.
Siempre que disminuye el FG se vigilará el consumo de otros fármacos ya que en muchos casos tendrá
que disminuirse su dosis o incluso proceder a su retirada.
Plan de intervención
Dieta: para las personas con ND y que no están en diálisis, la ingesta de proteínas debe ser
aproximadamente de 0,8 g/kg/día. Ingestas superiores a 1,3 g/kg/día se han asociado con aumento de
albuminuria, pérdida más rápida de la función renal y mayor mortalidad cardiovascular.
Glucemia: el buen control glucémico ha demostrado retrasar tanto el inicio y la progresión de la
albuminuria como la caída del filtrado glomerular. De forma general, los objetivos son similares a los
diabéticos sin ND, es decir, HbA1c < 7 %, glucemias prepandiales entre 80-130 mg/dl y postprandiales
< 180 mg/dl. Los inhibidores de la SGLT2, independientemente de su mejora en los niveles de
glucemia, disminuyen la presión intraglomerular, la albuminuria y ralentizan la caída en el FG.
Presión arterial: su buen control, al igual que ocurre con la glucemia, retrasa el inicio de la albuminuria
y retrasa tanto el aumento de esta como la disminución del FG. De forma general, se establecen
objetivos de PA < 140/90 mmHg, aunque en diabéticos con albuminuria > 30 mg/g se pueden considerar
objetivos más estrictos: PA < 130/80 mmHg, aunque sin bajar de 60-70 mmHg de diastólica. Los IECA
o ARA2 son los medicamentos de elección si existe ND, sobre todo si la albuminuria es > 300 mg/g.
Si existe albuminuria, pero la PA es normal, no se ha demostrado que estos fármacos disminuyan la
progresión de la albuminuria. Los diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio y β-bloqueantes se
pueden utilizar como terapia complementaria para alcanzar los objetivos de presión arterial en pacientes
tratados con dosis máximas de IECA o ARA2. Se desaconseja el uso combinado de ambos fármacos.
Cese del hábito de fumar. El tabaquismo acelera la progresión de la ND.
Evitar en lo posible fármacos nefrotóxicos y exploraciones con contrastes iodados.
Referencia:
1. Microvascular Complications and Foot Care. In Standards of Medical Care in Diabetes-2018.
Diabetes Care 2018;41 (Suppl 1);S105-118.
2. Ezkurra-Loiola P, et al. Fundación redGDPS. Guía de actuación en diabetes 2016.
EUROMEDICE, Ediciones Médicas. http://www.redgdps.org/guia-de-actualizacion-en-diabetes-
20161005.