ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A
DENGAN DIAGNOSA CKD
DI RUANG MAWAR RS MELAYA
TANGGAL 20 -22 April 2019

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 62 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Akasia No. 22
Tanggal Masuk : 20 April 2019
Tanggal Pengkajian : 20 April 2019
No. Register : 734567
Diagnosa Medis : CKD

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 60 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Akasia No. 22
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Lemas
Saat ini : Pasien mengatakan lemas, mual muntah, kencing tidak
banyak dan sakit pada ulu hatinya.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Keluarga pasien mengatakan alasan pasien masuk rumah sakit karena
lemas sejak 1 bulan terakhir, mual muntah sejak 3 hari yang lalu
,kencing tidak banyak selama 6 bulan terakhir, sakit pada ulu hati, dan
kedua tungkai bengkak sejak 2 minggu sebelumnya. Pasien juga
memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 10 tahun serta 8 tahun yang
lalu.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga pasien mengatakan saat dirumah pasien sempat mencium
aroma minyak kayu putih untuk menghilangkan rasa mual. Setelah itu
pasien sempat ke puskesmas untuk mendapatkan obat karena sakitnya
tidak kunjung membaik.
2. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan mempunyai sakit hipertensi sejak 10 tahun, serta 8
tahun yang lalu.
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit beberapa tahun yang
lalu karena hipertensi.
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat maupun makanan.
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan memiliki kebiasaan minum kopi di pagi hari.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
1). Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan.
 4. Therapy Medis
1). Tranfusi 800 cc
2). Cairan infus RL 20 tts/menit
3). Furosemid 1x 40 mg
4). Captopril 3x 12,5 mg
5). CaCO3 3 x 1 tab
6). Asam folat 3 x 1 tab

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1). Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan pernah berobat ke medis dan non
medis
2). Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3xsehari dengan lauk
pauk 1 porsi piring dan minum 1-2 liter sehari.
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien hanya
makan ½ porsi dan minum 2-4 gelas sehari.
3). Pola Eliminasi
1. BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan
konsistensi padat.
Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan
konsistensi lembek bau khas tidak ada
darah.
2. BAK
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 5-6x sehari dengan
warna kuning jernih.
Saat sakit : Pasien mengatakan BAK 2 x sehari dengan
warna kekuningan.
4). Pola aktivitas dan latihan
1. Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
 Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total
1. Latihan
Sebelum sakit : Bisa bergerak bebas dan dapat beraktifitas seperti
biasa.
Saat sakit : Terbatas untuk bergerak karena bengkak pada ke
dua tungkai dan terpasang infus dan hanya bisa
melakukan aktifitas di tempat tidur.
5). Pola kognitif dan Persepsi
pasien mengatakan tidak tau pasti tentang penyakitnya.
6). Pola Persepsi-Konsep diri
pasien mengatakan senang dengan anggota tubuhnya, dan bersyukur
karena masih bisa melakukan aktifitas meskipun hanya di tempat tidur,
pasien mengatakan berperan sebagai kepala keluarga, berharap bisa
menemani istrinya beraktifitas seperti biasa di rumah karena banyak
dukungan agar cepat sembuh.
7). Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya tidur malam pikul 22.00
dan bangun pagi pukul 05.00.
Saat sakit : Pasien mengatakan saat dirawat ia lebih banyak tidur
dan istirahat.
8). Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik dan tidak
merasa dikucilkan.
9). Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubungannya normal dengan istri
Saat sakit : Pasien mengatakan hubungannya tidak terganggu
dengan istri
 10).Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan kalau ada masalah selalu tebuka dengan anggota
keluarga dan mencari jalan keluar bersama.
11). Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan menganut agama hindu dan sembahyang seperti
bisasa saat dirumah dan saat dirawat hanya bisa di tempat tidur
4. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Lemas
Tingkat kesadaran :
GCS: 15 Eye = 4, Motorik = 6, Verbal = 5
o
2. Tanda-tanda Vital : Nadi = 82 x/mnt, Suhu = 36,4 C, TD = 190/110
mmHg, RR = 22x/mnt, GDS : 168 mg/dl
3. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
Kepala : berbentuk simetris, penyebaran rambut merata, warna
rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Mata : bentuk simetris, reflek pupil, konjungtiva pucat , tidak
ada nyeri tekan
Hidung : berbentuk simetris, tidak ada secter, terdapat bulu hidung
Telinga : bentuk simetris, bersih, tidak tampak menggunakan alat
bantu nafas
Mulut : bentuk simetris, mukosa bibir lembab, tidak tampak
sariawan
Leher : tidak ada pembengkanan kelenjar tiroid, vena jugularis
teraba, tidak ada nyer tekan pada saat dipalpas
2) Dada :
Paru
-Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan, pola nafas
cepat 22x/mnt
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
- Perkusi : bunyi sonor saat di seluruh lapang paru
- Auskultasi : terdengar vesicular diseluruh lapang paru
 Jantung
Tidak ada pembengkakan massa, maupun bekas oprasi, Tidak ada nyeri
tekan, Suara jantung normal S1S2 tunggal 110x/mnt
3) Payudara dan ketiak : bentuk kanan kiri simetris, tidak ada massa,
tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan
4) Abdomen :
- inspeksi :bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada memar
- auskultasi :bising usus 14x/mnt
- Perkusi :suara thimpani
- Palpasi :ada nyeri tekanan pada bagian kanan
5) Genetalia : tidak terpasang kateter
6) Integumen : warna kulit pasien sawo matang, tidak terdapat sianosis,
tektur kulit lembut dan elastis, tidak terdapat lesi, terdapat rambut pada
kulit.
7) Ekstremitas :
Atas : bentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat ruam,
jumlah jari lengkap, tidak terdapat clubing, CRT ≤ 2 detik,
terpasang infus RL di tangan kanan pasien dengan tetesan
22 tpm, terdapat edema
Bawah :
8) Neurologis :
Status mental da emosi : tidak dilakukan pemeriksaan
Pengkajian saraf kranial : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan refleks :
9) pemeriksaan penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Tgl : 20 Maret 2019

PARAMETER HASIL SATUAN REMAKS

Hb 5,2 g/dl Rendah

 Leukosit 294.400 ul
Ureum 70 mg/dl
Kreatinin 7,2 mg/dl

2. Pemeriksaan radiologi : -

3. Hasil konsultasi : -

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain : -

5. ANALISA DATA

A. Tabel Analisa Data

DATA Etiologi MASALAH

DS : .

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :
 DS :

DO :

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan

Prioritas

NO TANGGAL /DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI

DITEMUKAN
1

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Hari/ No Dx Rencana Perawatan Ttd

 Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional
Hasil
1 Setelah di lakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam di harapkan perfusi
jaringan perifer kembali
normal dengan kriteria hasil
:

Setelah di lakukan asuhan

2
keperawatan selama 3x24
jam di harapkan kadar
glukosa darah kembali
 normal dengan kriteria hasil
:

Setelah di lakukan asuhan

3 keperawatan selama 3x24
jam di harapkan integritas
jaringan kulit kembali
normal dengan kriteria hasil
:

Setelah di lakukan asuhan

 keperawatan selama 3x24
jam di harapkan
4 keseimbangan elektrolit
kembali normal dengan
kriteria hasil :
 D. Implementasi Keperawatan

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
1.

2.
3.
4.
E. Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam

1.

2.

3.
4.