Anatomie § Anomalii congenitale.. Modificdri ale pozitiei dobandite. Glaucomul facolitie si facomorfic... ‘Tratamentul cataractei adultului CRISTALINUL Logie. de forma de pozitie ‘Anomalii Anomalii Uveita facoanafilactici.. pag. 379 ‘Sindromul pseudoexfoliat pag. 379 Cataracta... sm pag. 380 Cataracta congenitala Cataracte neconstitutionale Cataracte legate de anomalii metabolice sau cu sindrom malformativ ‘Tratamentul cataractei congenitale Cataracta dobandita Cataracta legata de varsta Cataracta patologica Cataracta complicata Cataracta toxiea ( iatrogena ) Cataracta traumaticd Cataracta secundara pag. 389 Tehnici chirurgicale Cristalinele artficiale Tehnica implantarii Substanfe vascoelastice Complicatiile chirurgiei cataractei Complicajii intraoperatorii postoperatorii 373CRISTALINUL, Anatomie Cristalinul norma! este o structura ‘opticd avascular’ transparent si biconvexa (mai bombat posterior decit anterior), Cristalinul apare cao frontiera intre segmentul anterior si cel posterior al ochiului, El are contact anterior cu irisul; la copil doar la nivelul marginii pupilare, iar pe masur’ ce cristalinul se méreste acest contact creste, producdnd —micgorarea camerei anterioare datorita impingerii spre anterior @ irisului, Posterior cristalinul vine in contact cu vitrosul prin ligamentul patelar, contact puternic Ia tineri, care cu varsta se slabeste. in aceasta pozitie este sustinut de fibrele zonulare (zonula lui Zinn) care formeaziligamentul suspensor_- al cristalinului, Aceste fibre au originea la nivelul pars plana, 1a 0,Smm-Imm anterior de ora serrata si se inser’ pe capsula cristalinului anterior de ecuator 1,5mm, iar posterior de acesta 1,25mm. Cu varsta fibrele ce se inser la ecuator dispar, astfel ineat fibrele zonulare se separa in doud straturi, unul anterior si altal posterior, determinand fine indentajii pe suprafata cristalinului, Cristalinul adultului are un diametru ecuatorial de 9-10 mm gi un diametru antero-posterior de 4mm (la nastere diametru! ecuatorial este de 6,5mm, iar cel antero-posterior de 3,5mm). Cristalinul este format din capsula, epiteliu anterior, cortex si nucleu, si nu prezint& vascularizatie proprie (el isi pierde vasele in timpul dezvoltérii intrauterine, nutritia sa flind asigurata prin difuziune de la umoarea apoasi gi vitros). Fiziologie Functiacristalinului consti in reftactia luminii pentru a produce o imagine clara pe retin’ (35% din puterea de refractie a globului ocular care este de 60 D). Indexul de refractie este variabil:1,38 ta nivelul cortexului si 1,40 pentru nucleu. Cristalinul permite trecerea a 80% din razele de lumina, si anume cele cu lungimi de undi cuprinse intre 400nm gi 374 1400nm, Razele ultraviolete (cu lungimi de und’ <400nm) sunt absorbite de cristalin, protejnd astfel retina, Acest proces se intensifica odat’ cu varsta si duce la acumularea de pigment brun in cristalin Metabolismmul cristalinului este de tip anaerob, deoarece acesta este 0 structura avascularé. Substanfele nutritive vin din exterior, de la umoarea apoasi, dupa traversarea —capsulei__semipermeabile, Degradarea glucidelor_-—_furmizeaza cristalinului energia necesara functionarii sale, respectiv mentinerea transparentei, refractia luminii si acomodatia, Compozitia _biochimied =a cristalinului * 65% apa care fi confer un indice de refractie ridicat in raport cu mediul apos care 0 inconjoard ( cristalinul este jesutul cel mai uscat din organism ), confinut care scade cu varsta, Cea mai mare parte a apei este sub forma de apa liberd. * electroligi K-120 mM ; Na-20 mM ; Ca-30 ‘mM; Mg gi Cl in concentratii mai reduse. * 33 % proteine ( cel mai mare nivel din organism ), care sunt de dowd feluri: = fracfie albuminoida insolubil& 12% ; = fracfie cristalina solubild 88% ( alfa, beta, gama cristaline care sunt —_specifice cristalinului), Se evidentiaz’ aminoacizi liberi (peptide - glutation ) care au rol in procesul Ge oxido-reducere, iar variafiile titrului lor sunt legate de procesele de opacifiere ale cristalinului. * 1 % lipide (fosfolipide, colesterol ) * — glucozi si produsele intermediare ale catabolismului séu. * vitamine B1, B2, PP, C (are 0 ‘concentratie de 100 de ori mai mare decat in umoarea apoasi, iar lipsa ei determini cataracta din scorbut ) fi enzime metabolismului glucidic 51 proteic. necesareGreutatea cristalinului este de aproximativ 65 mg la nastere si ajunge la 220 mg spre 60 ani gi are un ph de 7,4 Energia necesara pentru sintetizarea glutatiomului si transportul ionic provine din catabolismul glucozei, care se face prin urmatoarele cdi = glicoliza anaerob& ce metabolizeazi aproximativ. 78 % din glucoza; = calea pentozica (unt pentozo-fosfat ) ce asigura TPNH2; ~calea sorbitol; = ciclul Krebs (rol mic deoarece cristalinul nu posed& mitocondrii ); Capsula —cristalinului este compusi din 95 % colagen nepolimerizat, este elastics si transparenti cu rol de protecfie si bariera pentru diferitele substanje care intr si ies din cristalin. Capsula este impermeabiti pentru moleculele mari_si permeabila pentru moleculele mici al c&ror transport il asigura prin mecanisme active (pompa de ioni ) gi pasive (difuzie ). Funcjia de acomodafie a cristalinului Singurul rol al cristalinului este focalizarea luminii pe retin’. in ochiul normal, cénd corpul ciliar este in repus, imaginea obiectelor de la ‘oftalmatogic este un punct pe retina. lentilei in acest caz este minimala, Acomodatia este mecanismul prin care ochiul isi schimb& focalizarea de la distanta la aproape si se produce prin contractia mugchiului ciliar, care prin intermediul fibrelor zonulare induce modifieari in forma cristalinului, respectiv cresterea puterii sale dioptrice. Cand muschiul ciliar se contract’, se produce 0 micgorare a diametrului sau ‘care permite relaxarea fibrelor zonulare si bombarea cristalinului, care devine mai sferic, crescénd puterea sa dioptrica (prin deplasarea fibrelor intracristaliniene) si avand ca rezultat acomodatia. in situatia inversa, cénd muschiul ciliar se relaxeaza, crest tensiunea in fibrele zonulare, iar toe cristalinul se aplatizeaz’, cu scdderea puterii sale dioptrice. in timpul acomodatiei modificarile cristalinului apar preponderent la_nivelul suprafefei anterioare in regiunea centrala, unde capsula cristaliniand este mai subjire, iar fibrele zonulare se inser mai aproape de axul vizual in comparafie cu cele posterioare. Acomodafia este un act reflex, permanent. Amplitudinea —_acomodatiei reprezinté diferenta intre refractia ochiului in repaus si refractia aceluiasi ochi in maximum acomodativ si se mésoari in Gioptrii. Punctul cel mai apropiat de ochi dincolo de care acomodatia nu mai este necesara pentru a vedea clar un obiect poarté numele de punctul remotum ( PR ). fn cazul ochiului emetrop acesta se aflé la o distanté de 5 ~ 6 metri (distanfé consideraté infinitul optic , pentru care au fost create majoritatea optotipurilor uzuale). Punctul cel mai apropiat de ochi de la care un subiect vede clar un object se numeste punctul proximum (PP ) si este situat la o distanfa variabilé in funetie de varsta subiectului. Pentru un subject emetrop de zece ani PP este la 7 em iar la 70 de ani, cénd acomodatia dispare ‘complet, se confundi cu punctul remotum. Amplitudinea acomodatiei (diferenta dintre valoarea refractiei corespunzatoare PP si PR) in cazul unui copil emetrop de 7 ani este de 14 dioptri Amplitudinea acomodajiei_scade rapid cu varsta datorita pierderii elasticiva4ii cristalinului si genereazi presbiopia, care se instaleaza fiziologic dupa 40 de ani Presbiopia se manifesta prin departarea de ‘ochi a PP si necesitatea de a purta lentile ‘convergente pentru vederea de aproape. In general se considera c& adultul de 40 de ani emetrop mai are o amplitudine acomodativa de 4-8 D, iar la 70 de ani acomodatia dispare in totalitate, ‘Acomodafia este insofit de reflexul de convergenfi (care menfine fuziunea pe retina) i de miozd (care reduce aberatiile date de schimbarea curburii cristalinului). Aceste trei procese reflexe, 375