PLANTA/COMPLEJO: LUGAR DONDE SE LE DIO EL TRATAMIENTO:

FECHA Y HORARIO DEL

SEGURIDAD Y SALUD EN EL ACCIDENTE
TRABAJO / /_____h______min
DEPARTAMENTO: NOMBRE DEL ACCIDENTADO: N/A NOMBRE DEL MEDICO:
CAPACIDAD DE
SEGURIDAD PERSONAS
RESPUESTA
COSTOS OTROS
NUMERO DE HORA : FECHA DE NACIMIENTO: N/A DESCRIPCION DE LA LESION (INCLUYA LA
REGISTRO
REPORTE PRELIMINAR ( ) FECHA: / / PARTE DEL CUERPO AFECTADA): N/A
TURNO :
REPORTE FINAL [ ] FECHA: / /
MASCULINO [ ] FEMENINO[ ] ]
Supervisor Nro. De Ficha:
[ ] DIA DE TRABAJO PERDIDO [ ] INCIDENTE CLASIFICADO [ ] RELACIONADO CON
ERGONOMIA

Clasificación:
[ ]Accidente sin [ ]Accidente con tuempo
[ ] Visita Médica [ ] Cuasi Accidente
tiempo perdido Perdido

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE ESQUEMA DEL ACCIDENTE, FOTOS, FILMACION, ETC.

1) DESCRIBA LA TAREA EJECUTADA.

2) DESCRIBA LA ACTIVIDAD ESPECIFICA QUE EL EMPLEADO REALIZABA EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE

3) LISTE LA SECUENCIA DE EVENTOS E IDENTIFIQUE EL OBJETO O SUSTANCIA QUE SE SOSPECHE PUDIERON HERIR
AL EMPLEADO.

AREA DEL ACCIDENTE

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE, CASI ACCIDENTE ETC.

TESTIGOS Y DECLARACIONES PRINCIPALES

HACE QUE TIEMPO ESTA PERSONA HA ESTADO DESARROLLANDO ESTE

Existen procedimientos de Seguridad y Analisis de Riesgo El trabajo esta en la lista de labores de Alto
TRABAJO. para este Trabajo.
SI [ ] NO [ ] Riesgo? SI [ ] NO [ ]

Cual fue la ultima charla de Seguridad

Los procedimientos de Operación Segura y los Analisis de
Riesgo han sido revisados.
SI [ ] NO [ ] EL empleado utilizaba los EPP necesarios SI [ ] NO [ ]

Fecha: Realizado por: Coloque la fecha del dia en el que estos procedimientos
fueron revisados
________/______/_________

ACCIONES INMEDIATAS/TEMPORALES TOMADAS RESPONSABLE FECHA Status

Mantenimiento

ANALISIS DE LAS CAUSAS MAS PROBABLES: Inserte la descripción del incidente y determine la mayoría de las Causas probables usando el diagrama de la espina de pescado.
Encierre en un circulo la causa más probable.
Máquina Métodos / Sistemas Material

Mano-de-Obra Procedimentos / Políticas Ambiente

Analisis de Causa Raiz: En el primer "Por que" liste la causa probable identificada en el "Diagrama de Espina de Pescado". continue preguntando POR QUE
hasta que ya no sea posible. (Esta pagina debe completarse para TODAS las causas probables identificadas.)

Por que?

Por que?

Por que?

Por que?

Por que?

Causa Raiz:

“Jerarquia de los Controles de Salud y Seguridad” se usara para identificar controles y medidas de contencion

Etapa 1 - El objetivo es eliminar el peligro.

Determinar si puede tomarse alguna accion para cambiar la tarea, la funcion, ubicacion del equipo o del trabajador, etc. Que resultara en la eliminacion del peligro del trabajo. Determinar
si la substitucion de diferentes herramientas, equipo, metodos de trabajo, etc. resultaran en la eliminacion del peligro del trabajo. Evaluar la solucion propuesta para determinar si nuevos
peligros se han introducido.

Etapa 2 - Si el peligro(s) no puede ser eliminado, entonces un balance (Combinacion) debe ser logrado dentro de los 5 niveles restantes de la "Jerarquia de los Controles de Salud Y
Seguridad"
(1) Controles de Ingenieria Debe ser considerado y analizado y tipicamente toma formas de: soluciones mecanicas, quimicas, electricas y movimientos repetitivos.
(2) Una tarea basada en la evaluacion de riesgo, identificará los mecanismos de advertencia apropiados basados en los peligros asociados a la tarea.
(3) Procedimientos seguros de operacion y / o de la tarea pueden ser requeridos para realizar la tarea con seguridad segun lo previsto identificando planes de contingencia tales como
planes de rescate de emergencia, paradas de emergencia, etc.
(4) Equipo de Proteccion Personal Sera identificado para protejer el trabajador de cualquier peligro restante y reducir el riesgo residual
a un nivel aceptable.
(5) Entrenamiento / Comunicacion Sera definido por los niveles de la organizacion (Desde el trabajador hasta el Gerente de Planta)

Equipo Soporte a Implementacion de Medidas de Contencion. (Donde sea Aplicable)

Fecha: Nombre: Area: Firma:

Fecha de
Controles Medidas de Contencion Responsable Status
Compromiso
Etapa 1
Eliminacion y/o
Substitucion
Etapa 2
1) Controles de Ingenieria

2) Advertencia:
(Señales, mecanismos,
esquemas de bloqueo, etc)
3) Procedimientos Seguros de
Operacion:

4) Equipo de Proteccion
Personal (EPP):

5) Entrenamiento:
Linea,
Supervisor, Operador,
Mantenimineto, etc.

Preguntas de Verificacion: 1 - Identificado 2 - Implementado

El problema es recurrente? S [ ] N [ ] N/A [ ] 4 - Cerrado 3 - Retroalimentacion

Las Practicas Seguras de Operación / Analisis de Riesgos Ocupacionales estan actualizadas ? S [ ] N [ ] N/A [ ]
Instrucciones, Hojas de chequeo u otros formatos estan actualizados ? Y [ ] N [ ] N/A [ ] Especifique cual __________________________________________
Se resolvio Satisfactoriamente? Si [ ] Hallazgo cerrado No [ ] asignado a: N/A [ ]
Titulo Supervisor Higiene y Seguridad Delegado de Prevencion Superintendente Gerente Departamento Director de Planta
Nombre

Fecha

Firma
Lecciones Aprendidas Departamentos de Planta Gres Valencia

La comunicación de este problema y sus soluciones

puede prevenir a otros de incurrir en el mismo problema?
S[ X] N [ ]
Horno Pintura Pasta y masa Calidad Mtto Selec final Otro

"Todos
Departamento de SaludLos AccidentesLaboral
Y Seguridad PuedenSOMOS
y Deben Ser Prevenidos"
GENTE SEGURA SOMOS CERAMICA
CARABOBO