FORMATO DE DECLARACION JURADA DE CONFLICTO DE INTERESES* Por medio de la presente, en virtud del Principio de Presuncién de Veracidad, deciaro bajo juramento que tengo conocimiento de lo siguiente: |. Vinculos laborales s{_] No [x] He tenido vinculo comercial, econémico, laboral o de servicio en el ultimo: afio-con alguna de las empresas que brindan servicios publicos de telecomunicaciones, servicios de valor afiadido 0 en empresas comercializadoras de servicios piblicos de telecomunicaciones, asi también como con empresas que prestan servicios (proveedores) a la entidad, Si[_] NoP<]Mi cényuge o conviviente tiene 0 ha tenido vinoulo comercial, econémico, laboral 0 de Servicio en el uitimo afio con alguna de las empresas que brindan servicios piblicos de telecomunicaciones, servicios de valor afiadido 0 en empresas Comercializadoras de servicios piblicos de telecomunicaciones, ast también como con empresas que prestan servicios (proveedores) a la entidad. (*) En caso que su respuesta sea afirmativa, detalle expresamente en el anexo adjunto, la empresa, el tiempo, la modalidad de la relacién y as actividades especificas que se hubieren realizado. (**) En el caso de practicantes, debera indicarse, si fuera el caso, las practicas realizadas en algunas de las referidas empresas. IL. Vinculos familiares si [_] NoLX soy pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad® con alguno de los accionistas principales, gerentes, apoderados, asesores, abogados*, consultores, ejecutivos con poder de decisién u otros de naturaleza similar de las empresas que brindan servicios piblicos de telecomunicaciones, servicios de valor affadido o en empresas comercializadoras de servicios publicos de telecomunicaciones, asi también como con empresas que prestan bienes y/o servicios (proveedores) a la entidad. siL] no[X]Mi cényuge o conviviente es pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad 0 segundo de afinidad con alguno de los accionistas principales, gerentes, apoderados, asesores, abagados, consultores, ejecutivos con poder de decision u otros de naturaleza similar de las empresas que brindan servicios publicos de telecomunicaciones, servicios de valor afiadido 0 en empresas comercializadoras de servicios piiblicos de telecomunicaciones, asi también como con empresas que prestan bienes ylo servicios (proveedores) a la entidad. * La informacion contend en ol presente Formato de Dectaracién Jurada Lene cardcter reservado. 2 El eueto grado consanguineo en linea recta va hast el tatarabuelootaaranietoycolaeral hasta los primo hermanos. El segundo de aindad ia hasta ls cuados. +E! termina abogado es empleado para aquel profesional que binda asesariajuridca © pavocina la defensa de lo fempresas que brindan servicios piblicos de telecomunicacines, servicios de valor afiadido © en empresas ‘commecializadores de servicios pics de telecomunicaciones, as! también como a las empresas que presian servicios (Groveediores) ala entidad.(1) En caso que la respuesta sea afirmativa, detallé expresamente el vinculo especifico. Ill. Vinculos afectivos St [_] NoLXTengo amistad cercana 0 enemistad manifiesta con alguno de los accionistas principales, gerentes, apoderados, asesores, abogados, consultores, ejecutivos con poder de decision u otros de naturaleza similar de las empresas que brindan servicios publicos de telecomunicaciones, servicios de valor afiadido o en empresas comercializadoras de servicios piblicos de telecomunicaciones, asi también como con empresas que prestan bienes y/o servicios (proveedores) a la entidad. I [_] NOLX|Mi cényuge o conviviente tienen amistad cercana o enemistad manifiesta con alguno de los accionistas principales, gerentes, apoderados, asesores, abogados, consultores, ejecutivos con poder de decisién u otros de naturaleza similar de las empresas que brindan servicios piblicos de telecomunicaciones, servicios de valor afiadido o en ‘empresas comercializadoras de servicios publicos de telecomunicaciones, asi también ‘como con empresas que prestan bienes y/o servicios (proveedores) a la entidad, (°) En caso que la respuesta sea afirmativa, detalle expresamente el vinculo especifico. IV. Vinculos familiares entre trabajadores del OSIPTEL si[_] No[x|Soy cényuge o conviviente o pariente dentro del cuarto grado de conganguinidad 0 segundo de afinidad con alguno de los servidores del OSIPTEL, cualquiera fuere su modalidad de contratacion, (1) En caso que la respuesta sea afirmativa, detalle expresamente el vinculo especifico. \V. Otras situaciones que podrian constituir conflicto de interés si] no (*) En caso que la respuesta sea afirmativa, detalle expresamente dicha situaci6n, Sin perjuicio que la declaracion jurada se haya presentado en una fecha determinada me someto a la obligacién de hacer de conocimiento de cualquier causal de abstencién, Promoviendo mi inhibicién al interior de un procedimiento, de ser el caso, conforme al articulo 97 y siguientes de! Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo, aprobado por Decreto Supremo N° 006-2017-JUS. Nombre del servidor : “Tania. Seselyn Gasp eral. Pomacta Documento Nacional de Identidad —: GIST Firma. = Me Fecha : 04)o4/ 2014Vinculos laborales del Servidor: Empresa donde | pec4o—nasta | Tipodecontrato | Antividades Vinculos laborales del Conyuge 0 Conviviente: _ Er donde “| Actividades presto servicios | Desde—Hasta | Tipo de contrato Vinculos familiares del Servidor o Cényuge o Conviviente: Empresa donde presta eae ead