egistras de Enfermeria (SOAPIE) | EF.PE REGISTROS DE ENFERMERIA Documento legal y foimal escrito 0 impreso, que se considera como indicador de! ‘cesempano de loe anletmetoe protasieralee, telaido al cuidado que sa brinda ala persona ‘sane o enforma, esttucturade segin nermas en el SOAPIE (S datos subjetives, O - dates ‘cjetWos, A = Analsis 0 Dagnostion, © = Planifeaeicn, (va el abjetve del plan) |= Interveneién, E- Evaluacion © Racultado eepersdo. ‘SOAPIE Dofinisién: Es un método para ol rogictio 0 itorprotacion do los problemas y nocosidades Coe Ia persona o paciente, asf como las interverciones y observaciones, y evaluacion que realza la enlermera. También se cenoce como estiuctura 0 siglae dal regievo de cenfermeria NORMAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA 1. Debe ser objetiva: El registro debe coniener informacion descriptiva es dect lo que ‘al protasional ce antermetia ve, oye, sien y nucle, Eemgio: ‘Respirecicn 14 x’ regulares con sonides respietorios limpios bilaterales”. 2. No usar bueno, adecuado regular © malo ya que son somatidos a interpretacién ddaciferanie persona, tampoca usar decuccionas ejemplo “Tiana un peco de epetito” ‘2l dato quo 20 debe ragietrar en ol ejamplo ee “Come ola el arroz deja 0! palo, al postrey &! pan de la bandaia de almuerzo" 3. Debe ser subjetiva 2! regiso debe obtener informacion obteniée del interegatorio, yy que solo es aprecaco par la patsona a el paciente sjemp: el pasienta refer “Tengo dolor abdomina” 4, Debe ser fable, la informacién debe ser exacte fara ser file, ejemple: “heride Abdominal de Gem de longlud, Sin enrajedimiantes es mas exacta y daseripiva que “gran herida abdomincl esta cicarizando bon’ 5. No utilizar abreviaturas 0 simbolos, ya que coniunden, eempb: O.Dionce daly, una vez al dia). puede ser inleroretado como ojo derecho u ofdo derecho, omoplaio derecho, ete 6. Usar ontogratia conecta y letra legible: Una oftogralia correcta aumenta ia ‘exactiud de la decumentacién, de iqual manera una letra legible ayuda a conocer la informacién, se recomend usa lea imprenta cuanda re es legible. Pégina 1Recisros de Enfomaria (SOAPIE) | EFPE SE Ejemplo: “HERIDA ABDOWINAL OE 6 CM DE LONGIUD, SN ENROJECMIENTO" 7. Debe Incluir observaciones de oiros culdadores, hechas por otros protecionales cjomplo:“Aposites quirirgioas ratradas por el Dr. Henry Ramos’ 8. Debe temminar el registro con a sello y la firma asi como el N de colegio del profesional la firma de la enfermera(o) debe ser completa como figura en su LE ODN. 9. Debe ser concisa: La iniormacion dabe sar breve, eviar palabras innecesarias ‘ejemplo: “dedos del pic izquierco calientes’, en vez de: ‘paciente con los dedes del le tzqulerde que se perelben bien cellentes 10,Debe ser actualizada: La informacisn dobe ser actual y que corresponde al tune «do dia regisirado, Los siguientes datos deben de ser siempre actsales: 1. Signos Vitalee 2. Administracién de medicaments y tratamientos 2. Preparacion para pruebas diagnostioas o cirugia. 4. Admisién, traslado, alt o fallecimiento. 5, Tratamiento de emargencia. 11.DEBE SER ORDENADO: La informacién debe de sequt un orden, las noias Udesoldenacas no ayudan, contunden para ello se ha estaecwo un orden pot Murphy, Qurke en 1990 en el siguiente orden. S= Sudetvo O-Objetivo ‘Az Analisis o Diagnostica Pe Plan ucbjativ del plan I = Iniervencién Ex Evaluccin o tesuitaco espersco 12, DEBE SER CONADENCIAL: La informacién no debe ser revelada a ctioe pacientes © personas no Implizadas en la atendin, Ia comvidennia esta respaiace legal y eicamerte. 13. Anotar con tinta azul o negra fos turnos de mafiana y tardey tinta rola para tos turns de noche. Las observaciones echas el paciente por la enfermera durante la nace son de gien importanes para las dacicionae del equipo eeniaro, respecte al estado ce saltc dal paciente 114.No usar borrador ni liquid paper, porque es abservade legalmente, 15.Tachar © poner entre paréritesis no valido y fiemar al costade, en caso de equivocacion. 16.No dejar espacio entre un registro y otro porque puede sor Ilenado sin corresponder. Pagina 2egjstras de Enfermeria (SOAPIE) | EF.PE ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERIA REGISTROS DE ENFERMERIA ‘Signiioa Gatos autjatives ce cblene dla entrevista a la pareora familia, otros profesionales, eto. Sioniica datos objetvos se obtiene de la ebservasién (examen fisico celalo-caudel).registos. Soniica andlisis 0 diagrasticn, puede S27 eal o polencil siempre va et FIC para deterinar ios factores determinantes © condcionanes, va el ‘codigo del diagnostion del NANDA. Sgniica planiioaén, ee ‘ealza con el ckjeve do fa plan feed, Slonilicaintervenciin, se registra la acclénves realizacbs en la persona 0 aciente, Sonica avaluacion 0 resullada esperade se ragistia en presente Conciuye con la tima N de colagie y seo ce 1a entermera(a) que lena @ i persona oppacknie [ m-2 slo Ejomplo dl registro de entermeria: S. Laserera J1A “Cuando le doy ce actar a mi babe no me sale mucha eche por eso no llona y eS por eso que le doy leche evaporada 3 veces al dia, hare Aptoximadamente'15 olas , am njo antaror tambien le daba la misma kehe {©. 41 examan isi 28 papa mama turgentoe y pezeres lormados,presereia do buen cantdae & lone A. Lactancia matema inalicaz ie eéicit de conocimientos (mportancia de Ia lactancia mater exclisve) PP. La serora sera capaz de verbatzar la imporancia dela lactancia maiema exclusiva Ik Educacién sobre: benefcios, importancie, componentes de le leche materna consecuencias del use del biberén y diferencias entre la leche materna y otras leches sustituterias. E. La paciente verbalize la importancia de la lactancia materna exclusiva. gina $ $$egjstras de Enfermeria (SOAPIE) | EF.PE 7. Eleceion del e280 2. Valoracién Nombre cel paciente, aaa Diagnostioo Medico: - DATOS PATRON BASE | PROBLEMA | FACTOR RELEVANTES. TEORICA RELACIONADO Subjetivo > ne [oyewo Diagnostica o andlisis: Ea, | PROBLEWA __|__ FACTOR RELACIONADO_DIAGNOSTICO| DETERMINANTE | POTENCIAL Nombre del paciente Edad. Diagnostica Medco: 7 Diagndstioa ¢e Entermaria DIAGNOSTICO | OBJETIVO |INTERVENCION| _EVALUACION O _DEENFERMERIA RESULTADO ES “yee GTetro (SOAPIE) este recage los cuatro pasos anteriores. ats Subjalivos Ge la vabracion 'O= Datos Objetivos de la valoracién Az Diagnastco o Andlsis real o potencial Pe Odjetve porque el dagnostico ya esta en 9! pab0 3. 1 = Iniervencion [E> Resultado eeperado 0 evaluacion. FimaN de colegio y sella de la entermara. Pagina 4