Establ. Origen: Direccibn: NILE) N} a Departamento: Provincia: Distrito: Teléfono Localidad: (Cod. Sector: — | te Gestas ‘Abortos Vaginales (—a Cesareas, ‘Ninguno[_] Malaria ‘Nergias[) Hipetensén Aral [5] Aborohabituatrecureno En. Hiperiens. Em Hipotridismo ‘Aohalisa Epilepsia Neopiésa [=j|| Alogi a medicamenos| Dibetos TBC Pulmonar Violen Erfem. Congénias[] Otros a Asma Bronqual] nb, Mitip| Cardona Ciragia Pel -uterna Diabetes 5 Duda: oO Si No £6 Ecogratia|_| ]sem Fecha: | nonsea E Fecha Probable de Parto:__|__/ Hospitalizacion: Fecha: _/_| Diagnéstico: Si Ficha Tamizaje si] Noll RP.SIFUS2: Revi Rpvin2: Eien!é g £ i . z i i : i g 3 a 18 17 19 21 23 25 27 29 31 33 36 37 39 eee 33 35 37 39 41 SEMANAS DE AMENORREA SEMANAS Dé AMENORREA [Potigis Wires (OE 0) Bagrstwds | ‘Sinpatologias [] Fecha: Otras patologias (CIE 10): 1. 3 * 2 — = OOOO 3. te Referencia - Consulta Extema ! L) wo sptes [_] Fecha (Estab Tres! Referencia - Emergencia Wo sptcs [7] Fecha (Cota Teel: Referencia - Apoyo al Diagnost. s\—)_ vel] omgsea [] Fecha _— ESTIMULACION PRENATAL PLAN DE oi] wofl] nontee [] Aeon «I=L ones)(Estado HOMP: Aten] enol] row fg Producto de a ncal] Scie | a a a ae oe ons = me Be re So RS ee — = le aaa ae no memes een =a og ba a o a ‘SEM. INICIO el cae — iia ma ae ee rone [7] ‘ete [_] B aire “Tec de Enferesia| 5 Sree & ‘Responsable de la atencion dol Parto: toe st) Responsable de la atencién del neonato: (iene) Deposiciones | | Fechay Hora: econ Fares seal] ni Alimento ALAlta_ Peso] Protaxs Ocular si[_]_ ofl Ct. Puerperio Vitamina K Si[] Noll Inmediato °C) "oO