File PDF

KESESUAIAN SISTEM TIRADS DIBANDINGKAN

HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI NODUL TIROID

THESIS

RADITYA UTOMO

0906647791

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI
JAKARTA
MARET 2014
Kesesuaian sistem ..., Raditya Utomo, FK UI, 2014

KESESUAIAN SISTEM TIRADS DIBANDINGKAN

HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI NODUL TIROID

THESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar spesialis radiologi

RADITYA UTOMO

0906647791

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI
JAKARTA
MARET 2014

i Universitas Indonesia

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip
maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.

Nama : Raditya Utomo

NPM : 0906647791
Tandatangan
Tanggal
11 Universitas Indonesia

HALAMANPENGESAHAN

Thesis ini diajukan oleh:


NPM : 0906647791

Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis I Radiologi

Judul Thesis : Kesesuaian Sistem Tirads Dibandingkan Hasil

Pemeriksaan Patologi Anatomi Nodul Tiroid

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai
bagian persyaratan yeng diperlukan untuk memperoleh gelar Spesialis Radiologi
pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I Radiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.

DEWAN PENGUJI

Pembimbing : dr. Tato Heryanto, Sp.Rad.(K)
1)
p -
(
.... ...,....,..
Pembimbing : dr. Ramadhan, Sp.B.(K)Onk (

Pembimbing : dr. Lenny Sari Sp.PA ( )

Pembimbing :Dr. dr. Joedo Prihartono, MPH )

y
("\

Penguji : dr. Indrati Suroyo, Sp.Rad (K)

Penguji : dr. Sawitri Darmiati, Sp.Rad (K) ( )

Ditetapkan di : Jakarta

Tanggal : 12 Maret 2014
lll Universitas Indonesia


KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT berkat dan kasih karuniaNya saya dapat
menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi
salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Radiologi di Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Saya mensyukuri banyak sekali bantuan dan
dukungan baik moral dan material serta bimbingan dari berbagai pihak sehingga
penulisan tesis ini dapat diselesaikan. Saya ingin mengucapkan terima kasih
kepada :
1. dr. Tri Kusuma Widiasih, istri saya yang telah banyak memberikan doa,
dukungan dan semangat dalam penulisan tesis ini dan sepanjang proses
pendidikan ini.
2. Papa, Mama, serta keluarga yang telah banyak mendoakan dan
memberikan dukungan selama saya menjalani proses pendidikan ini.
3. dr. Tato Heryanto, Sp.Rad.(K), sebagai pembimbing radiologis yang telah
menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing dan
memberikan masukan serta mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini.
4. dr. Ramadhan, Sp.B.(K)Onk, sebagai pembimbing klinis yang telah
5. dr. Lenny Sari Sp.PA, sebagai pembimbing klinis yang telah menyediakan
waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing dan memberikan masukan
serta mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini.
6. DR. dr. Joedo Prihartono, MPH, sebagi pembimbing statistik yang telah
7. dr. Indrati Suroyo, Sp.Rad (K) sebagai penguji pokja yang telah
memberikan arahan dan masukan yang bermanfaat dalam penyusunan
tesis ini.
8. dr. Sawitri Darmiati, SpRad(K) sebagai penguji metodologi dan Ketua
Program Studi Departemen Radiologi yang telah memberikan arahan dan
masukan yang bermanfaat dalam penyusunan tesis ini.


9. dr. Vally Wulani, SpRad(K) sebagai moderator dan Ketua Komite

Penelitian yang telah memberikan persetujuan judul tesis, memberikan
semangat dan masukan yang bermanfaat dalam penyusunan tesis ini.
10. dr. Benny Zulkamaien, SpRad(K), sebagai Kepala Departemen Radiologi
yang telah membagi ilmu dan pengalaman yang bermanfaat.
11. Guru-guru saya yang lain di RSUPN Cipto Mangunkusumo, RSPAD
Gatot Subroto, RSUP Fatmawati, RSUP Persahabatan, RS Jantung
Harapan Kita, RSAB Harapan Kita dan RS Kanker Dharmais yang tidak
dapat saya sebutkan namanya satu-persatu yang telah membimbing saya
selama menjalani proses pendidikan.
12. Seluruh radiografer yang bertugas di Departemen Radiologi RSUPN Cipto

Mangunkusumo yang telah membantu saya dalam menyelesaikan tesis ini.

13. Seluruh staf dan karyawan departemen Radiologi RSUPN Cipto
Mangunkusumo, RSPAD Gatot Subroto, RSUP Fatmawati, RSUP
Persahabatan, RS Jantung Harapan Kita, RSAB Harapan Kita dan RS
Kanker Dharmais yang telah bekerjasama dan membantu saya dalam
menjalani pendidikan.
14. Rekan-rekan sejawat PPDS I Radiologi yang telah memberikan perhatian
dan dukungan serta masukan yang bermanfaat dalam menyelesaikan tesis
ini dan selama saya menjalani pendidikan terutama rekan-rekan satu
angkatan Januari 2010, dr. Amelia Putri, dr. Yarmanjyani Miliati Muchtar,
dr. Biddulth Sujana, dr. Flowindy Bonauli Simanjuntak, dr. Bahtiar yahya,
dr. Brian Lucas, dan dr. Finny Nandipinto.

Akhir kata saya berharap Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan semua
pihak yang telah membantu dan mendukung saya. Semoga tesis ini dapat
membawa manfaat bagi pengembangan ilmu dan pelayanan masyarakat
Jakarta, 12 Maret 2014

Hormat saya,

tomo)

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS

AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : dr. Raditya Utomo

NPM : 0906647791

Program Studi : Radiologi

Fakultas : Kedokteran

Jenis karya : Tesis

Demi pengembagan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty
Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul :
Kesesuaian Sistem Tirads Dibandingkan

Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi Nodul Tiroid

Beserta perangkat yang ada (hila diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti

Noneksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalih media

/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat dan
mempublikasikan tugas akhir saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak
Cipta.
Demikian pemyatan ini saya buat dengan sebenamya.

Dibuat di :Jakarta

Pada tanggal : 12 Maret 2014

Yang menyatakan,

)

Vl Universitas Indonesia
ABSTRAK


Program Studi : Radiologi

Judul : Kesesuaian Sistem Tirads Dibandingkan Hasil Pemeriksaan

Patologi Anatomi Nodul Tiroid

Pendahuluan: Ultrasonography adalah modalitas radiologis terpilih untuk
mendeteksi dan evaluasi gambaran morfologis nodul tiroid. Thyroid Imaging
Reporting and Data System (TIRADS) adalah sistem untuk mengevaluasi resiko
keganasan nodul tiroid, yang diajukan pertama oleh Horvath et al. Terdapat
berbagai variasi sistem TIRADS diajukan oleh peneliti - peneliti lain. Sampai saat
ini belum ditemukan penelitian untuk mengevaluasi penerapan atau nilai
diagnostik sistem TIRADS di indonesia.

Metode: Penelitian diagnostik dengan pendekatan potong lintang menggunakan
evaluasi retrospektif data USG dan histopatologis untuk mengetahui kesesuaian
sistem TIRADS dibandingkan pemeriksaan histopatologis pada nodul tiroid.

Hasil: Terdapat hubungan kesesuaian (p=0.065) antara hasil TIRADS dan hasil
histopatologis nodul tiroid. Sistem TIRADS memberikan nilai sensitivitas 96,4%,
nilai spesifisitas 83.0%, nilai prediksi positif 85,7%, dan nilai prediksi negatif
95,7%.

Kesimpulan: Sistem TIRADS dapat diterapkan pada evaluasi dan pelaporan hasil

USG tiroid dengan memiliki nilai diagnostik yang baik.

Kata kunci: USG tiroid, TIRADS, Histopatologis pasca operasi.

vii Universitas Indonesia
ABSTRACT

Name : Raditya Utomo

Study Program : Radiology

Title : Comparability of TIRADS System with Pathology

Anatomy Examination Result of Thyroid Nodule.

Introduction: Ultrasonography is the modality of choice to detect, and to evaluate
the morphology of thyroid nodule. Thyroid Imaging Reporting and Data System
(TIRADS) is a system to evaluate risk of malignancy of thyroid nodule first
proposed by Horvath et al. There are various TIRADS system proposed by other
authors. Until the writing of this study there is not yet found a study to evaluate
implementation and diagnostic value of TIRADS system in indonesia.

Methods: Diagnostic study with cross sectional approach using retrospective
evaluation of ultrasonography data and histopathology data to evaluate
conformity relationship between TIRADS and histopathological result of thyroid
nodule.

Results: There is comparable result (p=0.065) between TIRADS result and
histopathological result of thyroid nodule. The TIRADS system resulted in 96,4%
sensitivity, 83.0% specificity, 85,7% positive predictive value, dan 95,7% negative
predictive value.

Conclusion: TIRADS system can be implemented in evaluation, and reporting of
thyroid ultrasonography result with good diagnostic value.

Keywords: Thyroid ultrasonography, Thyroid Imaging Reporting and Data

System (TIRADS), Post operative histopathological result.

viii Universitas Indonesia

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ....................................................ii
HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... iii
KATA PENGANTAR ............................................................................................iv
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR
UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ...............................................................vi
ABSTRAK.............................................................................................................vii
ABSTRACT .......................................................................................................... viii
DAFTAR ISI ..........................................................................................................ix
DAFTAR TABEL ..................................................................................................xi
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................xii
DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................... xiii

BAB 1 PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
1.1. Latar belakang............................................................................................... 1
1.2. Rumusan masalah ......................................................................................... 3
1.3. Hipotesis ....................................................................................................... 3
1.4. Tujuan penelitian .......................................................................................... 3
1.4.1. Tujuan umum penelitian ........................................................................ 3
1.4.2. Tujuan khusus penelitian ....................................................................... 3
1.5. Manfaat penelitian ........................................................................................ 4
1.5.1. Segi pendidikan ..................................................................................... 4
1.5.2. Segi pengembangan penelitian .............................................................. 4
1.5.3. Segi pelayanan masyarakat dan pasien .................................................. 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 5
2.1. Anatomi tiroid ............................................................................................... 5
2.2. Pembagian jenis kanker tiroid....................................................................... 5
2.3. Epidemiologi................................................................................................. 6
2.4. Etiologi dan patofisiologi.............................................................................. 8
2.5. Gejala klinis .................................................................................................. 9
2.6. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) ............................................................ 10
2.6.1. Gambaran morfologis nodul tiroid pada pemeriksaan USG................ 12
2.6.2. Sistem penilaian resiko keganasan TIRADS ....................................... 19
2.7. Pemeriksaan Patologi anatomi .................................................................... 22
2.7.1. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) .............................................. 22
2.7.2. Histopatologis pasca operasi................................................................ 22
2.8. Penatalaksanaan .......................................................................................... 27
2.9. Prognosis..................................................................................................... 29
2.10. Kerangka teori........................................................................................... 34
2.11. Kerangka konsep....................................................................................... 35

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN ................................................................ 36
3.1. Desain penelitian......................................................................................... 36
3.2. Tempat dan waktu penelitian ...................................................................... 36

3.3. Populasi dan sampel.................................................................................... 36

3.4. Subyek penelitian........................................................................................ 36
3.4.1. Kriteria penerimaan ............................................................................. 36
3.4.2. Kriteria penolakan ............................................................................... 37
3.5. Jumlah sampel............................................................................................. 37
3.6. Teknik pemeriksaan .................................................................................... 38
3.7. Alur penelitian ............................................................................................ 39
3.8. Cara kerja .................................................................................................... 40
3.9. Batasan operasional .................................................................................... 40
3.10. Analisis data.............................................................................................. 43
3.11. Etika penelitian ......................................................................................... 43
3.12. Pendanaan ................................................................................................. 43

BAB 4 HASIL PENELITIAN ............................................................................... 44
4.1. Analisa normalitas ...................................................................................... 44
4.2. Karakteristik subjek penelitian ................................................................... 45
4.3. Analisis hubungan kesesuaian sistem TIRADS dengan diagnosis
histopatologis nodul tiroid. ................................................................................ 46
4.4. Morfologis USG dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid.................. 48
4.5. Morfologis USG dengan jenis histopatologis nodul ganas tiroid ............... 49

BAB 5 PEMBAHASAN........................................................................................ 52
5.1. Karakteristik subjek penelitian. .................................................................. 52
5.2. Hubungan kesesuaian sistem TIRADS dengan diagnosis histopatologis
nodul tiroid......................................................................................................... 53
5.3. Morfologis USG dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid.................. 55
5.4. Morfologis USG dengan jenis histopatologis nodul ganas tiroid ............... 60
5.5. Keterbatasan Penelitian............................................................................... 61

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ................................................................. 63
6.1. Kesimpulan ................................................................................................. 63
6.2. Saran ........................................................................................................... 64

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 65
Kesesuaian sistem ..., Raditya
0 Utomo, FK UI, 2014

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Sistem TIRADS Horvath et al. .................................................... 20
Tabel 2.2. Sistem TIRADS Kwak et al. ........................................................21
Tabel 2.4. Definisi komponen TNM .............................................................30
Tabel 4.1. Deskripsi variable numerik .......................................................... 44
Tabel 4.2. Sebaran subyek menurut kharakteristik subjek (n=109) ............. 45
Tabel 4.3. Karakteristik morfologis USG tiroid yang dievaluasi (N=109) .. 45
Tabel 4.4. Sebaran subyek menurut keganasan thiroid (n=109) ...................46
Tabel.4.5. Keseuaian hasil TIRADS dan Histopatologis ..............................47
Tabel.4.6. Ukuran nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid ....... 48
Tabel.4.7. Komponen internal nodul dengan diagnosis histopatologis
nodul tiroid ....................................................................................................48
Tabel.4.8. Bentuk nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid ........ 48
Tabel 4.9. Tepi nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid ............ 48
Tabel 4.10. Ekogenitas komponen padat nodul dengan diagnosis
histopatologis nodul tiroid ............................................................................ 48
Tabel 4.11. Kalsifikasi nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid. 49
Tabel 4.12 Komponen internal nodul dengan diagnosis jenis histopatologis
nodul ganas tiroid ..........................................................................................49
Tabel 4.13. Bentuk nodul dengan diagnosis jenis histopatologis nodul
ganas tiroid ....................................................................................................49
Tabel 4.14. Tepi nodul dengan diagnosis jenis histopatologis nodul
ganas tiroid ....................................................................................................50
Tabel 4.15. Ekogenitas komponen padat dengan diagnosis jenis
histopatologis nodul ganas tiroid .................................................................. 50
Tabel 4.16. Kalsifikasi nodul dengan diagnosis jenis histopatologis
nodul ganas tiroid ..........................................................................................50

xi Universitas Indonesia

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Anatomi tiroid dan jaringan sekitarnya ....................................5
Gambar 2.2. Skema posisi probe dan gambaran USG yang terlihat dengan
contoh pengukuran tiroid .............................................................................. 12
Gambar 2.3. Gambaran komponen internal nodul ........................................13
Gambar 2.4. Gambaran bentuk nodul ........................................................... 14
Gambar 2.5. Gambaran tepi nodul ................................................................ 14
Gambar 2.6. Gambaran ekogenitas komponen padat nodul ......................... 15
Gambar 2.7. Gambaran kalsifikasi nodul ..................................................... 16
Gambar 2.8. Tumor dengan infiltrasi keluar lobus kanan tiroid ...................17
Gambar 2.9. Pembesaran kelenjar limfe cervical level 3 dengan
peningkatan vaskularisasi ............................................................................. 17
Gambar 2.10. Gambaran lingkaran halo hipoekoik ...................................... 18
Gambar 2.11. Gambaran hipervaskularitas intra nodul ................................ 18
Gambar 2.12. Gambaran vaskularisasi perinodular ...................................... 18
Gambar 2.13. Gambaran elastografi ............................................................. 19
Gambar 2.14. Morfologis nodul yang berhubungan dengan kegasanan
terlihat di pemeriksaan USG gray scale berdasarkan sistem TIRADS
yang diusulkan oleh Kwak et al .................................................................... 21
Gambar 2.15. Gambaran histopatologis karsinoma papilar tiroid ................ 23
Gambar 2.16. Gambaran histopatologiss karsinoma folikular tiroid ............ 25
Gambar 2.17. Gambaran histopatologis karsinoma medular tiroid .............. 26
Gambar 2.18. Gambaran histopatologis karsinoma anaplastik tiroid ........... 27
Gambar 4.1. Histogram umur subyek penelitian .......................................... 45
Gambar 4.2. Persentase pemeriksaan TIRADS ............................................ 46

xii Universitas Indonesia

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat persetujuan komite etik FKUI/RSCM
dan RS Kanker Dharmais ..............................................................................70
Lampiran 2. Lembar laporan pembacaan ulang USG dan hasil ekspertise
histopatologis pasca operasi ..........................................................................72
Lampiran 3. Tabel induk ...............................................................................74

xiii Universitas Indonesia

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Nodul tiroid secara pemeriksaan fisik didefinisikan sebagai bagian tiroid yang
teraba dengan kontur dan konsistensi yang berbeda dengan tiroid normal.1 Nodul
tiroid secara radiologi adalah lesi fokal yang secara gambaran radiologi berbeda
dari parenkim tiroid normal disekitarnya.2 Prevalensi nodul tiroid pada berbagai
populasi sekitar 4-76%, sementara dari hasil data autopsi prevalensi sekitar 8-
65%.3,4 Nodul tiroid dapat dideteksi secara palpasi sekitar 4-8% populasi umum

dan dapat dideteksi secara pemeriksaan ultrasonografi (USG) sekitar 19-67%
populasi umum.2–4 Kanker tiroid termasuk dalam sepuluh keganasan tersering di
Indonesia.5,6 Kanker tiroid adalah jenis kanker endokrin tersering ditemukan.5
Brahma et al.5 melaporkan sekitar 70% kasus nodul tiroid di Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo (RSCM) dan Rumah Sakit Kanker Dharmais (RSKD) merupakan
keganasan.

Permasalahan yang dihadapi klinisi dalam hal ini dokter spesialis bedah onkologi
adalah diagnosis nodul tiroid jinak atau ganas khususnya nodul kecil, nodul yang
tidak terpalapasi atau nodul yang tidak jelas memberikan gejala keganasan.
Diagnosis nodul tiroid sebelum dilakukan tatalaksana ditegakkan melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi, dan histopatologis Fine
Needle Aspiration Biopsy (FNAB) yang semua itu harus dilakukan seminimal
mungkin namun dengan kemampuan diagnostik yang tinggi sehingga
meminimalisir biaya dan beban psikis bagi pasien.1 Diagnosis yang tepat akan

mendasari tatalaksana dengan nilai terapi dan prognosis terbaik bagi pasien.2

Pendekatan multimodalitas serupa dilakukan pada tatalaksana kanker payudara
dengan triple diagnosis (pemeriksaan fisik, mamografi dan FNAB) yang dapat
memberikan ketepatan diagnosis mencapai 100%.7

Penggunaan modalitas pencitraan radiologi yang semakin sering dan canggih,
berdampak semakin banyak ditemukannya nodul kecil yang tidak terpalapasi atau

2

tidak memberikan gejala keganasan. Peningkatan teknologi pencitraan radiologi
khususnya USG memungkinkan dilakukannya karakterisasi morfologis nodul
untuk membantu membedakan antara nodul jinak atau ganas. Hal tersebut dapat
membantu mendasari perencanaan tatalaksana terbaik sehingga menurunkan
morbiditas dan mortalitas pasien.4,8,9 Modalitas radiologi terpilih untuk

pemeriksaan tiroid adalah USG, baik untuk nodul tiroid yang dapat dipalpasi atau
tidak dapat dipalpasi.4,10

Horvath et al.11 pada tahun 2009 mengajukan sistem penilaian resiko keganasan
nodul tiroid menggunakan modalitas pemeriksaan USG yaitu Thyroid Imaging
Reporting and Data System (TIRADS).11 Sistem TIRADS didasarkan pada
konsep Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) yang merupakan
standar pelaporan dan kesimpulan pemeriksaan radiologi payudara yang juga
bermanfaat untuk membantu menentukan tatalaksana lesi payudara.11,12 Kwak et
al.9 pada tahun 2011 mengajukan modifikasi sistem TIRADS yang lebih
sederhana berdasarakan lima kriteria morfologis nodul tiroid pada gray-scale
ultrasound yang memiliki hubungan kuat dengan keganasan. Terdapat beragam
variasi sistem TIRADS lain di seluruh dunia yang masing - masing memiliki
keunggulan.

Sepengetahuan penulis di indonesia belum terdapat penelitian resiko keganasan
nodul tiroid berdasarkan sistem TIRADS. Uji sistem TIRADS telah dilakukan di
luar negeri dengan konfirmasi pemeriksaan sitologi FNAB dan histopatologis.
Sistem TIRADS saat ini masih terus bekembang dan penggunaannya sudah mulai
digunakan di luar negeri secara rutin tetapi di Indonesia belum digunakan secara
rutin. Penggunaan sistem TIRADS sebagai standar pelaporan hasil pemeriksaan
USG tiroid di indonesia diharapkan meningkatkan peran USG untuk membedakan
nodul tiroid jinak atau ganas dan membantu menegakkan diagnosis sebelum
dilakukan tatalaksana agar dapat memberikan nilai terapi dan prognosis terbaik
bagi pasien.
Universitas Indonesia
3

1.2. Rumusan masalah

Permasalahan menegakkan diagnosis nodul tiroid jinak atau ganas harus
dilakukan dengan seminimal mungkin namun memiliki kemampuan diagnostik
yang tinggi. Nodul kecil, nodul yang tidak terpalapasi, atau tidak jelas
memberikan gejala keganasan mempersulit penegakan diagnosis. Pemeriksaan
USG tiroid dapat membantu membedakan nodul jinak atau ganas. Sistem
TIRADS yang dikemukakan oleh Horvath et al. berusaha menyeragamkan
pelaporan dan kesimpulan pemeriksaan, mempermudah komunikasi antara dokter
spesialis radiologi dan dokter klinisi, serta mengarahkan diagnosis dan terapi
secara lebih objektif. Sepengetahuan penulis di indonesia belum terdapat
penelitian resiko keganasan nodul tiroid berdasarkan sistem TIRADS.
Penggunaan sistem TIRADS sebagai standar pelaporan hasil pemeriksaan USG
tiroid di indonesia diharapkan meningkatkan peran USG untuk membedakan
nodul tiroid jinak atau ganas dan membantu menegakkan diagnosis sebelum
dilakukan tatalaksana agar dapat memberikan nilai terapi dan prognosis terbaik
bagi pasien. Maka, dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut:
Apakah terdapat kesesuaian sistem TIRADS dibandingkan dengan pemeriksaan
histopatologis untuk menilai apakah lesi nodul tiroid jinak atau ganas?

1.3. Hipotesis

Terdapat kesesuaian antara diagnosis lesi berdasarkan sistem TIRADS dengan
hasil pemeriksaan histopatologis pada pasien dengan nodul tiroid.

1.4. Tujuan penelitian

1.4.1. Tujuan umum penelitian

Meningkatkan kualitas pelayanan pasien nodul tiroid dengan memanfaatkan USG

tiroid menggunakan sistem TIRADS untuk membedakan nodul jinak atau ganas.

1.4.2. Tujuan khusus penelitian

1. Mengetahui kesesuaian penilaian resiko keganasan nodul tiroid berdasarkan
sistem TIRADS dibandingkan dengan hasil pemeriksaan histopatologis.
2. Menggunakan TIRADS sebagai dasar pelaporan USG tiroid untuk
membedakan nodul tiroid jinak atau ganas.
4

3. Mendapatkan morfologis USG nodul tiroid yang secara histopatologis jinak
dan ganas.

1.5. Manfaat penelitian

1.5.1. Segi pendidikan

Penelitian ini merupakan bagian dari proses pendidikan, dan melatih cara
melakukan penelitian.
1.5.2. Segi pengembangan penelitian

Hasil penelitian ini dapat menjadi acuan untuk melakukan penelitian lebih
lanjut berkaitan dengan penggunan sistem TIRADS.
1.5.3. Segi pelayanan masyarakat dan pasien

Penelitian ini diharapkan dapat membantu penegakkan diagnosis nodul
ganas tiroid menggunakan sistem TIRADS sehingga didapatkan
perencanaan tatalaksana nodul tiroid dengan nilai terapi dan prognosis
terbaik bagi pasien.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi tiroid

Tiroid terletak di bagian anterior leher dan diliputi oleh kapsula fibrosa. Tiroid
orang dewasa memiliki berat rata - rata 15-20 gram. Kelenjar tiroid terdiri dari
ismus, lobus kanan dan lobus kiri tiroid. Batas atas lobus tiroid sekitar setinggi
kartilago tiroid dengan batas bawah dapat mencapai di ruang retrosternal. Ismus
tiroid adalah bagian tiroid menghubungkan kedua lobus tiroid yang terletak
sekitar setinggi cincin kartilago trakea kedua atau ketiga. Bentuk dan ukuran lobus
tiroid bervariasi pada jenis kelamin, usia atau luas permukaan tubuh, sebagai
contoh bentuk lobus tiroid akan terlihat lebih lonjong pada individu yang tinggi
dan terlihat lebih oval pada individu yang pendek. Kelenjar tiroid memiliki
pasokkan darah dari empat arteri: sepasang a.thyroidea superior yang berasal dari
a.carotis externa memperdarahi bagian atas lobus tiroid dan sepasang a.thyroidea
inferior yang berasal dari trunkus thyrocervical a.subclavia memperdarahi bagian
bagian bawah lobus tiroid. Tiga vena utama tiroid adalah v.thyroidea superior dan
media yang bermuara ke v.jugularis interna serta v.thyroidea inferior yang
bermuara ke v.brachiocephalica.10

Gambar 2.1. Anatomi tiroid dan jaringan sekitarnya.13

2.2. Pembagian jenis kanker tiroid

Tumor ganas tiroid adalah pertumbuhan otonom yang berasal dari sel - sel
penyusun kelenjar tiroid baik sel epitelial folikular, parafolikular atau sel - sel
lainnya dan dapat bermetastasis ke tempat lain.14 Secara histologis tumor ganas
tiroid terbagi berdasarkan asal sel tumor: sel epitelial folikular menyebabkan
karsinoma papilar tiroid (sekitar 50-80% dari seluruh kanker tiroid), karsinoma

6

folikular tiroid (sekitar 15-40%), karsinoma anaplastik (sekitar 3-15%); sel
parafolikular tiroid menyebabkan karsinoma medular tiroid (sekitar 5-10%); sel -
sel lain penyusun tiroid menyebabkan jenis tumor ganas lainnya (limfoma,
sarkoma, karsinoma sel skuamosa) dan metastasis dari tumor lain diluar tiroid
sekitar 5%.4,15

World Health Organization (WHO) membagi klasifikasi jenis kanker tiroid secara
lebih terperinci menjadi: adenoma tiroid, karsinoma tiroid, serta tumor -tumor
tiroid lain. Adenoma tiroid terbagi lebih lanjut menjadi adenoma folikular dan
hyalinizing trabecular tumor. Karsinoma tiroid terbagi lebih lanjut menjadi
karsinoma papilar, karsinoma folikular, karsinoma anaplastik, karsinoma sel
skuamosa, karsinoma mukoepidermoid, karsinoma mukoepidermoid bersklerosis
dengan eosinophilia, karsinoma musin, karsinoma medular, karsinoma medular
dan folikular campuran, tumor sel spindel berdeferensiasi menyerupai timus dan
karsinoma berdeferensiasi menyerupai timus. Tumor - tumor tiroid lain adalah
teratoma, limfoma tiroid primer dan plasmositoma, timoma ektopik,
angiosarkoma, smooth muscle tumors, peripheral nerve sheath tumor,
paraganglioma, solitary fiborus tumor, follicular dendritic cell tumor, langerhans
cell histiocytosis, dan tumor sekunder dari metastasis tumor diluar tiroid.16

Klasifikasi WHO telah dikonfirmasi validitasnya oleh Thyroid Cancer

Cooperative Group dalam hal gejala klinis, perjalanan penyakit dan prognosis.4,8

2.3. Epidemiologi

Suyatno17 melaporkan hasil pemeriksaan histopatologis di enam rumah sakit di

indonesia mendapatkan sekitar 75% nodul tiroid adalah nodul ganas. Moon et al.18
melaporkan nodul yang ditemukan dengan pemeriksaan check-up klinis memiliki
kemungkinan sekitar 9-14% adalah suatu massa ganas yang dipastikan oleh
pemeriksaan FNAB.

Puncak usia insiden kanker tiroid dilaporkan oleh Suyatno sekitar 41-50 tahun
dengan peningkatan insiden sejalan dengan bertambahnya usia.17 Karsinoma
papilar memiliki prevalensi usia yang luas dengan rerata pada usia 30-40 tahun,
7

karsinoma folikular sekitar 50 tahun, karsinoma anaplastik pada usia diatas 50
tahun, dan karsinoma medular pada usia dekade ke lima atau enam.8

Jumlah penderita nodul tiroid lebih banyak pada wanita mencapai empat kali lipat
dibandingkan pria.19 Jumlah kanker tiroid berdasarkan jenis kelamin mencapai
empat kali lipat pada wanita dibandingkan pria; karsinoma papilar dan folikular
sekitar sekitar 3-4 kali lipat; karsinoma anaplastik sekitar 1,5 kali lipat; karsinoma
medular sedikit lebih banyak pada wanita dibandingkan pria dan limfoma tiroid
kebanyakan terjadi pada wanita.8 Namun jika diperhitungkan perbandingan
jumlah kanker tiroid dengan total jumlah nodul pada masing - masing jenis
kelamin didapatkan nodul tiroid lebih mungkin suatu nodul ganas jika ditemukan
pada pria, sekitar 27% kemungkinan nodul ganas pada wanita dan 56%
kemungkinan nodul ganas pada pria.20

Ketersediaan asupan iodin mempengaruhi distribusi kejadian kanker tiroid.
Karsinoma papilar memiliki insiden lebih tinggi di daerah asupan iodin tinggi atau
di daerah asupan iodin rendah yang masyarakatnya diberikan profilaksis asupan
iodin. Karsinoma folikular memiliki insidens lebih tinggi di daerah asupan iodin
rendah dan cenderung menurun frekuensinya setelah daerah tersebut mendapatkan
profilaksis asupan iodin. Konsumsi alkohol juga memiliki hubungan peningkatan
resiko kanker tiroid sampai 2,5 kali dibandingkan orang yang tidak
mengkonsumsi alkohol.8

Pajanan radiasi ionisasi terutama pada usia kanak - kanak meningkatkan resiko
kanker tiroid. Wanita lebih rentan terhadap efek karsinogenik radiasi ionisasi pada
tiroid. Karsinoma papilar tiroid merupakan jenis kanker utama sekitar 85% dari
semua jenis kanker tiroid akibat kecelakaan radiasi atau terapi radiasi pada anak -
anak.8 Anak dengan pajanan radiasi pada usia kurang dari 10 tahun memiliki

peningkatan resiko tertinggi yang dapat bertahan sampai 30-40 tahun. Periode
laten terjadinya kanker tiroid diperkirakan sekitar 10 tahun untuk pajanan terapi
radiasi eksterna atau sekitar 5 tahun untuk kecelakaan radiasi, contohnya musibah
Chernobyl di Ukraina.4
8

Riwayat keluarga penderita kanker tiroid dan faktor genetis merupakan resiko
kanker tiroid. Karsinoma papilar dapat terkait riwayat keluarga, sindroma -
sindroma tertentu dan terdapat peran aktivasi ret oncogene, mutasi gen BRAF
contohnya BRAFT1799A, BRAFV600E, BRAFV599E.5,8,21 Karsinoma folikular terkait
kelainan dishormonogenetis, riwayat keluarga, sindroma Cowden, serta aktivasi
ras oncogene. Karsinoma medular dapat terjadi secara non-familial atau familial
autosomal dominan yang terkait aktivasi ret oncogene pada kromosom 10.
Karsinoma medular familial terkait dengan sindroma multiple endocrine
neoplasia (MEN) tipe IIa, IIb, dan familial medullary thyroid carcinoma.8 Pasien
dengan riwayat nodul jinak memiliki resiko lebih tinggi memiliki nodul ganas
pada pemeriksaan lanjutan dengan peningkatan resiko sekitar 15-38% pada cold
nodule grave disease atau 17% pada kista kompleks.4

2.4. Etiologi dan patofisiologi

Tumor ganas tiroid dapat berasal dari berbagai jenis sel penyusun kelenjar tiroid
yaitu sel epitelial folikular tiroid memiliki bentuk ganas karsinoma papilar,
folikular dan anaplastik; sel parafolikular C menghasilkan karsinoma medular
tiroid; sel kelenjar limfe menghasilkan limfoma tiroid primer; sel - sel lainnya
yang menyusun tiroid menghasilkan beragam jenis tumor ganas (contohnya
fibrosarkoma dan hemangioendotelioma) dan terakhir adalah metastasis dari
tumor ganas lain.8

Pajanan radiasi ionisasi dapat menyebabkan kerusakan deoxyribonucleic acid
(DNA) sehingga dapat terbentuk sel - sel ganas tiroid.1 Mekanisme pasti dari
terbentuknya sel - sel ganas tiroid masih belum diketahui secara pasti. Pajanan
radiasi ionisasi dapat berupa terapi radiasi eksterna untuk lesi jinak di daerah
kepala-leher atau kecelakaan radiasi seperti musibah Chernobyl di Ukraina.
Terdapat hubungan berbanding lurus antara dosis radiasi dan peningkatan resiko
kanker tiroid dengan dosis radiasi yang diterima dalam rentang antara 0,2-2 Gy.22
Perkiraan peningkatan resiko kanker tiroid sebesar 1% dalam jangka waktu 20
tahun setiap pajanan dosis radiasi sebesar 1Gy.8
9

Asupan iodin rendah menyebabkan peningkatan rangsangan thyroid-stimulating
hormone (TSH) dan hiperplasia tiroid dalam bentuk goiter endemis yang
meningkatkan kemungkinan karsinogenesis folikular tiroid. Hubungan antara
asupan iodin tinggi dan karsinoma papiler tiroid belum diketahui tetapi secara
statistik terdapat peningkatan angka karsinoma papiler tiroid dibandingkan jenis
karsinoma tiroid lain. Peran hormon reproduksi belum sepenuhnya diketahui
dalam keganasan tiroid. Terdapat peningkatan resiko karsinoma folikular dan
papilar pada wanita dengan induksi menopause dan wanita yang mengalami
keguguran pada kehamilan pertama.22

Lesi jinak tiroid berupa adenoma folikular dapat merupakan prekursor untuk
karsinoma folikular. Goiter menyebabkan predisposisi karsinoma folikular karena
peningkatan proliferasi sel akibat peningkatan rangsangan TSH yang
berkepanjangan sehingga kemungkinan mutasi sel menjadi keganasan meningkat.
Goiter dishormonogenetis akibat kelainan produksi hormon tiroid, kadar TSH
yang tinggi dan hiperplasia tiroid juga dapat menyebabkan karsinoma folikular
tiroid. Mekanisme genetis lesi tiroid jinak dengan karsinoma papilar masih belum
diketahui pasti tetapi nodul jinak soliter tiroid meningkatkan resiko karsinoma
papilar sampai 27 kali lipat dan multinodular goiter sekitar 9 kali lipat. Karsinoma
tiroid berdeferensiasi baik merupakan perkursor langsung karsinoma anaplastik.22

2.5. Gejala klinis

Nodul tiroid ganas umumnya diketahui secara tidak sengaja ketika pasien
melakukan perabaan leher atau terlihat secara insidental tanpa gejala klinis pada
pemeriksaan radiologi yang ditujukan bukan untuk mengevaluasi tiroid. Nodul
tiroid ganas dapat memberikan gejala klinis disfagia, perubahan suara serak,
dyspnoe, batuk-batuk, rasa tercekik, dan rasa nyeri.4 Gejala seperti dyspnoe

kemungkinan disebakan invasi trakhea atau laring, perubahan suara serak akibat
invasi n.recurrent laryngeus dan disfagia kemungkinan disebabkan invasi
esofagus.23
10

Pemeriksaan fisik untuk mendeteksi nodul tiroid ganas memiliki sensitivitas

73,68%, spesifisitas 86,95% dan ketepatan diagnosis 80,95%.14 Hasil pemeriksaan

palpasi nodul tiroid yang dicurigai ganas adalah nodul berukuran 4 cm atau lebih,
konsistensi keras, terfiksir atau sulit digerakkan dari dasar tiroid, batas tepi tidak
tegas, permukaan tidak rata atau berbenjol - benjol, letak di ismus serta adanya
pembesaran kelenjar limfe regio cervical.14,24 Jika ditemukan dua atau lebih
kriteria positif dari pemeriksaan fisik diatas pada nodul tiroid, kemungkinan
keganasan diperkirakan sekitar 80%.4

2.6. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

USG adalah modalitas radiologi terpilih untuk evaluasi kelainan tiroid. USG
memiliki resolusi gambar tertinggi dibandingkan modalitas radiologi lain,
sehingga lebih baik untuk mendeteksi dan mengkarakterisasi morfologis kelainan
tiroid baik difus atau fokal.25 USG memiliki sensitivitas 83-98%, spesifisitas 90-
95% dan akurasi diagnostik 91-99% yang lebih tinggi dibandingkan modalitas

131
lain (Skintigrafi I; sensitivitas 96%, spesifisitas 14,3%, akurasi diagnostik

44,9% dan MRI; sensitivitas 95,6%, spesifisitas 91,2%, akurasi diagnostik 94,6%)

untuk mendeteksi keganasan tiroid.20,26

Pemeriksaan USG tiroid tidak memerlukan persiapan khusus. Pemeriksaan
dilakukan dalam posisi pasien supine, kepala ditengadahkan dan diletakkan bantal
penyangga di bawah bahu. Probe USG yang digunakan adalah jenis probe linier
dengan berfrekuensi antara 5 - 17 MHz, dengan frekuensi tersering digunakan
diantara 7,5 - 12 MHz. Jenis probe USG lain yang digunakan adalah probe
konvek berfrekuensi antara 3,5 - 5 MHz digunakan untuk mengukur massa tiroid
berukuran melebihi cakupan probe liniar dan jenis probe sektoral berfrekuensi
antara 2,5 - 5 MHz digunakan untuk pemeriksaan tiroid substernal.26

Teknik pemeriksaan dimulai dengan menempatkan probe USG di permukaan
leher di atas sternum, kemudian probe digerakkan ke arah kranial menuju os.
hyoid. Kompresi jaringan diusahakan seminimal mungkin agar tidak merubah
bentuk tiroid. Ismus tiroid dievaluasi di bidang transversal. Lobus kanan dan kiri
11

tiroid dievaluasi di bidang transversal dan longitudinal. Tiroid diukur berdasarkan
dimensi linier terbesar yang tervisualisasi dan dihitung volume tiroid. Bidang
transversal tiroid sama dengan bidang transversal anatomis pada posisi probe
tegak lurus terhadap kulit. Bidang longitudinal tiroid berbeda dengan bidang
longitudinal anatomis, yaitu sedikit oblik mengikuti arah tepi medial
m.sternocleidomastoideus. Ukuran dimensi longitudinal tiroid bisanya melebihi
cakupan gambar probe linier sehingga pengukuran dilakukan dengan rekonstruksi
panoramik probe linier atau langsung menggunakan probe konveks berfrekuensi
tertinggi yang tersedia.26

Bidang transversal USG tiroid akan memperlihatkan tiroid terlihat sebagai
struktur berbentuk membulat, berekostruktur homogen dengan ekogenitas rendah
sampai sedang. Sisi postero-lateral tiroid dibatasi oleh a.carotis communis dan
v.jugularis interna. a.carotis interna terletak medial dari v.jugularis interna dan
keduanya terlihat sebagai struktur anekoik berdinding ekogenik yang pada color
atau power Doppler akan terlihat aliran darah intra lumen. Sisi posterior tiroid
dibatasi oleh m.longus colli yang terlihat sebagai struktur otot berekogenitas
sedikit dibawah tiroid. Sisi medial tiroid dibatasi oleh trakhea yang terlihat
sebagai struktur linier hiperekoik dengan posterior shadow. Sisi antero-lateral
tiroid dibatasi oleh kumpulan otot strap muscles, yaitu; m.sternothyroid,
m.sternohyoid, m.omohyoid. Bidang longitudinal parasagital tiroid
memperlihatkan a.carotis communis dan v.jugularis interna sebagai struktur
anekoik tubuler panjang terletak di sisi lateral tiroid dan m.longus colli sebagai
struktur ekogenik rendah di sisi posterior tiroid.10

Ukuran normal lobus kanan atau kiri tiroid adalah lebar 13-40 mm, tebal 16-25
mm dan panjang 45-60 mm.26,27 Ukuran tebal ismus sekitar 2-6 mm.26 Volume
lobus tiroid dihitung berdasarkan rumus panjang x lebar x tebal x 0,5. Angka 0,5
adalah faktor koreksi volume bentuk elipsoidal tiroid yang digunakan oleh World
Health Organization (WHO). Volume total tiroid adalah jumlah volume lobus
kanan dan kiri. Volume ismus tidak ikut diperhitungkan jika ketebalan ismus
12

kurang dari 10 mm. Volume total tiroid normal sekitar 7,7 - 25 cm3 pada laki laki
dan 4,4 - 20 cm3 pada perempuan.26,27

Gambar 2.2. Skema posisi probe dan gambaran USG yang terlihat dengan contoh pengukuran
tiroid.26

2.6.1. Gambaran morfologis nodul tiroid pada pemeriksaan USG

2.6.1.1. Ukuran nodul tiroid

Ukuran nodul tidak memiliki peran membedakan nodul jinak atau ganas.3,28

Pengukuran nodul terutama ditujukan untuk evaluasi terapi. Nodul diukur pada
diameter terbesar dengan penempatan kaliper pengukuran di tepi luar lingkaran
halo nodul.3 Konsensus dari Society of Radiologists in Ultrasound menyatakan
nodul berukuran lebih dari 2 cm dapat dicurigai sebagai suatu keganasan dan
dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan FNAB.29
Definisi pertambahan ukuran nodul yang signifikan menurut panduan tatalaksana

American Thyroid Association (ATA) adalah pertambahan ukuran nodul sebesar

20% atau pertambahan diameter pada dua dimensi setidaknya sebesar 2 mm.2

Pertambahan ukuran nodul, perluasan nodul ke ekstra kapsular tiroid dan gejala
klinis merupakan tanda nodul ganas.23

2.6.1.2. Komponen internal nodul tiroid

Komponen internal nodul terdiri dari bagian padat dan kistik. Moon et al.
membagi komponen internal nodul berdasarkan perbandingan komponen kistik
dan padat: nodul padat dengan komponen kistik berjumlah kurang dari 10%;
13

nodul dominan padat dengan komponen kistik berjumlah antara 10-50%; dominan
kistik jika komponen kistik berjumlah antara 50-90%; dan kistik jika komponen
kistik berjumlah lebih dari 90%.3

Gambaran nodul kistik "spongiform" memiliki spesifisitas sebesar 99,7-100%
untuk mendiagnosis nodul jinak.3 Nodul spongiform terlihat sebagai nodul dengan
komponen mikro-kistik multipel, bersepta tipis disertai parenkim tiroid isoekoik
diantara komponen kistik tersebut. Moon et al. mendefinisikan nodul
"spongiform" sebagai nodul dengan komponen mikro-kistik lebih dari 50%
volume nodul.18

Komponen kistik ditemukan di 13-26% karsinoma tiroid. Karsinoma papilar tiroid
dapat memiliki gambaran nodul kistik dengan komponen padat terletak eksentrik,
bervaskularisasi, dan berkalsifikasi mikro.3 Lee et al.30 melaporkan jumlah
karsinoma medular tiroid yang memiliki komponen kistik lebih banyak
dibandingkan karsinoma papilar tiroid. Kim et al.28 melaporkan nodul yang secara
keseluruhan padat memiliki kemungkinan keganasan yang lebih besar
dibandingkan nodul dengan komponen kistik dengan sensitivitas sebesar 93,1%
dan spesifisitas sebesar 51,2%.

(1) (2) (3) (4) (5)

Gambar 2.3. Gambaran komponen internal nodul: (1) Nodul padat, (2) Nodul dominan padat, (3) Nodul
dominan kistik, (4) Nodul kistik, (5) Nodul spongiform.3

2.6.1.3. Bentuk nodul tiroid

Nodul tiroid dibagi berdasarkan bentuk menjadi tiga yaitu ovoid membulat
(diameter anterio-posterior sama atau kurang dari diameter medio-lateral atau
cranio-caudal), bentuk lebih tinggi dibandingkan lebar atau taller than wide
(diameter anterio-posterior lebih panjang dibandingkan diameter medio-lateral
atau cranio-caudal), dan bentuk iregular jika bentuk nodul tidak dapat
14

digolongkan ke dalam kedua pembagian diatas.3 Moon et al.18 dan Kim et al.31
melaporkan bentuk lebih tinggi dibanding lebar memiliki spesifisitas 89-93% dan
positive predictive value 86% untuk mendiagnosis nodul ganas. Bentuk bentuk
lebih tinggi dibandingkan lebar atau taller than wide nodul ganas tidak
dipengaruhi oleh kompresi probe USG.32 Bentuk nodul iregular dapat merupakan
gambaran tiroiditis fokal atau nodul ganas.18,28
(1) (2) (3)

Gambar 2.4. Gambaran bentuk nodul: (1) Ovoid-membulat, (2) Lebih tinggi dibandingkan lebar
(3) Bentuk iregular.3

2.6.1.4. Tepi nodul tiroid

Tepi nodul tiroid dibagi menjadi berbatas tegas; tepi berspikulasi, mikrolobulasi
atau iregular; dan berbatas tidak tegas. Tepi berbatas tegas adalah tanda nodul
jinak.28 Tepi berspikulasi, mikrolobulasi atau iregular adalah tepi berbentuk
berbentuk spikula dan bergerigi dengan batas relatif tegas.3 Tepi berspikulasi,
mikrolobulasi atau iregular memiliki spesifisitas 92% dan positive predictive
value 81% untuk mediagnosis nodul ganas.18 Tepi berbatas tidak tegas adalah
nodul dengan lebih dari setengah tepinya tidak dapat dibedakan dari parenkim
normal. Batas tidak tegas adalah tanda tidak spesifik untuk diagnosis nodul ganas
karena terlihat pada nodul jinak maupun nodul ganas.33

(1) (2) (3)

Gambar 2.5. Gambaran tepi nodul: (1) Batas tegas , (2) Berspikulasi atau mikrolobulasi, (3) batas
tidak tegas.3
15

2.6.1.5. Ekogenitas komponen padat nodul tiroid

Ekogenitas komponen padat nodul dibandingkan dengan ekogenitas parenkim
tiroid normal atau ekogenitas otot - otot leher di sekitar tiroid (m.sternothyroid,
m.sternothyroid, dan m.sternocleidomastoid). Ekogenitas komponen padat nodul
dibagi menjadi; sangat hipoekoik yaitu jika nodul terlihat lebih hipoekoik
dibandingkan otot leher; hipoekoik jika nodul lebih hipoekoik dibandingkan
parenkim tiroid normal; isoekoik jika nodul memiliki ekogenitas sama dengan
parenkim tiroid normal; hiperekoik jika nodul memiliki ekogenitas lebih tinggi
dibandingkan parenkim tiroid normal.3 Jika terdapat beberapa macam jenis

ekogenitas dalam satu nodul maka ekogenitas dinilai dari jenis ekogenitas
komponen padat yang dominan. Ekogenitas nodul yang sangat hipoekoik
merupakan tanda keganasan dan memiliki spesifisitas 92-94% untuk
mendiagnosis nodul ganas.3,28

(1) (2) (3) (4)

Gambar 2.6. Gambaran ekogenitas komponen padat nodul: (1) sangat hipoekoik, (2) hipoekoik, (3)
isoekoik, (4) hiperekoik.3

2.6.1.6. Kalsifikasi nodul tiroid

Kalsifikasi dibagi menjadi kalsifikasi mikro, makro dan tepi cincin atau eggshell.
Kalsifikasi mikro adalah fokus-fokus ekogenik kecil, punctate berukuran 1 mm
atau kurang, dengan atau tanpa posterior shadowing. Kalsifikasi makro adalah
fokus-fokus ekogenik berukuran lebih dari 1 mm. Kalsifikasi tepi, cincin atau
eggshell adalah kalsifikasi mengikuti bentuk tepi nodul membentuk cincin atau
cangkang telur dengan posterior shadow.3

Kalsifikasi mikro secara histopatologis adalah badan psammoma yang spesifik
untuk diagnosis karsinoma tiroid. Badan psammoma adalah kumpulan deposit
kalsifikasi bulat, laminar atau crystalline berukuran 10-100 µm. Kalsifikasi mikro
16

secara USG memiliki spesifisitas 86-95% dan positive predictive value of 42-94%
untuk mendiagnosis nodul ganas. Sekitar 29-59% karsinoma tiroid memiliki
kalsifikasi mikro, paling sering ditemukan pada jenis karsinoma papilar tiroid.23

Kalsifikasi makro distropik besar dan berbentuk iregular biasannya terbentuk
akibat nekrosis jaringan dan dapat ditemukan di nodul jinak maupun ganas tetapi
tersering ditemukan pada goiter multinodular. Nodul soliter dengan kalsifikasi
makro memiliki resiko nodul ganas lebih besar dibandingkan nodul jinak.18,20,23
Kalsifikasi mikro dan makro adalah kalsifikasi di bagian padat nodul tiroid.

Kalsifikasi tepi, cincin atau eggshell tidak intak yang disertai halo hipoekoik tidak
intak adalah morfologis mengarah ke arah nodul ganas.34,35 Kalsifikasi eggshell
yang tidak intak jika disertai dengan lingkaran halo yang tidak intak memiliki
sensitivitas 93.2% dan spesifisitas 64.7% untuk nodul ganas.35 Kalsifikasi mikro
dan sebagian kalsifikasi makro dapat tidak disertai posterior shadow karena
ukuran yang kecil tidak dapat menghasilkan artefak tersebut.3 Terdapat materi
koloid berkalsifikasi di dalam bagian kistik nodul tiroid yang harus dibedakan
dengan kalsifikasi mikro. Materi koloid berkalsifikasi dapat dibedakan dengan
kalsifikasi mikro sebagai suatu fokus-fokus ekogenik dengan reverberation
artifacts yang ditemukan pada nodul jinak kistik.23

(1) (2) (3) (4)

Gambar 2.7. Gambaran kalsifikasi nodul: (1) kalsifikasi mikro, (2) kalsifikasi makro, (3)
kalsifikasi cincin3, (4) materi koloid berkalsifikasi.23

2.6.1.7. Perluasan ekstrakapsular tiroid dan metastasis kelenjar limfe regio
cervical
Perluasan ekstra kapsular tiroid terlihat sebagai perluasan minimal nodul keluar
dari kontur tiroid normal atau sebagai perluasan invasi nodul ke jaringan sekitar
tiroid seperti trakhea, laring, esofagus atau neurovascular bundle. Perluasan ekstra
kapsular ke jaringan lunak sekitar dan metastasis kelenjar limfe regional adalah
17

tanda spesifik yang mengarah ke keganasan.23 Sekitar 36% karsinoma tiroid
memiliki perluasan ekstrakapsular seperti ke trakea, esofagus dan kartilago tiroid.3
Metastasis kelenjar limfe regional dapat terlihat sebagai kelenjar limfe dengan
bentuk membulat, membesar melebihi ukuran nilai normal, bertepi iregular,
berekostruktur heterogen, adanya kalsifikasi, perubahan kistik dan peningkatan
vaskularitas di seluruh bagian kelenjar limfe serta hilangnya gambaran fatty
hillum.23

Gambar 2.8. Tumor dengan infiltrasi Gambar 2.9. Pembesaran kelenjar limfe
23
keluar lobus kanan tiroid. cervical level 3 dengan peningkatan
23
vaskularisasi.

2.6.1.8. Homogenitas ekostruktur parenkim nodul tiroid

Homogenitas ekostruktur parenkim tiroid apakah itu homogen atau heterogen
tidak dapat digunakan untuk membedakan nodul jinak atau ganas, walau terdapat
kecenderungan ekogenitas heterogen lebih mengarah ke nodul ganas.18,20 Lee et
al.30 melaporkan ekostruktur parenkim karsinoma medular relatif lebih homogen
dibandingkan karsinoma papilar.

2.6.1.9. Lingkaran Halo

Lingkaran halo terlihat sebagai pita hipoekoik mengelilingi tepi nodul. Lingkaran
halo adalah pseudocapsule nodul yang terdiri atas jaringan ikat fibrosa, jaringan
tiroid yang tertekan oleh nodul dan inflamasi jaringan di sekitar nodul. Lingkaran
halo komplit merupakan tanda nodul jinak dengan spesifisitas 95%.36 Tidak
adanya lingkaran halo bukan tanda nodul ganas.23
18

Gambar 2.10. Gambaran lingkaran halo hipoekoik.23

2.6.1.10. Pola vaskularisasi nodul tiroid

Vaskularisasi nodul tiroid dinilai menggunakan USG Doppler berwarna atau
power Doppler. Pola vaskularisasi yang terlihat adalah pola hipervaskularisasi
intra nodul dan vaskularisasi perinodular. Hipervaskularisasi intra nodul adalah
gambaran vaskularisasi di bagian tengah nodul yang lebih tinggi dibandingkan di
bagian tepi nodul. Vaskularisasi perinodular adalah vaskularisasi yang terlihat
pada lebih dari 25% bagian tepi nodul.23 Hipervaskularisasi intra nodul jika

digabungkan dengan morfologis tanda nodul ganas lainnya dapat membantu
diagnosis ke arah nodul ganas tetapi tidak spesifik untuk nodul ganas jika berdiri
sendiri.37 Vaskularisasi perinodular ditemukan pada nodul jinak dan nodul ganas.
Moon et al.3 menyatakan penggunaan resistive index, maximal systolic velocity
dan pola vaskularisasi tidak dapat membantu membedakan nodul jinak atau ganas.
Chan et al.38 melaporkan jika suatu nodul avaskular maka nodul tersebut hanya
memiliki kemungkinan kecil suatu nodul ganas.

Gambar 2.11. Gambaran hipervaskularitas intra Gambar 2.12. Gambaran vaskularisasi

23
nodul. perinodular.23

2.6.1.11. Elastisitas jaringan nodul

Elastisitas jaringan nodul dinilai menggunakan USG elastografi. USG elastografi
mengkuantifikasi kepadatan jaringan dan menampilkannya sebagai peta
elastografi. Indeks regangan yang dihasilkan pemeriksaan elastografi dapat
19

membantu untuk mendiagnosis nodul jinak atau ganas. Jaringan nodul ganas lebih
padat dan keras dibandingkan jaringan tiroid normal atau nodul jinak.3

Gambar 2.13. Gambaran elastografi memperlihatkan nodul hipoekhoik yang pada peta elastografi
terlihat memiliki warna biru, menunjukkan nodul tersebut memiliki konsistensi yang lebih keras
dibandingkan jaringan tiroid normal yang berwarna hijau.3

2.6.2. Sistem penilaian resiko keganasan TIRADS

Sistem penilaian resiko keganasan TIRADS dimulai dari laporan Horvath et al.11
pada tahun 2009 yang mengusulkan sistem penilaian resiko keganasan nodul
tiroid menggunakan modalitas radiologi USG. Horvath et al. menggunakan 10
pola morfologis nodul tiroid pada pemeriksaan USG (Tipe koloid 1, 2, dan 3, pola
Hashimoto pseudo-nodule, pola neoplastik simpel, pola de Quervain, pola
neoplastik mencurigakan, pola keganasan A, B, C). Masing - masing pola
memiliki deskripsi morfologis masing - masing sehingga pada kegiatan klinis
sehari - hari sulit untuk menggolongkan suatu lesi ke dalam pola tertentu
berdasarkan TIRADS dari Horvath et al.. TIRADS dari Horvath et al terbagi
menjadi 6 kategori: TIRADS 1 adalah kelenjar tiroid normal; TIRADS 2 adalah
nodul jinak dengan kemungkinan keganasan 0% termasuk didalamnya tipe koloid
1, 2 dan 3; TIRADS 3 kemungkinan besar jinak dengan kemungkinan keganasan
kurang dari 5% termasuk didalamnya adalah pola Hashimoto pseudo-nodule;
TIRADS 4 nodul dicurigai sebagai keganasan dengan kemungkinan keganasan 5–
80%; TIRADS 4 dapat dibagi menjadi sub kategori 4a dengan kemungkinan
keganasan 5-10% termasuk didalamnya adalah pola neoplastik simpel, pola de
Quervain dan pola neoplastik mencurigakan, TIRADS 4b dengan kemungkinan
keganasan 10-80% termasuk didalamnya adalah pola keganasan tipe A; TIRADS
5 dengan kemungkinan keganasan lebih dari 80% termasuk didalamnya pola
keganasan tipe B; TIRADS 6 adalah kategori nodul tiroid terbukti suatu
keganasan berdasarkan biopsi dengan pola morfologis keganasan tipe C. Horvath
20

menyimpulkan pasien dengan kategori TIRADS 2 tidak memerlukan pemeriksaan
FNAB, TIRADS 3 dianjurkan dilakukan evaluasi lanjut dengan jangka waktu
tertentu sampai 4-5 tahun dan dilakukan FNAB jika pasien diperkirakan tidak
dapat melakukan evaluasi lanjut atau memiliki riwayat resiko tinggi keganasan
tiroid. Pasien dengan TIRADS 4 dan 5 diharuskan untuk dilakukan pemeriksaan
FNAB. Sistem penilaian resiko keganasan TIRADS dari Horvath et al memiliki
sensitivitas 88%, spesifisitas 49%, positive predictive value 49%, negative
predictive value 88% dan akurasi diagnostik 94%.11 Setelah sistem TIRADS yang

diusulkan oleh Horvath et al, beberapa peneliti mencoba untuk merubah atau
menyederhanakan sistem TIRADS. Park et al.39 melaporkan sistem TIRADS
menggunakan suatu persamaan matematika untuk memperkirakan nilai P(us)
yaitu probabilitas dari nodul ganas berdasarkan 12 morfologis nodul tiroid pada
pemeriksaan USG. TIRADS dari Park et al menggolongkan hasil P(us) menjadi
lima kategori yaitu: kategori satu adalah jinak, kategori dua adalah kemungkinan
jinak, kategori tiga adalah indeterminate, kategori empat kemungkinan ganas dan
kategori lima adalah ganas. Sistem TIRADS yang diusulkan oleh Horvath et al.
atau Park et al. tidak digunakan secara umum walaupun memiliki hasil yang
cukup baik karena terlalu kompleks dan sulit diaplikasikan pada kegiatan
pemeriksaan USG tiroid sehari - hari.9

Tabel 2.1. Sistem TIRADS Horvath et al.

Pola morfologis USG TIRADS Kemungkinan keganasan
Tiroid normal 1 0
Tipe koloid 1, 2, dan 3 2 0
Hashimoto pseudo-nodule 3 < 5%
Pola neoplastik simpel, pola de Quervain dan 4a 5-10%
pola neoplastik mencurigakan
Pola keganasan tipe A 4b 10-80%
Pola keganasan tipe B 5 > 80%
Pola keganasan tipe C dengan hasil 6 100%
histopatologis ganas

Kwak et al.9 berusaha menyederhanakan sistem TIRADS yang dikemukakan
peneliti - peneliti sebelumnya dengan hanya menggunakan lima morfologis nodul
tiroid yang berhubungan dengan keganasan terlihat pada pemeriksaan USG gray-
scale tiroid. Lima morfologis nodul tersebut adalah: Nodul padat hipoekoik,
21

sangat hipoekoik, lobulasi mikro atau tepi iregular, kalsifikasi mikro dan bentuk
lebih tinggi dibandingkan lebar. Kemungkinan suatu lesi adalah keganasan akan
bertambah besar dengan bertambahnya jumlah morfologis USG yang positif.
Kwak et al.9 membagi TIRADS menjadi tiga yaitu TIRADS 3, 4 (4a, 4b, 4c) dan
5. TIRADS 3 adalah lesi kemungkinan jinak, tanpa adanya morfologis yang

berhubungan dengan keganasan tetapi tetap memiliki kemungkinan kegasanan
sekitar 1,7%. TIRADS 4 (4a, 4b, 4c) adalah lesi dengan kemungkinan rendah
sampai sedang adalah suatu keganasan: 4a dengan satu morfologis berhubungan
dengan keganasan dan memiliki kemungkinan keganasan 3,3%, 4b dengan dua
morfologis berhubungan dengan keganasan dan memiliki kemungkinan keganasan
9,2%, 4c dengan tiga sampai empat morfologis berhubungan dengan keganasan
dan memiliki kemungkinan keganasan 44,4-72,4%. TIRADS 5 adalah lesi yang
sangat dicurigai suatu keganasan dengan lima morfologis berhubungan dengan
keganasan dan memiliki kemungkinan keganasan 87.5%.9 Sistem TIRADS yang
diusulkan oleh Kwak et al.9 memberikan kemudahan penerapan dengan hanya
menggunakan USG gray-scale dan keseragaman hasil laporan USG tiroid untuk

menentukan resiko keganasan suatu nodul tiroid.

Tabel 2.2. Sistem TIRADS Kwak et al.

TIRADS Kwak et al.

3 4a 4b 4c 5
Jumlah morfologis nodul ganas 0 1 2 3-4 5
Kemungkinan keganasan 1,7% 3,3% 9,2% 44,4-72,4% 87,5%
Lima morfologis nodul ganas: (1) nodul padat hipoekoik, (2) sangat hipoekoik, (3) lobulasi mikro
atau tepi iregular, (4) kalsifikasi mikro dan (5) bentuk lebih tinggi dibandingkan lebar.

(1) (2) (3) (4)

Gambar 2.14. Morfologis nodul yang berhubungan dengan kegasanan terlihat di pemeriksaan USG
gray scale berdasarkan sistem TIRADS yang diusulkan oleh Kwak et al.9 (1) Lesi padat hipoekoik,
(2) kalsifikasi mikro, (3) Lesi sangat hipoekoik, tepi berlobulasi mikro dan bentuk yang lebih
tinggi dibandingkan lebar, (4) Tepi iregular.
22

2.7. Pemeriksaan Patologi anatomi

2.7.1. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

Riansyah melaporkan nilai FNAB untuk mendeteksi keganasan memiliki
sensitivitas 73,9%, spesifisitas 91,5% dan akurasi diagnostik 72,73%.40 FNAB
dengan panduan USG memiliki angka nondiagnostic dan flase-positive spesimen
sitologi yang lebih rendah dan sensitivitas 97,1%, spesifisitas 70,9%, dan akurasi
diagnostik 75,9% yang lebih tinggi dibandingkan dengan FNAB dengan panduan
palpasi yang memiliki sensitivitas 91,8%, spesifisitas 68,8%, dan akurasi
diagnostik 72,6%.41 Hasil FNAB dapat dibagi menjadi non diagnostik, malignant
(resiko keganasan pada pembedahan >95%), dicurigai sebagai keganasan (resiko
keganasan 50-75%), indeterminate (resiko keganasan 15-25%) dan dan benign.2
FNAB tidak sensitif untuk karsinoma papilar karena tidak dapat membedakan
adenoma folikular dan karsinoma papilar. Secara histologis keduanya dibedakan
dengan ada tidaknya invasi kapsular atau pembuluh darah.42

2.7.2. Histopatologis pasca operasi.

Histopatologis pasca operasi merupakan standar baku diagnosis nodul tiroid.16

Berikut adalah beberapa gambaran patologi anatomi karsinoma tiroid yang sering
ditemukan yaitu karsinoma papilar, karsinoma folikular, medular dan anaplastik.

2.7.2.1. Karsinoma papilar tiroid.

Karsinoma papilar memiliki potensi keganasan tingkat rendah (low-grade) dan
kecenderungan penyebaran ke kelenjar limfe regional mencapai 75% kasus.
metastasis jauh jarang terjadi dengan lokasi tersering di paru-paru diikuti hati dan
otak.8 Karsinoma papilar tiroid ditemukan di kedua lobus tiroid pada 36-85%
pasien dan memiliki angka rekurensi 5-10% di lobus kontralateral.4 Karsinoma
papilar pada pemeriksaan makroskopis terlihat sebagai nodul diskrit, berbatas
tidak tegas, tepi iregular, umumnya tidak memiliki kapsul kecuali jenis varian
folikular. Nodul umumnya multifokal, padat, berukuran sekitar 1-3 cm, bagian
padat nodul berwarna coklat gelap atau abu-abu putih dengan bagian kistik yang
cukup banyak dan komponen kalsifikasi. Struktur papilar bagian padat nodul
terlihat sebagai potongan bagian dalam nodul yang tidak rata. Area nekrosis dan
23

perdarahan umumnya terjadi akibat samping dari FNAB. Varian karsinoma
papilar difus sklerosis terlihat sebagai massa difus sklerosis tanpa gambaran
massa nodul.22

Karsinoma papilar pada pemeriksaan mikroskopis terlihat sebagai massa dengan
pertumbuhan infitratif dan tepi iregular. Gambaran karakteristik karsinoma papilar
adalah pola pertumbuhan papilar, gambaran inti sel, badan psammoma dan
fibrosis tumor dengan diagnosis terutama ditegakkan berdasarkan gambaran inti
sel. Pola pertumbuhan sel dominan adalah pertumbuhan papilar, dengan bagian
folikular, solid trabekular. Pertumbuhan papilar adalah pertumbuhan seperti jari
jari terdiri dari untaian stroma dilapisi sel epitel. Sel tumor berbentuk kuboid atau
kolumnar terletak di membran basalis membatasi tangkai papilar dan folikel
neoplastik. Inti sel memiliki karakteristik yang diperlukan untuk diagnosis
karsinoma papilar yaitu, pembesaran inti sel sampai tiga kali lipat normal, inti
tumpang tindih dalam sitoplasma sel atau "shingle-roofed", gambaran chromatin
clearing atau inti sel "ground glass" jernih tanpa gambaran kromatin, bentuk inti
sel yang tidak normal (oval melonjong, iregular bersudut segitiga, atau iregular
dengan indentasi bentuk beragam), nuclear groove sebagai suatu lipatan
longitudinal di dalam inti sel, nuclear pseudoinclusion yaitu bagian sitoplasma di
dalam inti sel dibatasi dengan tegas oleh membran tebal. Badan psammoma
adalah pada gambaran mikroskopis terlihat sebagai kalsifikasi bulat atau spheris,
dengan lapisan lapisan konsentris deposit kalsium dan terletak di stroma, saluran
limfatik dalam massa padat nodul, bukan di dalam lumen folikel. Fibrosis tumor
terlihat sebagai pita pita fibrosis iregular yang saling terhubung di dalam massa
nodul atau membentuk kapsul, fibrosis tersering tipe sklerosis dan terkadang tipe
desmoplastik.8,22

(1) (2) (3)

Gambar 2.15. Gambaran histopatologis karsinoma papilar tiroid: (1) Tepi infiltratif dengan
gambaran dominan papilar, .(2) Ukuran inti sel yang lebih besar, inti tumpang tindih dan
24

chromatin clearing, (3) badan psammoma.22

2.7.2.2. Karsinoma folikular tiroid

Gambaran histopatologis karsinoma folikular bervariasi dari gambaran
menyerupai tiroid normal, adenoma folikular sampai gambaran anaplastik,
menyebabkan diagnosis histopatologis lebih sulit dibandingkan jenis karsinoma
tiroid lainnya.8 Diagnosis karsinoma folikular tiroid berdeferensiasi baik hanya
dapat ditegakkan jika terdapat invasi kapsular, vaskular atau adanya metastasis.8,22
Pola pertumbuhan, ketebalan kapsul, gambaran sitologi tidak dapat membedakan
secara pasti antara adenoma folikular dan karsinoma folikular. Kriteria diagnostik
untuk karsinoma folikular secara histopatologis adalah adanya invasi kapsul dan
atau invasi vaskular. Invasi vaskular adalah ekstensi langsung sel tumor ke dalam
lumen pembuluh darah atau agregasi sel tumor intra lumen pembuluh darah.
Invasi kapsular adalah ekstensi sel tumor langsung melewati ketebalan kapsul
nodul ke jaringan tiroid.22

Karsinoma folikular tiroid secara makroskopis terlihat sebagai nodul
terenkapsulasi berbetuk oval atau bulat, berukuran sekitar 2-4 cm atau lebih besar,
permukaan dalam nodul umumnya padat seperti daging dan sebagian dari nodul
dapat terlihat menonjol di kapsul. Warna nodul jenis karsinoma konvensional
adalah abu - abu putih dan warna nodul karsinoma onkositik adalah kecoklatan.
Semakin tebal kapsul yang meliputi nodul maka kemungkinan keganasan semakin
besar tetapi pada nodul dengan invasi ke jaringan sekitar yang luas maka kapsul
yang meliputi nodul dapat tidak terlihat lagi. Fokus - fokus perdarahan dan
nekrosis dapat terlihat di dalam nodul dan umumnya terjadi akibat perubahan
sekunder yang dipicu FNAB.22

Karsinoma folikular secara mikroskopik secara umum memiliki kapsul nodul
yang terbentuk meliputi nodul dengan tebal sekitar 0,1-0,3 cm tetapi dapat
memiliki kapsul tipis dan tidak meliputi seluruh bagian nodul. Kapsul terdiri dari
lapisan kolagen dan mengandung pembuluh darah berdinding iregular emedatous.
Susunan sel mikroskopis karsinoma folikular serupa dengan adenoma folikular
tetapi pada karsinoma folikular lebih banyak ditemukan bagian pola pertumbuhan
25

sel. Sekitar 80% karsinoma folikular memiliki pola pertumbuhan sel
mikrofolikular atau solid trabekular, 20% pola normofolikular atau makrofolikular
dengan kandungan koloid tinggi. Bentuk sel umumnya kuboid; sitoplasma
berwarana eosinophilik ringan sampai amphophilik; nukleus berukuran kecil
sampai sedang, bulat, kontur halus dan memiliki kromatin vesikular yang banyak.
Sel mitosis ditemukan satu atau dua per 10 lapang pandang high-power.
Karsinoma folikular umumnya tidak menunjukkan nekrosis tumor, jika ditemukan
nekrosis tanpa ada riwayat FNAB maka kemungkinan terdapat bagian nodul yang
berdeferensiasi buruk. Stroma intra tumor umumya ada dengan jumlah sedikit.
Fibrosis padat intratumor jarang ditemukan pada karsinoma folikular dan lebih
sering pada karsinoma papilar varian folikular.22 Karsinoma folikular tiroid

berdeferensiasi buruk dapat terlihat sebagai massa nodul solid dengan pola
trabekular. Karsinoma folikular dapat disubklasifikasikan berdasarkan kelompok
sel yang dominan baik sel Askanazy, Hürthle dan clear cell. Pada karsinoma
folikular, tidak boleh ditemukan papilla.8

(1) (2)
Gambar 2.16. Gambaran histopatologiss karsinoma folikular tiroid: (1) Invasi kapsular, .(2) Invasi
ke dalam pembuluh darah kapsul.22

2.7.2.3. Karsinoma medular

Karsinoma medular secara makroskopis terlihat sebagai massa nodul
berkonsistensi keras, berbatas relatif tegas dengan atau tanpa kapsul. Kapsul
biasanya intak dan dapat mononjol menempel jaringan sekitar tiroid tanpa
ekstensi ekstra tiroid. Bagian dalam massa nodul berwarna abu abu muda atau
kecoklatan. Jarang ditemukan gambaran nekrosis atau perdarahan. Ukuran rata
bervariasi antara kurang dari 1 cm sampai lebih dari 8 cm. Massa tumor berukuran
kurang dari 1 cm disebut mikrokarsinoma. Lokasi massa karsinoma medular
biasanya ditemukan di bagian tengah lobus tiroid, tempat konsentrasi C-cells
paling banyak. Massa biasanya hanya terletak pada satu lobus tetapi pada
26

karsinoma medular familial, lebih sering pada kedua lobus tiroid, dengan ukuran
lebih kecil dan jumlah lebih banyak.8,22

Karsinoma medular secara mikroskopis memiliki variasi luas gambaran histologi
pola pertumbuhan atau sitologi. Pola pertumbuhan paling umum adalah
kelompokan sel padat dipisahkan oleh stroma fibrovaskular. Pola pertumbuhan
lainnya adalah lobular dan trabekular. Sel karsinoma medular berbentuk bulat-
oval, polyhedral atau spindel. Inti sel berbentuk bulat-oval dengan kromatin
halus-sedikit kasar, memberikan gambaran inti berbercak-bercak atau salt and
pepper yang merupakan gambaran umum tumor neuroendokrin. Sedikit
ditemukan gambaran mitosis, satu per 10 lapang pandang kecil (high power field).
Sitoplasma sel terlihat eosinophilic sampai amphophilic bertepi tidak tegas.22 Pada

karsioma medular familial umumnya ditemukan lebih banyak hiperplasia C-cell.8

Kalsifikasi fokal sering terletak di stroma disertai deposit amyloid atau di dalam
sel tumor. Nekrosis dan perdarahan hanya terlihat di tumor berukuran besar.
Deposit amyloid ada di 70-80% kasus, terletak di stroma dengan distribusi merata
atau nodular. Semakin sedikit jumlah kandungan amyloid berhubungan dengan
prognosis pasien yang semakin buruk. Karsinoma medular tiroid dapat menyebar
melalui jalur hematogen atau limfatik dengan angka kejadian penyebaran ke
kelanjar limfe mencapai 70%. Kelenjar limfe yang sering terlibat adalah central
paratracheal dan superior mediastinal.22

(1) (2) (3)

Gambar 2.17. Gambaran histopatologis karsinoma medular tiroid: (1) Karsinoma medular
berkapsul, (2) Pola pertumbuhan solid dengan stroma amyloid, (3) Hiperplasia C-cell neoplastik.22

2.7.2.4. Karsinoma anaplastik

Diagnosis histopatologis karsinoma anaplastik sering ditegakkan dengan FNAB
atau biopsi, karena operasi bukan merupakan terapi pilihan dan dilakukan hanya
untuk paliatif.8 Karsinoma anaplastik secara makroskopis terlihat sebagai massa
27

infiltratif meluas ke kedua lobus tiroid dan jaringan lunak sekitar tiroid. Massa
umumnya berukuran antara 1-20 cm. Permukaan dalam massa berwana keabu
abuan tidak homogen dengan fokus multipel perdarahan dan nekrosis.22
Penyebaran ke kelenjar limfe regional uni- atau bilateral hampir pasti ditemukan.8

Karsinoma anaplastik secara mikroskopis memperlihatkan gambaran sangat
bervariasi dalam satu massa tunor, namun terdapat gambaran yang selalu
ditemukan dalam semua massa karsinoma anaplastik. Gambaran tersebut adalah
pertumbuhan invasif luas, nekrosis tumor luas dan banyak, nuclear pleomorphism
yang sangat nyata, aktivitas mitosis yang tinggi. Pertumbuhan invasif luas ke luar
tiroid, jaringan lemak dan otot di sekitar tiroid dan terutama ke dinding pembuluh
darah berkuran sedang. Semua sel tumor memiliki inti pleomorfik, bentuk inti
yang iregular dan kromatin yang tebal dan kasar. Sel tersusun dalam kelompok sel
padat, tanpa pembentukan folikel atau koloid. Secara sitologi karsinoma
anaplastik terdiri dari campuran sel spindel, epiteloid dan pleomorphic giant cells
dengan sebagian kecil sel berdeferensiasi ke arah papilar atau folikular. Sel sel
tersebut dapat dalam keadaan nekrotik dengan inti piknotik, mitosis, atau dalam
22
bentuk atipik.

(1) (2)

Gambar 2.18. Gambaran histopatologis karsinoma anaplastik tiroid: (1) infiltrasi otot leher dan
pembuluh darah, (2) Nekrosis intra tumor dan gambaran inti sel atipia.22

2.8. Penatalaksanaan

Evaluasi keganasan nodul tiroid dilakukan jika nodul berukuran lebih dari 1 cm
atau ukuran kurang dari 1 cm tetapi disertai kelainan USG mengarah ke
keganasan, limfadenopati leher, riwayat terapi radiasi daerah leher atau riwayat
kanker tiroid di keluarga dekat sedarah. Evaluasi laboratorium adalah pengukuran
kadar serum thyroid stimulating hormone (TSH). Kadar serum TSH rendah adalah
99m 123 2
indikasi thyroid scan menggunakan Tc pertechnetate atau I. Nodul dengan
28

kadar serum TSH yang tinggi diasosiasikan dengan peningkatan risiko
keganasan.2,43. Pemeriksaan USG direkomendasikan bagi semua pasien dengan
nodul tiroid.2

Terapi nodul ganas tiroid adalah pembedahan, terapi ablasi dan kemoterapi, serta
radiasi. Terapi pembedahan dilakukan dengan dua pendekatan yaitu tiroidektomi
total atau hampir total, lobektomi unilateral dan ismolobektomi. Subtotal
tiroidektomi untuk nodul ganas tiroid tidak lagi dilakukan karena tingginya angka
komplikasi dan operasi ulang. Tiroidektomi total dilakukan dengan mengangkat
semua jaringan tiroid beserta kapsul tiroid. Tiroidektomi total memiliki angka
rekurensi lokal atau regional yang rendah. Tiroidektomi hampir total dilakukan
dengan mengangkat semua jaringan tiroid tetapi menyisakan kapsul tiroid bagian
posterior di lobus tiroid kontralateral dari nodul ganas tiroid. Tiroidektomi total
dilakukan jika diameter nodul lebih besar dari 1 cm, adanya perluasan ekstra tiroid
atau metastasis dan adanya riwayat pajanan terapi radiasi ionisasi di daerah kepala
dan leher. Terapi lanjutan paska total tiroidektomi adalah terapi ablasi radioiodin
untuk sisa tumor di thyroid bed dan lesi metastasis. Operasi lobektomi unilteral
atau ismolobektomi adalah melakukan pengangkatan seluruh lobus dan ismus
yang mengandung tumor ganas tiroid tanpa melakukan pembedahan pada sisi
leher kontralateral. Operasi tersebut dilakukan jika ukuran diameter nodul kurang
dari 1 cm, atau 3 cm pada pasien dengan resiko rekurensi yang rendah dan nodul
terbatas hanya di satu lobus tiroid, atau pada pasien dengan hasil pemeriksaan
sitologi FNAB dicurigai ganas. Operasi pengangkatan kelenjar limfe regional
dilakukan jika ditemukan bukti klinis metastasis kelenjar limfe cervical atau
mediastinum. Prosedur profilaktif pengangakatan kelenjar limfe regional yang
tidak disertai bukti metastasis tidak terbukti meningkatkan hasil terapi. Fokus
metastasis kecil yang sulit dideteksi di kelenjar limfe regional dapat diatasi
menggunakan terapi ablasi radioiodin setelah pembedahan tiroid.4

Terapi ablasi radioiodin dapat dilakukan pada nodul ganas tiroid berdeferensiasi
baik yang dapat mengkonsentrasikan asupan iodin. Radioiodin (131I) mengalami
proses metabolisme serupa dengan iodin dan diharapkan terakumulasi di sel nodul
29

ganas. Kematian sel nodul ganas tiroid oleh radioiodin (131I) diakibatkan pancaran
sinar beta yang menyebabkan kematian sel secara akut. Pengumpulan radioiodin
(131I) di jaringan tiroid dinilai dengan mendeteksi sinar gamma yang juga di
pancarkan oleh radioiodin (131I). Terapi ablasi tersebut tidak dapat dilakukan pada
nodul ganas tiroid yang tidak mengkonsentrasikan asupan iodin, seperti kasinoma
medular atau karsinoma anaplastik. Pengumpulan iodin dalam jaringan tiroid
tergantung oleh rangsangan hormon TSH dan akan berkurang jika terdapat iodin
stabil bebas dalam darah, contohnya obat - obatan yang mengandung iodin atau
zat kontras CT scan yang mengandung iodin. Terapi ablasi radioiodin (131I) dapat
menurunkan sekitar 50% angka rekurensi dan mortalitas dalam jangka waktu 30
tahun. Indikasi terapi ablasi adalah metastasis jauh, perluasan tumor ekstra tiroid,
atau ukuran tumor lebih dari 4 cm.4

Kemoterapi dapat digunakan untuk pasien penderita nodul ganas tiroid dengan
gejala progresif yang tidak sesuai untuk dilakukan operasi atau tidak memberikan
respon terhadap terapi ablasi radioiodin atau terapi radiasi eksternal. Tidak ada
regimen pengobatan kemoterapi yang secara konsisten berhasil untuk semua jenis
nodul ganas tiroid.44 Radioterapi untuk nodul ganas tiroid dapat diberikan sebagai
terapi primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi sebagai terapi primer dilakukan
untuk pasien yang tidak sesuai untuk dilakukan operasi. Radioterapi sebagai terapi
adjuvan dilakukan setelah tiroidektomi total untuk mencegah terjadinya rekurensi
atau dilakukan setelah reseksi inkomplit atau rekurensi lokal untuk mendapatkan
regional tumor control. Radioterapi sebagai terapi paliatif digunakan untuk kasus
dengan rekurensi tumor atau untuk mengatasi metastasis jauh. Radioterapi dapat
digunakan untuk semua jenis nodul ganas epitelial tiroid, karsinoma medular
tiroid dan limfoma tiroid, terutama untuk pasien dengan nodul tiroid
berdeferensiasi buruk yang tidak dapat mengkonsentrasikan radioiodin (131I).4

2.9. Prognosis

Terdapat beragam sistem staging tumor untuk memperkirakan prognosis
karsinoma tiroid, sebagian sistem hanya dapat digunakan untuk jenis karsinoma
papilar dan sebagian dapat digunakan untuk semua jenis keganasan tiroid. Sistem
30

staging untuk prognosis karsinoma papilar tiroid adalah; sistem AGES (age,
tumor grade, extent, and size) dari Mayo Clinic menggunakan usia pasien,
grading histopatologis, ekstensi dan ukuran tumor; sistem MACIS (metastasis,
age, completeness of resection, invasion and size) menggunakan ada tidaknya
metastasis, usia pasien, kelengkapan reseksi operasi, invasi tumor ke jaringan
sekitar tiroid dan ukuran tumor; sistem SAG (sex, age and grade) menggunakan
jenis kelamin dan usia pasien serta grading histopatologis; sistem Universitas
Murcia Spanyol; dan sistem DAMES (DNA ploidy, age, distant metastases,
tumor extension, and size). Sistem clinical class dari Universitas Chicago dapat
digunakan untuk karsinoma papilar dan folikular. Untuk karsinoma tiroid
berdererensiasi baik digunakan sistem AMES (age, distant metastases, tumor
extension, and size) menggunakan usia, metastasis jauh, ekstensi tumor ke
jaringan sekitar dan ukuran tumor; sistem OHIO; sistem Memorial Sloan-
Kettering (MSK); sistem University of Alabama at Birmingham/M.D. Anderson
Cancer Center (UAB-MDACC), dan sistem University of Mu nster. Sistem
staging yang dapat mencakup keempat jenis karsinoma tersering di tiroid (papilar,
folikular, medular dan anaplastik) adalah sistem NTCTCS (National Thyroid
Cancer Treatment Cooperative Study) yang menggunakan ukuran tumor,
deskripsi morfologis makroskopis dan mikroskopis, serta metastasis; sistem
EORTC (European Organization for Research on Treatment of Cancer)
menggunakan usia, jenis kelamin, gambaran histopatologis, deferensiasi sel
tumor, invasi tumor ke jaringan sekitar tiroid dan metastasis jauh45; dan sistem

staging TNM (tumor, node, metastasis) dari Union Internationale Contre le
Cancer (UICC) dan American Joint Committee on Cancer (AJCC). Sistem TNM
adalah sistem tersering digunakan oleh ahli radiologi karena mengikutsertakan
hasil pemeriksaan radiologi selain pemeriksaan klinis dan histopatologis serta
dapat diterapkan untuk hampir semua jenis kanker tiroid.13,46

Sistem staging TNM dari UICC dan AJCC adalah sistem staging tumor yang
mengevaluasi tumor primer (T), kelenjar limfe regional (N) dan metastasis (M)
yang didasari pemeriksaan klinis (pemeriksaan fisik), pemeriksaan radiologi dan
histopatologis.8 Evaluasi tumor primer (T) dibagi menjadi: T0, tidak ditemukan
31

tumor primer tiroid; T1, tumor berukuran kurang dari 2 cm, terbatas dalam tiroid;
T2, berukuran lebih dari 4 cm, terbatas dalam tiroid; T3, berukuran lebih besar
dari 4 cm, terbatas dalam tiroid atau ekstensi minimal ekstra tiroid
(m.sternothyroid atau jaringan lemak peri-tiroid); T4a, meluas keluar kapsula
tiroid dan menginvasi jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus atau
n.recurrent laryngeus; T4b, invasi fascia pre-vertebral, pembuluh darah
mediastinum atau mengelilingi a.carotis. Penggolongan staging T khusus untuk
jenis karsinoma anaplastik tiroid adalah langsung digolongkan ke dalam T4a-b
dengan T4a jika terbatas dalam tiroid dan T4b jika ada ekstensi keluar tiroid.
Evaluasi kelenjar limfe regional (N) dibagi menjadi: N0, tidak ditemukan
metastasis kelenjar limfe regional; N1a, metastasis kelenjar limfe cervical level IV
(pre-trakhea, para-trakhea, pre-laring); N1b, metastasis kelenjar limfe level lain
(level I, II, III, V) di sisi unilateral, bilateral, kontralateral, retrofaring atau
mediastinum). Evaluasi metastasis jauh (M) dibagi menjadi: M0, tidak ditemukan
metastasis jauh; M1, terdapat metastasis jauh. Staging TNM memiliki kriteria
khusus berdasarkan jenis histopatologis tumor (karsinoma papilar, folikular,
medular, anaplastik dan jenis lain) dan usia (batasan 45 tahun untuk karsinoma
papilar dan folikular). Staging karsinoma papilar dan folikular dibawah 45 tahun
dibagi menjadi stage I (T0-4 N0-1 M0) dan stage II (T0-4 N0-1 M1). Staging
karsinoma papilar dan folikular diatas 45 tahun dibagi menjadi stage I (T1a N0
M0, T1b N0 M0), stage II (T2 N0 M0), stage III (T3 N0 M0 / T1-3 N1a M0),
stage IVA (T1-3 N1b M0, T4a N0-1 M0), stage IVB (T4b N0-1 M0) dan stage
IVC (T0-4 N0-1 M1). Staging karsinoma medular dibagi menjadi stage I (T1a-b
N0 M0), stage II (T2-3 N0 M0), stage III (T1-3 N1a M0), stage IVA (T1-3 N1b
M0, T4a N0-1 M0), stage IVB (T4b N0-1 M0) dan stage IVC (T0-4 N0-1 M1).
Staging karsinoma anaplastik dibagi menjadi stage IVA (T4a N0-1 M0), stage
IVB (T4b N0-1 M0) dan stage IVC (T0-4 N0-1 M1).13,46
32

Tabel 2.3. Definisi komponen TNM

Tumor primer (T)
T0 Tidak ditemukan tumor primer tiroid
T1 Tumor berukuran kurang dari 2 cm, terbatas dalam tiroid
T1a Tumor berukuran kurang dari 1 cm, terbatas dalam tiroid
T1b Tumor berukuran lebih dari 1 cm, kurang dari 2 cm, terbatas dalam
tiroid
T2 Tumor berukuran lebih dari 4 cm, terbatas dalam tiroid
T3 Tumor berukuran lebih besar dari 4 cm, terbatas dalam tiroid atau
ekstensi minimal ekstra tiroid (m.sternothyroid atau jaringan lemak
peri tiroid)
T4a Tumor meluas keluar kapsula tiroid dan menginvasi jaringan lunak
subkutan, laring, trakhea, esofagus atau n.recurrent laryngeus
T4b Tumor invasi fasia prevertebral, pembuluh darah mediastinum atau
mengelilingi a.carotis

Khusus karsinoma
anaplastik
T4a Karsinoma anapalstik terbatas dalam tiroid
T4b Karsinoma anaplastik dengan ekstensi keluar tiroid

Kategori T ditambahkan (s) untuk tumor tunggal dan (m) untuk tumor multipel (ditentukan dari
tumor dengan dimensi terbesar)

Kelenjar limfe regional (N)
N0 Tidak ditemukan metastasis kelenjar limfe
regional
N1 Metastasis kelenjar limfe cervical regional
N1a Metastasis kelenjar limfe cervical level IV (pre-
trakhea, para-trakhea, pre-laring);
N1b Metastasis kelenjar limfe level lain (level I, II,
III, V) di sisi unilateral, bilateral, kontralateral,
retrofaring atau mediastinum)

Metastasis jauh (M)
M0 Tidak ditemukan metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh

Karsinoma papilar tiroid memiliki prognosis baik yaitu dapat mencapai
kesembuhan total dan angka kesintasan 20 tahun mencapai 95%. Usia pasien saat
terdiagnosis sangat mempengaruhi prognosis yaitu semakin muda usia saat
diagnosis semakin baik prognosis pasien. Pasien usia muda (wanita berusia
kurang dari 50 tahun dan laki laki berusia kurang dari 40 tahun) memiliki
prognosis baik walaupun memiliki massa tumor besar disertai metastasis kelenjar
limfe atau metastasis paru. Pasien usia tua memiliki prognosis buruk jika ukuran
nodul lebih dari lima centimeter, perluasan tumor keluar dari jaringan tiroid dan
adanya metastasis.
33

Karsinoma folikular memiliki prognosis yang cukup baik dengan angka
kesintasan 20 tahun mencapai 75%. Karsinoma folikular tiroid dengan perluasan
invasi tumor ke struktur sekitar tiroid, metastasis, dan diferensiasi tumor buruk
6,21
secara histopatologis memiliki prognosis buruk . Khan et al.47 melaporkan
semakin luas invasi struktur sekitar tiroid, kemungkinan metastasis semakin besar,
sekitar 75% pada invasi ekstrakapsular yang mencapai pembuluh darah
ekstratiroid dan jaringan sekitar tiroid. Ukuran nodul juga memiliki hubungan
dengan metastasis, ukuran kurang dari dua centimeter memiliki insidens
metastasis sekitar 17% dan ukuran lebih dari enam centimeter memiliki insidens
metastasis sekitar 73%.47 Karsinoma medular tiroid memiliki angka kesintasan 10
tahun sekitar 42-90%. Karsinoma anaplastik tiroid memiliki prognosis sangat
buruk dengan kematian akibat metastasis terjadi dalam satu tahun setelah
diagnosis. Angka kesintasan 5 tahun karsinoma anaplastik sekitar 5%.8,23
34

2.10. Kerangka teori

Faktor etiologi Faktor resiko
Pajanan radiasi ionisasi Jenis kelamin
Asupan iodin Asupan iodin
Penyakit jinak tiroid Pajanan radiasi ionisasi
Mutasi genetis onkogenik Riwayat keluarga dan sindroma
Sindroma terkait kanker tiroid terkait kanker tiroid

Nodul tiroid

Perubahan selular Perubahan
Perubahan fungsi
sel-sel tiroid morfologis anatomi

Pemeriksaan
FNAB Histopatologi USG MRI Nuklir Laboratorium
fisik

35

2.11. Kerangka konsep

Data klinis, operasi, USG dan

histopatologi nodul tiroid

Morfologi nodul tiroid Histopatologi

berdasarkan USG. ------------------------------

------------------------------- Histopatologi jinak

Morfologi nodul ke arah ------------------------------
Kesesuaian
jinak: Sistem Histopatologi ganas

Komponen internal TIRADS - Karsinoma papilar
nodul. tiroid
Ekogenitas komponen - Karsinoma folikular
padat nodul. tiroid
------------------------------- - Karsinoma anaplastik
Morfologi nodul ke arah tiroid
ganas: - Karsinoma medular
Komponen internal tiroid
nodul. - Jenis histopatologi
Ekogenitas komponen lainnya.
padat nodul.
Bentuk nodul.
Tepi nodul tiroid.
Kalsifikasi nodul


BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Desain penelitian

Penelitian merupakan penelitian diagnostik dengan pendekatan potong lintang
untuk mengetahui kesesuaian sistem penilaian resiko keganasan TIRADS
dibandingkan pemeriksaan histopatologis pada nodul tiroid. Penelitian ini
menggunakan data sekunder pasien dengan nodul tiroid yang menjalani USG,
operasi dan pemeriksaan histopatologis di RS Kanker Dharmais pada periode juni
2006 - juni 2013.

3.2. Tempat dan waktu penelitian

Penelitian dilakukan di Instalasi Radiodiagnostik RS Kanker Dharmais Jakarta
bekerjasama dengan Departemen Bedah Onkologi dan Departemen Patologi
Anatomi yang berlangsung selama lima bulan. Kegiatan penelitian diantaranya
adalah membuat usulan penelitian, administrasi penelitian, perijinan penelitian
dari komite etik, pengumpulan sampel penelitian, analisa data penelitian dan
pelaporan data penelitian. Pengumpulan sampel penelitian akan dilakukan bila
telah mendapat persetujuan dari komite etik penelitian

3.3. Populasi dan sampel

Populasi adalah pasien dengan nodul tiroid yang dicurigai keganasan di Indonesia.
Populasi terjangkau adalah pasien dengan nodul tiroid yang dicurigai keganasan
yang datang ke RS Kanker Dharmais selama periode juni 2006 - juni 2013.
Sampel adalah pasien yang termasuk populasi terjangkau serta sesuai dengan
kriteria penerimaan pasien.

3.4. Subyek penelitian

3.4.1. Kriteria penerimaan

1. Pasien dengan nodul tiroid yang dilakukan operasi tiroid di RS Kanker
Dharmais dan dilakukan pemeriksaan histopatologis pasca operasi di
departemen patologi anatomi serta USG tiroid pre operasi di Instalasi
Radiodiagnostik RS Kanker Dharmais.

37

2. Hasil pemeriksaan USG memenuhi kriteria standar pemeriksaan
menggambarkan nodul secara keseluruhan, kontras gambar dalam batas
gain gelombang suara yang sesuai atau kesesuaian perbandingan
ekhogenesitas parenkim tiroid dengan otot sekitar kelenjar tiroid, serta
memiliki dua proyeksi gambar yang tegak lurus.
3. Pasien dengan nodul tiroid dengan morfologis komponen internal nodul
padat yaitu memiliki komponen kistik berjumlah kurang dari 10%; nodul
dominan padat yaitu memiliki komponen kistik berjumlah antara 10-
50%; nodul dominan kistik yaitu memiliki komponen kistik berjumlah
antara 50-90%.
4. Memiliki catatan rekam medis yang lengkap: nomor rekam medis,
diagnosis klinis nodul tiroid, tanggal dan nomer pemeriksaan USG,
operasi tiorid dan pemeriksaan histopatologis.
3.4.2. Kriteria penolakan

1. Pasien dengan nodul tiroid yang sudah pernah menjalani operasi sebelum
datang ke RS Kanker Dharmais.
2. Pasien dengan nodul tiroid dengan morfologis komponen internal nodul
jenis kistik yaitu memiliki komponen kistik berjumlah lebih dari 90%.

3.5. Jumlah sampel

Sampel adalah pasien yang termasuk populasi serta memenuhi kriteria inklusi dan
tidak memenuhi kriteria eksklusi.
Melalui rumus dibawah ini didapatkan besar sampel penelitian:

n= (Zα)2. P . q x 1

L2 p

Keterangan:

n = besar sampel minimal

α = batas kemaknaan (digunakan 5%)

Zα = untuk α sebesar 5%, dari tabel dua arah didapatkan Zα =1,96

P = sensitivitas USG tiroid ( 80% )

p = prevalensi nodul tiroid, yaitu 70%

q = 100% - P (100% - 80% = 20%)
38

L = kesalahan yang masih dapat diterima yaitu 15%
Berdasarkan rumus di atas didapatkan sampel:
n = (1,96)2 x 0,8 x 0,2 x 1

0.0225 0,3

n = 90,96 (dibulatkan menjadi 91)

Besar sampel penelitian untuk mendapatkan nilai kesesuaian TIRADS sebesar 91.
Untuk meningkatkan ketajaman hasil penelitian maka jumlah sampel
dilipatgandakan menjadi 182.

3.6. Teknik pemeriksaan

Pemeriksaan USG dilakukan menggunakan transduser linier 7-11 Mhz
menggunakan alat USG di RS Kanker Dharmais. Gambar tiroid mencakup ismus
dan lobus kanan-kiri tiroid. Kedua lobus divisualisasikan dalam dua bidang
anatomi, longitudinal dan transversal. Pengukuran lobus tiroid dilakukan pada
diameter terpanjang, jika dimungkinkan dilakukan pengukuran pada ketiga bidang
anatomi. Nodul tiroid digambarkan pada diameter terbesar dan mencakup seluruh
komponen nodul. Hasil pemeriksaan dalam bentuk gambar Digital Imaging and
Communications in Medicine (DICOM) dan disimpan pada sistem penyimpanan
gambar Picture Acrchiving and Comunication System (PACS) di Instalasi
Radiodiagnostik RS Kanker Dharmais.
39

3.7. Alur penelitian

Telusur rekam medis, data operasi, USG dan histopatologi pasien dengan nodul tiroid di

RS kanker Dharmais.

Kriteria penerimaan Kriteria penolakan Eksklusi

Gambar hasil pemeriksaan USG Hasil ekspertise histopatologi

di PACS pasca operasi

Penilaian ulang hasil USG

menggunakan TIRADS

Pemeriksaan kesesuaian hasil TIRADS dengan hasil pemeriksaan histopatologi

Analisis dan pengolahan data
40

3.8. Cara kerja

Dilakukan pengumpulan data rekam medis pasien yang menjalani operasi tiroid di
RS kanker Dharmais. Didapatkan data hasil ekspertise pemeriksaan histopatologis
pasca operasi di Departemen Patologi Anatomi RS Kanker Dharmais dan data
gambar hasil pemeriksaan USG tiroid pre operasi di Instalasi Radiodiagnostik RS
Kanker Dharmais atas dasar data rekam medis tersebut. Data gambar hasil
pemeriksaan USG merupakan data sekunder diambil dari data pasien yang
menjalani pemeriksaan USG tiroid pre operasi di Instalasi Radiodiagnostik RS
Kanker Dharmais selama periode 2006 – 2013. Data USG tiroid tersebut
tersimpan dalam sistem Picture Acrchiving and Comunication System (PACS).
Seleksi data pasien dilakukan berdasarkan kriteria penerimaan dan penolakan
yang telah ditentukan. Data rekam medis, USG dan hasil histopatologis didata di
dalam daftar sampel dan kemudian masing - masing diberi kode nomer sampel.
Data USG tiroid yang telah diberi nomer sampel dilakukan evaluasi ulang
menggunakan sistem TIRADS berdasarkan Kwak et al. evaluasi ulang data USG
dilakukan oleh peneliti dan dilakukan konfirmasi oleh pembimbing Radiologi
tanpa mengetahui hasil pemeriksaan histopatologis pasca operasi. Setelah evaluasi
ulang dilakukan, dilakukan pemeriksaan kesesuaian hasil penilaian ulang data
USG menggunakan sistem TIRADS dengan data ekspertise histopatologis
berdasarkan kode nomer sampel yang sebelumnya telah diberikan. Setelah data
akhir didapatkan dilakukan analisis dan pengolahan data menggunakan piranti
lunak statistik SPSS versi 18.

3.9. Batasan operasional

Jenis kelamin dibagi menjadi laki - laki (Lk) dan perempuan (Pr)

Nodul tiroid adalah lesi fokal yang secara gambaran radiologi berbeda dari
parenkim tiroid normal disekitarnya.
Morfologis nodul tiroid dinilai secara keseluruhan dan pada bagian padat nodul
dengan komponen penilaian ukuran nodul, komponen internal nodul, bentuk
nodul, tepi nodul, ekogenitas komponen padat nodul, dan kalsifikasi nodul.
41

Ukuran nodul diukur pada diameter terbesar dengan penempatan kaliper
pengukuran di tepi luar lingkaran halo nodul. Ukuran nodul dibagi menjadi dua
kelompok yaitu kurang dari 2 cm dan lebih dari 2 cm.
Komponen internal nodul ditentukan berdasarkan perbandingan komponen
kistik dan padat: nodul padat dengan komponen kistik berjumlah kurang dari
10%; nodul dominan padat dengan komponen kistik berjumlah antara 10-50%;
dominan kistik jika komponen kistik berjumlah antara 50-90%; dan kistik jika
komponen kistik berjumlah lebih dari 90%. Nodul spongiform adalah nodul
dengan komponen mikro-kistik multipel, bersepta tipis dengan jumlah melebihi
50% volume nodul disertai parenkim tiroid isoekoik diantara komponen kistik
tersebut. Nodul tiroid yang memiliki morfologis komponen internal nodul jenis
kistik (komponen kistik melebihi 90% keseluruhan nodul) tidak dievaluasi
karena jumlah komponen solid yang sedikit sehingga sulit dievaluasi secara
USG.
Bentuk nodul tiroid dibagi menjadi tiga yaitu ovoid membulat (diameter
anterio- posterior sama atau kurang dari diameter medio-lateral atau cranio-
caudal), bentuk lebih tinggi dibandingkan lebar (diameter anterio-posterior
lebih panjang dibandingkan diameter medio-lateral atau cranio-caudal), dan
bentuk iregular jika bentuk nodul tidak dapat digolongkan ke dalam kedua
pembagian diatas.
Tepi nodul tiroid dibagi menjadi berbatas tegas; tepi berspikulasi,
mikrolobulasi atau iregular; dan berbatas tidak tegas. Tepi berbatas tegas
adalah nodul dengan tepi yang dapat dibedakan secara jelas dari parenkim
normal. Tepi berspikulasi, mikrolobulasi atau iregular adalah tepi berbentuk
berbentuk spikula dan bergerigi dengan batas relatif tegas. Tepi berbatas tidak
tegas adalah nodul dengan lebih dari setengah tepinya tidak dapat dibedakan
dari parenkim normal.
Ekogenitas komponen padat nodul dibagi menjadi; sangat hipoekoik yaitu jika
nodul terlihat lebih hipoekoik dibandingkan otot leher; hipoekoik jika nodul
lebih hipoekoik dibandingkan parenkim tiroid normal; isoekoik jika nodul
memiliki ekogenitas sama dengan parenkim tiroid normal; hiperekoik jika
nodul memiliki ekogenitas lebih tinggi dibandingkan parenkim tiroid normal
42

Kalsifikasi dibagi menjadi kalsifikasi mikro, makro dan tepi, cincin atau
eggshell. Kalsifikasi mikro adalah fokus-fokus ekogenik kecil, punctate
berukuran 1 mm atau kurang, dengan atau tanpa posterior shadowing.
Kalsifikasi makro adalah fokus-fokus ekogenik berukuran lebih dari 1 mm.
Kalsifikasi tepi, cincin atau eggshell adalah kalsifikasi mengikuti bentuk tepi
nodul membentuk cincin atau cangkang telur dengan posterior shadow. Materi
koloid berkalsifikasi dapat dibedakan dengan kalsifikasi mikro sebagai suatu
fokus-fokus ekogenik dengan reverberation artifacts di bagian kistik nodul.
Sistem TIRADS yang digunakan adalah sistem TIRADS yang diusulkan oleh
Kwak et al. Sistem tersebut digunakan karena penilaian morfologis nodul
berdasarkan pemeriksaan USG gray-scale yang lebih mudah dilakukan dan
tidak bergantung pada teknik pemeriksaan lanjut seperti USG Doppler atau
USG elastografi.
Penggolongan nodul jinak pada adaptasi sistem TIRADS Kwak et al. adalah
nodul dengan morfologis nodul ke arah jinak (ekogenitas hiperekoik, nodul
spongiform) atau nodul tanpa morfologis nodul ke arah ganas.
Penggolongan nodul ganas pada adaptasi sistem TIRADS Kwak et al. adalah
nodul dengan setidaknya satu morfologis nodul ke arah ganas (nodul padat
hipoekoik, ekogenitas sangat hipoekoik pada bagian padat nodul, adanya
kalsifikasi mikro, bentuk nodul lebih tinggi dibandingkan lebar, tepi
mikrolobulasi atau iregular).
Hasil histopatologis pasca operasi nodul tiroid dibagi menjadi dua kelompok
jinak dan ganas berdasarakan klasifikasi histopatologis WHO,
mengesampingkan jenis lesi indeterminate atau perilaku tidak pasti jinak atau
ganas. Hasil histopatologis ganas dibagi lebih terinci berdasarkan jenis
histopatologis yang tersering ditemukan yaitu karsinoma papilar tiroid,
karsinoma folikular tiroid, karsinoma anaplastik, karsinoma medular. Hasil
histopatologis ganas selain jenis tersebut diatas dikelompokkan ke dalam
kelompok nodul ganas yang berasal dari sel - sel tiroid lain.
43

3.10. Analisis data

Data penelitian yang diperoleh akan dicatat pada lembar penelitian yang telah
dipersiapkan. Setelah dilakukan proses editing dan coding, data penelitian
direkam ke dalam cakram magnetik komputer dan dilakukan proses validasi untuk
pembersihan data. Pada data yang telah bersih dilakukan tabulasi ke dalam tabel
tunggal sesuai dengan tujuan penelitian. Pada data kuantitatif dilakukan
perhitungan nilai rerata dan simpang baku serta kisarannya berdasarkan interval
kepercayaan 95%. Semua pengolahan statistik dilakukan menggunakan software
statistik SPSS versi 18 dan untuk batasan kemaknaan digunakan alpha sebesar
5%.

Dibuat tabel 2 x 2 kemudian dilakukan penghitungan sensitivitas, spesifisitas,
nilai prediksi postif dan nilai prediksi negatif. Uji kesesuian penilaian resiko
TIRADS dengan diagnosis histopatologis dilakukan menggunakan uji McNemar.

3.11. Etika penelitian

Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan Komite Etik Penelitian
Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dengan nomor keterangan
lolos kaji etik 604/H2.F1/ETIK/2013 dan Komite Etik Penelitian RS Kanker
Dharmais dengan nomor keterangan lolos kaji etik LB.091/Litbang/XII/2013.
Tidak diperlukan informed consent dari pasien karena data - data penelitian
bersifat sekunder dari data laporan operasi, pemeriksaan USG, pemeriksaan
histopatologis, dan rekam medik. Data penelitian ini dipergunakan untuk
kepentingan pendidikan, diperlakukan secara hormat, dan dijaga kerahasiaannya.
Data - data yang dapat mengarah ke identitas pasien tidak ditampilkan.

3.12. Pendanaan

Sumber dana ditanggung sendiri oleh peneliti termasuk dana untuk biaya
pengadaan literatur, alat tulis, pembuatan makalah, perizinan dan ethical
clearance dan pencarian data dan pengumpulan data rekam medis, operasi, USG
dan histopatologis.

BAB 4

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini merupakan penelitian hubungan kesesuaian yang dilakukan secara
retrospektif konsekutif di Instalasi Radiodiagnostik RS Kanker Dharmais Jakarta
bekerjasama dengan Departemen Bedah Onkologi dan Departemen Patologi
Anatomi yang berlangsung selama lima bulan. Direncanakan awalnya sampel
mencakup periode Juni 2006 - Juni 2013, namun karena keterbatasan waktu
penelitian, kendala teknis, dan jumlah sampel yang memiliki data lengkap maka
cakupan jangka waktu kriteria sampel disesuaikan menjadi Januari 2011 -
Desember 2013. Dari jangka waktu tersebut didapatkan keseluruhan 346 data
pasien dengan data operasi dan histopatologis, dari jumlah tersebut 218 pasien
tidak memiliki data USG. Dari 128 pasien yang memliliki data USG, hanya
didapatkan 109 pasien dengan gambaran USG lengkap. 19 data USG pasien tidak
berhasil didapatkan karena terdapat kerusakan penyimpanan data USG pada
periode september-oktober 2011. Karena keterbatasan waktu penelitian dan
kendala teknis penyimpanan gambar USG di PACS maka sampel yang didapatkan
adalah sejumlah 109 yang mencukupi jumlah sampel minimal sejumlah 91 namun
tidak mencapai rencana awal untuk melipatgandakan sampel penelitian sejumlah
182 yang bertujuan untuk meningkatkan ketajaman hasil penelitian.

4.1. Analisa normalitas

Pada analisa normalitas berdasarkan sebaran usia subjek sampel didapatkan
sebaran sampel yang merata dengan rerata usia subjek 47 tahun, standar deviasi
+/- 14,4 tahun.

Tabel 4.1. Deskripsi variable numerik

Variabel numeric Mean Shappiro Wilks
Umur subyek 47.0 +/- 14.4 0.797

45

16

14

12

10

8

6

4

Std. Dev = 14.40
2
Mean = 47.0

N = 109.00

0
10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0
15.0 25.0 35.0 45.0 55.0 65.0 75.0

USIA

Gambar 4.1. Histogram umur subyek penelitian

4.2. Karakteristik subjek penelitian

Tabel 4.2. Sebaran subyek menurut kharakteristik subjek (n=109)

Karakteristik demografik
SD
Usia Mean 47 tahun 14,4 tahun
Median 48 tahun Min 10 tahun Max 80 tahun
Jumlah Persen
Jenis kelamin laki - laki 24 22%
perempuan 85 78%
109 100%

Tabel 4.3. Karakteristik morfologis USG tiroid yang dievaluasi (n=109)

Karakteristik morfologis USG tiroid Jumlah Persentase
Ukuran nodul
< 2 cm 18 16.5%
>= 2 cm 91 83.5%
Komponen internal nodul
Padat 58 53.2%
Dominan padat 17 15.6%
Dominan kistik 29 26.6%
Spongiform 5 4.6%
Ekogenitas komponen padat nodul
Sangat hipoekhoik 16 14.7%
Hipoekhoik 54 49.5%
Isoekhoik 26 23.9%
Hiperekhoik 13 11.9%
Bentuk nodul
Ovoid - bulat 91 83.5%
lebih tinggi dibandingkan lebar 4 3.7%
Iregular 14 12.8%
Tepi nodul
Tegas 52 47.7%
Spikulasi, mikrolobulasi atau iregular 40 36.7%
Tidak tegas 17 15.6%
46

Karakteristik morfologis USG tiroid Jumlah Persentase
Kalsifikasi
Mikro 65 59.6%
Tidak ada 44 40.4%

Tabel 4.4. Sebaran subyek menurut keganasan thiroid (n=109)

Karakteristik demografik
Jumlah Persen
Diagnosis Jinak 53 48,6%
histopatologis Ganas 56 51,4%
109 100%

Jenis histopatologis nodul ganas
Papilar 49 87,5%
Folikular 3 5,4%
Medular 0 0%
Anaplastik 3 5,4%
Jenis lain 1 1,8%
56 100%

Atas dasar diagnosis histopatologis pasca operasi, subjek penelitian dengan jenis
kelamin laki - laki yang memiliki nodul jinak berjumlah 9 (8,3%) subjek dan
nodul ganas berjumlah 14 (13,8%) subjek. Subjek penelitian dengan jenis kelamin
perempuan yang memiliki nodul jinak berjumlah 44 (40,4%) subjek dan nodul
ganas berjumlah 41 (37,6%) subjek.

4.3. Analisis hubungan kesesuaian sistem TIRADS dengan diagnosis
histopatologis nodul tiroid.

2% 13%

27%
29%

14%
15%

T2 T3 T 4a T 4b T 4c T5

Gambar 4.2. Persentase pemeriksaan TIRADS
47

Tabel.4.5. Keseuaian hasil TIRADS dan Histopatologis

Histopatologis Jumlah
Jinak Ganas

TIRADS Jinak 44 2 46
Ganas 9 54 63
Jumlah 53 56 109

Dari hasil pemeriksaan USG nodul tiroid pre operasi yang dievaluasi berdasarkan
sistem TIRADS didapatkan: Hasil evaluasi sistem TIRADS dibagi menjadi 6
kelompok berdasarkan jumlah morfologis jinak dan ganas dengan hasil; TIRADS
2 berjumlah 14 (13%), TIRADS 3 berjumlah 32 (29,4%), TIRADS 4a berjumlah

17 (15,6%), TIRADS 4b berjumlah 15 (13,8%), TIRADS 4c berjumlah 29
(25,6%), dan TIRADS 5 berjumlah 2 (1,8%). Hasil kelompok tersebut
digabungkan berdasarkan kemungkinan keganasan sebagai diagnosis TIRADS
dengan mengelompokan TIRADS 2 dan 3 menjadi diagnosis jinak dan TIRADS
4a, 4b, 4c dan 5 menjadi diagnosis ganas.

Hasil evaluasi sistem TIRADS jinak (TIRADS 2 dan 3) berjumlah 46 (42,2%)
subjek; dari jumlah tersebut yang merupakan nodul jinak berdasarkan diagnosis
histopatologis pasca operasi berjumlah 44 (40,4%) dan nodul ganas berjumlah 2
(1,8%). Hasil evaluasi sistem TIRADS ganas (TIRADS 4a, 4b, 4c dan 5)
berjumlah 63 (57,8%) subjek; dari jumlah tersebut yang merupakan nodul jinak
berdasarkan diagnosis histopatologis pasca operasi berjumlah 9 (8,3%) dan nodul
ganas berjumlah 54 (49,5%).

Pada analisa statistik hubungan kesesuaian menggunakan uji McNemar
didapatkan hasil tidak terdapat perbedaan yang bermakna (p=0.065) untuk
kesesuaian hasil pemeriksaan USG nodul tiroid pre operasi yang dievaluasi
berdasarkan sistem TIRADS terhadap hasil diagnosis histopatologis pasca
operasi. Terdapat kesamaan hasil evaluasi ulang USG tiroid menggunakan sistem
TIRADS antara peneliti dan pembimbing radiologi dengan nilai Kappa analysis
R=0.80 dengan p=0.000. Sistem TIRADS yang digunakan pada penelitian ini
memiliki nilai sensitivitas 96,4%, nilai spesifisitas 83.0%, nilai prediksi positif
85,7%, dan nilai prediksi negatif 95,7%.
48

4.4. Morfologis USG dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid.

Tabel.4.6. Ukuran nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid

Jinak Ganas
Ukuran nodul Ukuran < 2 cm 18 (16,5%) 14 (12,8%) 32 (29,4%)
Ukuran > 2 cm 35 (32,1%) 42 (38,5%) 77 (70,6%)
Jumlah 53 (48,6%) 56 (51,3%) 109 (100%)

Tabel.4.7. Komponen internal nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid


Jinak Ganas
Komponen Nodul padat 16 (14,7%) 42 (38,5%) 58 (53,2%)
internal Dominan padat 9 (8,3%) 8 (7,3%) 17 (15,6%)
nodul
Dominan kistik 23 (21,1%) 6 (5,5%) 29 (26,6%)
Spongiform 5 (4,6%) 0 5 (4,6%)
Jumlah 53 (48,6%) 56 (51,3%) 109 (100%)

Tabel.4.8. Bentuk nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid

Jinak Ganas
Bentuk nodul Ovoid membulat 52 (47,7%) 39 (35,8%) 91 (83,5%)
Lebih tinggi
0 4 (3,7%) 4 (3,7%)
dibandingkan lebar
Iregular 1 (0,9%) 13 (11,9%) 14 (12,8%)
Jumlah 53 (48,6%) 56 (51,3%) 109 (100%)

Tabel 4.9. Tepi nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid

Jinak Ganas
Tepi nodul Tegas 40 (36,7%) 12 (11%) 52 (47,7%)
Spikulasi, mikrolobulasi atau 2 (1,8%) 38 (34,9%) 40 (36,7%)
iregular
Tidak tegas 11 (10,1%) 6 (5,5%) 17 (15,6%)
Jumlah 53 (48,6%) 56 (51,3%) 109 (100%)

Tabel 4.10. Ekogenitas komponen padat nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid

Jinak Ganas
Ekogenitas Sangat hipoekoik 0 16 (14,7%) 16 (14,7%)
komponen padat Hipoekoik 17 (15,6%) 37 (33,9%) 54 (49,5%)
nodul
Isoekoik 23 (21,1%) 3 (2,8%) 26 (23,9%)
Hiperekoik 13 (11,9%) 0 13 (11,9%)
49

Jumlah 53 (48,6%) 56 (51,3%) 109 (100%)

Tabel 4.11. Kalsifikasi nodul dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid

Jinak Ganas
Kalsifikasi nodul Mikro 4 (3,7%) 40 (36,7%) 44 (40,4%)
Makro 0 0 0
Tepi, cincin atau eggshell 0 0 0
Tidak ada 49 (45%) 16 (14,7%) 65 (59,6%)
Jumlah 53 (48,6%) 56 (51,3%) 109 (100%)

4.5. Morfologis USG dengan jenis histopatologis nodul ganas tiroid
Tabel 4.12 Komponen internal nodul dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas
tiroid

H istopatologis Jumlah
Papilar Folikular Anaplastik Medular Jenis
lain
Komponen Nodul padat 37 2 2 0 1 42
internal Dominan 6 1 1 0 0 8
nodul padat
Dominan 6 0 0 0 0 6
kistik
Spongiform 0 0 0 0 0 0
Jumlah 49 3 3 0 1 56

Nodul ganas terbanyak memiliki jenis komponen internal padat (42 nodul) dengan
jenis histopatologis terbanyak pada nodul padat adalah karsinoma papilar (37
nodul). Nodul ganas dengan jenis komponen internal dominan padat dan dominan
kistik hanya berjumlah sedikit, dan tidak ada nodul ganas dengan komponen
internal jenis spongiform.

Tabel 4.13. Bentuk nodul dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas tiroid

lain
Bentuk Ovoid membulat 35 2 2 0 0 39
nodul Lebih tinggi 4 0 0 0 0 4
dibandingkan
lebar
Iregular 10 1 1 0 1 13
Jumlah 49 3 3 0 1 56
50

Tabel 4.14. Tepi nodul dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas tiroid

lain
Tepi Tegas 10 2 0 0 0 12
nodul Spikulasi, 37 0 1 0 0 38
mikrolobulasi
atau iregular
Tidak tegas 2 1 2 0 1 6
Jumlah 49 3 3 0 1 56

Tabel 4.15. Ekogenitas komponen padat dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas

tiroid

lain
Ekogenitas Sangat 14 0 2 0 0 16
komponen hipoekoik
padat Hipoekoik 32 3 1 0 1 37
Isoekoik 3 0 0 0 0 3
Hiperekoik 0 0 0 0 0 0
Jumlah 49 3 3 0 1 56

Nodul ganas dengan jenis ekogenitas komponen padat sangat hipoekoik
berjumlah 16 nodul, terbanyak merupakan karsinoma papilar berjumlah 14 nodul.
Nodul dengan jenis ekogenitas komponen padat hipoekoik berjumlah 37,
terbanyak merupakan karsinoma papilar berjumlah 32 nodul. Tidak ada nodul
ganas dengan jenis ekogenitas komponen padat hiperekoik.

Tabel 4.16. Kalsifikasi nodul dengan diagnosis jenis histopatologis nodul ganas tiroid

lain
Kalsifikasi Mikro 14 1 0 0 1 16
nodul Makro 0 0 0 0 0 0
Tepi, cincin 0 0 0 0 0 0
atau eggshell
Tidak ada 35 2 3 0 0 40
Jumlah 49 3 3 0 1 56

Nodul ganas dengan kalsifikasi mikro berjumlah 16, terbanyak merupakan
karsinoma papilar berjumlah 14 nodul. Tidak ada nodul ganas dengan jenis
51

kalsifikasi makro atau tepi, cincin atau eggshell pada penelitian ini. Nodul ganas
yang tidak memiliki komponen kalsifikasi berjumlah 40 nodul, terbanyak
merupakan karsinoma papilar berjumlah 35 nodul.

BAB 5

PEMBAHASAN

5.1. Karakteristik subjek penelitian.

Pada penelitian ini didapatkan bahwa pasien yang berobat ke RS Kanker
Dharmais untuk nodul tiroid memiliki rentang usia antara 10 tahun sampai 80
tahun dengan usia rata - rata 47 tahun, standar deviasi ± 14 tahun, dan nilai tengah
usia 48 tahun. Data demografis kanker tiroid pada penelitian ini sesuai dengan
laporan Suyatno17 yang melaporkan rerata usia kanker tiroid di indonesia sekitar

41-50 tahun.

Terdapat sejumlah 24 (22%) pasien laki - laki dan 85 (78%) pasien perempuan
yang berobat untuk nodul tiroid di RS kanker Dharmais, dari jumlah tersebut
pasien dengan nodul jinak berjumlah 53 (48,6%), dengan jenis kelamin laki - laki
berjumlah 9 (8,3%) dan perempuan berjumlah 44 (40,4%). Pasien dengan nodul
ganas berjumlah 56 (51,4%) dengan jenis kelamin laki - laki berjumlah 15
(13,8%) dan perempuan berjumlah 41 (37,6%). Prevalensi nodul ganas pada
penelitian ini tidak sesuai dengan kepustakaan dari Brahma et al.5 dan Suyatno17
yang melaporkan sekitar 70-75% kasus nodul tiroid di rumah sakit rujukan di
Indonesia merupakan nodul ganas. Pada penelitian ini dilakukan pengumpulan
data dari telusur rekam medis, data operasi, USG dan histopatologis pasien
dengan nodul tiroid di RS Kanker Dharmais. Sampel pada penelitian ini pasien
harus memiliki data operasi, USG dan histopatologis di RS kanker dharmais, yang
sebagian tidak terpenuhi sehingga pada evaluasi sampel didapatkan angka nodul
jinak dan ganas yang hampir serupa. Sebagian pasien tidak memiliki data USG di
RS Kanker Dharmais, sebagian dilakukan pemeriksaan modalitas radiologi selain
USG, seperti CT-scan, PET/CT dan skintigrafi nuklir, dan sebagian dilakukan
operasi atas dasar completion thyroidectomy sehingga tidak masuk ke kriteria
inklusi penelitian ini. Selain hal tersebut institusi tempat dilakukan penelitian
adalah rumah sakit rujukan yang merupakan tujuan rujukan penatalaksanaan
kemungkinan keganasan sehingga mungkin tidak mencerminkan prevalensi nodul
tiroid ganas sebenarnya di masyarakat. Prevalensi nodul ganas tiroid pada

53

pemeriksaan klinis check-up dilaporkan oleh Moon et al.18 adalah sekitar 9-14%.
Sedangkan prevalensi nodul tiroid secara keseluruhan pada berbagai populasi
sekitar 4-76%.3,4

Menurut kepustakaan nodul tiroid lebih banyak ditemukan pada jenis kelamin
perempuan dibandingkan laki - laki.8,19 Menurut laporan Soeparni20 terdapat
kecenderungan lebih besar suatu nodul tiroid adalah nodul ganas pada laki - laki
(56%) dibandingkan pada perempuan (27%). Hasil penelitian ini menemukan
lebih banyak nodul ditemukan pada jenis kelamin perempuan sesuai dengan
kepustakaan yang ada, namun jumlah nodul ganas pada masing masing jenis
kelamin hampir sama antara laki laki dan perempuan, berbeda dengan
kepustakaan yang dilaporkan Soeparni20 yang kemungkinan disebabkan oleh
perbedaan lokasi, waktu dan jumlah sampel dengan penelitian tersebut.

5.2. Hubungan kesesuaian sistem TIRADS dengan diagnosis histopatologis
nodul tiroid.
Pada penelitian ini dilakukan evaluasi ulang secara retrospektif gambaran USG
nodul tiroid menggunakan sistem TIRADS pada data USG tiroid jangka waktu
Januari 2011 - Desember 2013 yang tersimpan pada sistem PACS Instalasi
Radiodiagnostik RS Kanker Dharmais. Penelitian ini dilakukan dengan cara
evaluasi retrospektif USG tiroid serupa dengan penelitian yang dilakukan Kwak et
al.9 namun pada penelitian tersebut dilakukan dengan jumlah sampel yang lebih
besar mencapai 1658 subjek dan evaluasi TIRADS dihubungkan terutama dengan
sitologi FNAB dan hanya sebagian sampel saja yang dihubungkan dengan hasil
histopatologis. Hasil penelitian Kwak et al. menghasilkan kemungkinan
keganasan namun Kwak et al. tidak mengevaluasi penggunaan sistem TIRADS
tersebut untuk menghasilkan nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif,
nilai prediksi negatif atau akurasi.

Pada penelitian Horvath et al. juga dilakukan dengan menghubungkan hasil

TIRADS Horvath et al. dengan hasil pemeriksaan FNAB. Penelitian tersebut
54

berlangsung selama 8 tahun dengan tiga tahap penelitian; tahap pertama untuk
menentukan pola USG yang tersering ditemukan oleh peneliti; tahap kedua untuk
menggolongkan pola - pola tersebut ke dalam sistem TIRADS beserta persentase
kemungkinan risiko keganasan; tahap ketiga dilakukan dengan jumlah sampel
1097 untuk evaluasi penggunaan sistem tersebut dan mendapatkan sensitifitas

88%, spesifisitas 49%, nilai prediksi positif 49%, nilai prediksi negatif 88% dan
akurasi 94%. Penelitian lain oleh Cheng et al.48 melaporkan penggunaan TIRADS
memiliki sensitifitas 94%, spesifisitas 43%, nilai prediksi positif 60% dan nilai
prediksi negatif 96%. Penelitian ini mencoba mendapatkan hubungan kesesuaian
antara pemeriksaan USG pre operasi menggunakan sistem TIRADS dengan
diagnosis histopatologis pasca operasi yang merupakan diagnosis pasti nodul
tiroid. Tidak dilakukannya perbandingan pemeriksaan FNAB adalah karena

FNAB tidak rutin dilakukan untuk semua nodul tiroid pada institusi kami.

Evaluasi ulang hasil pemeriksaan USG tiroid menggunakan sistem TIRADS di RS
Kanker Dharmais dilakukan pada data USG jangka waktu Januari 2011 -
Desember 2013. Dari evaluasi data dalam jangka waktu tersebut didapatkan
subjek penelitian berjumlah 109 yang berdasarkan evaluasi TIRADS USG pre
operasi adalah nodul jinak sejumlah 46 (42,2%) dan nodul ganas sejumlah 63
(57,8%). Hasil pemeriksaan patologi anatomi pasca operasi didapatkan jumlah
nodul jinak 53 (48,6%) dan nodul ganas 56 (51,4%). Kedua hasil tersebut
dianalisa hubungan kesesuaian antara evaluasi hasil pemeriksaan USG tiroid
TIRADS pre operasi dengan hasil pemeriksaan patologi anatomi nodul tiroid
pasca operasi menggunakan uji McNemar dan didapatkan hasil tidak terdapat
perbedaan bermakna (p=0.065) antara keduanya. Hasil penelitian bahwa tidak
terdapat perbedaan bermakna serupa dengan penelitian TIRADS pada
kepustakaan yaitu penelitian yang dilakukan oleh Horvath et al.11 dan Kwak et al.9

yang merupakan dasar penelitian ini.

Sistem TIRADS yang digunakan pada penelitian ini memiliki nilai sensitivitas

96,4%, nilai spesifisitas 83.0%, nilai prediksi positif 85,7%, dan nilai prediksi
negatif 95,7%. Hasil tersebut serupa dengan hasil yang didapatkan pada penelitian
55

Horvath et al.11 atau Cheng et al.48 Dengan hasil nilai diagnostik yang cukup baik
pada penelitian ini maka diharapkan penelitian ini dapat menjadi dasar pendekatan
multi modalitas alat diagnostik pre operasi nodul tiroid seperti pendekatan triple
diagnosis yang digunakan dalam diagnosis kanker payudara. Pendekatan triple
diagnosis yang menggunakan pemeriksaan fisik, mammografi dan FNAB yang
dilaporkan oleh Erhan et al.7 memiliki ketepatan diagnosis pre operasi mencapai
100% untuk kanker payudara. Pendekatan multimodalitas diagnosis menggunakan

data klinis usia, hasil grading proliferasi sitologi FNAB, ukuran dan morfologis
USG nodul tiroid, dan hasil laboratorium serum tiroglobulin dilaporkan Rorive et
al.49 dapat memberikan stratifikasi kemungkinan keganasan nodul tiroid yang
lebih tepat dibandingkan tidak menggunakan pendekatan multimodalitas
diagnosis.

Evaluasi hasil pemeriksaan USG pada penelitian ini menggunakan karakteristik
morfologis gray scale nodul tiroid atas acuan penelitian Kwak et al.9 yang
menggunakan evaluasi morfologis gray scale serupa. Evaluasi morfologis gray
scale lebih mudah dilakukan karena gambaran yang sudah terstandarisasi dan
terdapat interobserver agreement yang baik.50,51 Penelitian ini mendapatkan nilai
agreement interobserver yang baik untuk evaluasi ulang USG tiroid
menggunakan sistem TIRADS antara peneliti (pembaca 1) dan pembimbing
radiologi (pembaca 2) dengan nilai Kappa analysis mendapatkan nilai R=0.80
dengan p=0.000. Dapat disimpulkan pada penelitian ini bahwa penerapan evaluasi
TIRADS dengan menggunakan morfologis gray scale memiliki nilai diagnostik
pre operasi yang baik dan mudah diterapkan.

5.3. Morfologis USG dengan diagnosis histopatologis nodul tiroid

Sistem TIRADS yang digunakan pada penelitian ini memiliki komponen
morfologis gray-scale yang berupa komponen internal nodul padat hipoekoik,
bentuk lebih tinggi dibandingkan lebar, tepi spikulasi, mikrolobulasi, atau
iregular, ekogenitas nodul sangat hipoekoik, dan kalsifikasi mikro sebagai
morfologis yang mengarah ke diagnosis nodul ganas.3,9,11,18,23,28,31 Selain
morfologis ganas, penelitian ini mencoba memasukkan morfologis jinak yang
56

terdapat pada kepustakaan berupa komponen internal spongiform dan ekogenitas
nodul hiperekoik.3,18 Evaluasi morfologis pada penelitian ini dilakukan secara
keseluruhan, bukan hanya menilai ada tidaknya morfologis tersebut diatas,
sehingga diharapkan didapatkan distribusi gambaran morfologis USG gray scale
pada nodul jinak dan ganas. Oleh karena itu pada evaluasi USG dilakukan
pengumpulan data ukuran nodul, komponen internal nodul, bentuk nodul, tepi
nodul, ekogenitas komponen padat nodul, dan kalsifikasi.

Evaluasi ukuran nodul dikumpulkan dan dibagi berdasarkan diameternya menjadi
kurang dari 2 cm dan lebih dari 2 cm berdasarkan Konsensus dari Society of
Radiologists in Ultrasound menyatakan nodul berukuran lebih dari 2 cm memiliki
kemungkinan nodul ganas lebih besar dan dianjurkan untuk dilakukan FNAB.29
Terdapat lebih banyak nodul dengan ukuran lebih dari 2 cm (77 nodul)

dibandinkan kurang dari 2 cm (32 nodul). Pembagian ukuran tersebut
mendapatkan jumlah yang hampir serupa untuk nodul jinak dan ganas pada
ukuran kurang dari 2 cm dan lebih dari 2 cm. Hal ini tidak sesuai dengan dasar
pembagian ukuran nodul pada penelitian ini namun sesuai degan kepustakaan lain
dari Moon et al.3 dan Kim et al.28 yang menyatakan bahwa ukuran nodul tidak
memiliki peran membedakan nodul jinak atau ganas.

Nodul dengan komponen internal padat lebih banyak ditemukan pada nodul ganas

42 (72,4%) daripada namun nodul jinak 16 (27,6%) dari 58 nodul padat. Jumlah
nodul dengan komponen internal dominan padat memiliki jumlah yang sama pada
nodul jinak dan ganas, sedangkan nodul dominan kistik memiliki jumlah yang
lebih banyak pada nodul jinak. Temuan penelitian ini serupa dengan kepustakaan
oleh Kim et al.28 yang melaporkan nodul padat memiliki kemungkinan nodul

ganas lebih besar dibandingkan nodul yang memiliki komponen kistik dengan
sensitivitas sebesar 93,1% dan spesifisitas sebesar 51,2%. Semua nodul yang
memiliki komponen internal spongiform yang berjumlah 5 nodul merupakan
nodul jinak pada penelitian ini. Hal ini sesuai dengan kepustakaan dari Moon et
al.3 dan Virmarni et al.52 yang menyatakan bahwa komponen internal jenis
57

spongiform memiliki nilai prediksi diagnosis jinak yang tinggi dengan spesifisitas
sebesar 99,7-100%.

Bentuk nodul ovoid membulat ditemukan dengan jumlah yang sedikit lebih
banyak pada nodul jinak (52 dari 91 nodul ovoid) namun untuk bentuk iregular
lebih banyak ditemukan pada nodul ganas (13 dari 14 nodul iregular).
Keseluruhan nodul yang berbentuk lebih tinggi dibandingkan lebar berjumlah 4
nodul merupakan nodul ganas, sesuai dengan kepustakaan Moon et al.18 dan Kim

et al.31 melaporkan bentuk lebih tinggi dibanding lebar memiliki spesifisitas 89-

93% dan positive predictive value 86% untuk mendiagnosis nodul ganas.

Nodul jinak sebagian besar memiliki morfologis tepi tegas (40 nodul dari 52
nodul berbatas tegas) dan nodul dengan tepi tidak tegas (11 dari 17 nodul tepi
tidak tegas). Nodul dengan tepi berspikulasi, mikrolobulasi, atau iregular
berjumlah terbanyak ditemukan pada nodul ganas (38 nodul dari 40 nodul tepi
berspikulasi, mikrolobulasi, atau iregular). Nodul dengan tepi tegas yang lebih
banyak ditemukan pada nodul jinak sesuai dengan kepustakaan yang dilaporkan
Kim et al.28 bahwa tepi tegas adalah tanda nodul jinak, juga dengan laporan Lu et
al.36 bahwa nodul dengan tepi tegas dan lingkaran halo lengkap memiliki

spesifisitas jinak mencapai 95%. Batas nodul tidak tegas ditemukan pada nodul
jinak dan ganas dipenelitian ini sesuai dengan kepustakaan dari Reading et al.33
yang menyatakan batas tidak tegas adalah tanda tidak spesifik untuk nodul jinak
maupun ganas. Tepi spikulasi, mikrolobulasi atau iregular adalah salah satu tanda
ganas yang dominan ditemukan pada nodul ganas di penelitian ini sesuai dengan
kepustakaan dari Moon et al.18 yang melaporkan tepi berspikulasi, mikrolobulasi
atau iregular memiliki spesifisitas 92% dan positive predictive value 81% untuk
mediagnosis nodul ganas.

Seluruh nodul dengan ekogenitas komponen padat sangat hipoekoik pada
penelitian ini adalah nodul ganas (16 nodul). Sesuai dengan kepustakaan oleh
Moon et al.3 dan Kim et al.28 ekogenitas nodul yang sangat hipoekoik merupakan
tanda keganasan dan memiliki spesifisitas 92-94% untuk mendiagnosis nodul
58

ganas. Sedangkan semua nodul dengan ekogenitas komponen padat hiperekoik
adalah nodul jinak (13 nodul), hal ini sesuai dengan kepustakaan dari Moon et al.3
dan Bonavita et al.53 yang menyatakan bahwa komponen padat hiperekoik
memiliki nilai diagnosis jinak yang tinggi. Pada penelitian ini juga didapatkan
ekogenitas hipoekoik (54 nodul, 17 nodul jinak, 37 nodul ganas) dan isoekoik (26
nodul, 23 nodul jinak, 3 nodul ganas) yang menurut Moon et al.3 merupakan tanda
tidak khas untuk nodul jinak atau ganas, namun dari kecenderungan morfologi
nodul yang dijabarkan, dapat diperkirakan semakin hipoekoik suatu nodul maka
kemungkinan keganasan semakin besar.

Sebagian besar nodul yang dievaluasi pada penelitian ini tidak memiliki
kalsifikasi (65 dari 109 nodul). Pada 44 nodul yang memiliki kalsifikasi semuanya
memiliki kalsifikasi mikro, tidak ditemukan kalsifikasi makro atau kalsifikasi tepi,
cincin, atau eggshell pada penelitian ini. Sebanyak 40 nodul berkalsifikasi mikro
merupakan nodul ganas dibandingkan 4 nodul berkalsifikasi mikro yang jinak.
Kepustakaan yang dilaporkan Hoang et al.23 bahwa hanya sekitar 59% nodul

tiroid yang memiliki kalsifikasi mikro dan adanya kalsifikasi mikro memiliki
spesifisitas mencapai 95% dan nilai prediksi positif value mencapai 94% untuk
mendiagnosis nodul ganas. Tidak ditemukannya jenis kalsifikasi lain pada
penelitian ini mungkin disebabkan perbedaan jumlah dan jenis data penelitian
yang tersedia pada institusi kami.

Pada penelitian ini didapatkan dua morfologis USG tiroid yang hanya terdapat
pada nodul jinak yaitu jenis komponen internal spongiform dan nodul hiperekoik.
Morfologis lain yang hanya ditemukan pada nodul ganas berupa bentuk lebih
tinggi dibandingkan lebar serta ekogenitas komponen padat sangat hipoekoik.
Beberapa morfologis lebih banyak ditemukan pada nodul jinak berupa nodul
dominan kistik, batas nodul tegas, ekogenitas lesi isoekoik, dan tidak ada
kalsifikasi. Sebagian morfologis ditemukan lebih banyak ditemukan pada nodul
ganas berupa nodul dominan padat, bentuk iregular, tepi spikulasi dan
mikrolobulasi atau iregular, ekogenitas komponen padat hipoekoik, kalsifikasi
mikro. Morfologis lainnya ditemukan hampir merata pada nodul jinak atau ganas
59

berupa ukuran nodul, nodul dominan padat, dan tepi nodul tidak tegas.
Keseluruhan morfologis nodul tersebut tidak dapat berdiri sendiri untuk
mediagnosis nodul tiroid jinak atau ganas, namun seiiring bertambahnya suatu
morfologis nodul yang memiliki kedcenderungan ke arah jinak atau ganas dapat
meningkatkan akurasi diagnostik radiologi suatu nodul tiroid. Sistem TIRADS
dengan berbagai variasinya mencoba membantu diagnosis radiologi secara khusus
dan diagnosis pre operatif secara umum untuk penatalaksanaan pasien yang lebih
baik. USG gray scale tanpa atau dengan menggunakan sistem TIRADS akan
dihadapkan pada kesulitan diagnosis jika hanya ditemukan nodul dnegan
morfologis yang tidak khas dan tumpang tindih antara morfologis jinak atau
ganas. Sedangkan kepastian atau arahan diagnosis tersebut diperlukan dalam
tatalaksana nodul tiroid khususnya jika menggunakan diagnosis pre operatif
multimodalitas dan multi disiplin yang bertujuan perencanaan tatalaksana terbaik,
sesuai dengan diagnosis jinak atau ganas suatu nodul tiroid, khususnya penentuan
tatalaksana operasi hemi- atau total tiroidectomy.4,54 Pada kepustakaan adanya

suatu nodul yang meragukan jinak atau ganas dengan tidak adanya morfologis
gray scale yang khas, maka diagnosis radiologi dapat dibantu dengan
menggunakan pemeriksaan khusus seperti Doppler atau elastografi untuk lebih
mengarahkan diagnosis jinak atau ganas.54–56

Papini et al.37 melaporkan hipervaskularisasi intra nodul secara Color Doppler jika
digabungkan dengan morfologis gray scale dapat meningkatkan diagnosis ke arah
nodul ganas. Namun Moon et al.57 melaporkan vaskularisasi intranodul
menggunakan power Doppler tidak membantu diagnosis nodul ganas dan lebih
banyak ditemukan tidak adanya vaskularisasi pada nodul ganas. Penelitian Moon
et al.57 dilakukan secara retrospektif berbeda dengan Papini et al.37 yang
prospektif sehingga kepastian hasil evaluasi Doppler pada penelitian Moon et al
tersebut dapat mengalami bias. Informasi tersebut menjadi pertimbangan
penelitian ini yang dilakukan secara retrospektif untuk tidak memasukkan evaluasi
Doppler, selain tidak semua pemeriksaan USG tiroid pada institusi kami
dilengkapi dengan pemeriksaan Doppler. Rago et al.55 melaporkan derajat
elastisitas nodul dengan elasticity score yang berbanding lurus dengan
60

kemungkinan keganasan, yaitu dengan semakin tidak elastis maka semakin
mungkin suatu nodul ganas, mencapai sensitivitas 97%, spesifisitas 100%, nilai
prediksi positif 100%, dan nilai prediksi negatif 98%. Capelli et al.54 melaporkan
penggunaan USG gray scale ditambah dengan elastografi dapat membantu
menetukan kemungkinan nodul ganas dengan hasil sitologi FNAB yang non-
diagnostik. Penggunaan elastografi dengan teknik dan piranti lunak terbaru yang
secara otomatis menetukan elastisitas jaringan memiliki interobserver agreement
yang baik mencapai nilai kappa 0.82-0,83.58,59 Moon et al.56 melaporkan
penggunaan elastografi lebih membantu diagnosis pada nodul tiroid tanpa
morfologis gray scale khas dengan ukuran kecil dibawah 1 cm, sedangkan untuk
nodul diatas 1 cm peranan elastografi berkurang bahkan dapat menurunkan nilai
diagnostik USG jika digabungkan dengan morfologis gray scale. Pada penelitian
ini tidak dapat dilakukan evaluasi secara elastografi karena tidak rutinnya
dilakukannya elastografi pada pemeriksaan nodul tiroid, walau perlengkapan USG
yang tersedia di institusi kami memiliki kemampuan elastografi. Oleh karena itu
potensi Doppler dan elastografi dalam membantu diagnosis radiologi nodul tiroid
yang tidak memiliki morfologis USG mengarah ke jinak atau ganas perlu
dikembangkan dengan penelitian lebih lanjut di Indonesia khususnya dalam
penerapannya dalam praktek ahli radiologi di Indonesia sehingga diharapkan
menjadi standar pemeriksaan USG.

5.4. Morfologis USG dengan jenis histopatologis nodul ganas tiroid

Penelitian ini mencoba mendapatkan hubungan morfologis USG (ukuran nodul,
komponen internal, bentuk nodul, tepi nodul, ekogenitas komponen padat nodul,
dan kalsifikasi nodul) dengan jenis histopatologis nodul ganas tiroid (karsinoma
papilar, karsinoma folikular, karsinoma medular, karsinoma anaplastik, atau jenis
nodul ganas lainnya). Namun pada penelitian ini didapatkan sampel nodul ganas
berjumlah 56 nodul dengan jumlah jenis histopatologis karsinoma papilar 49
nodul (87,4%), karsinoma folikular 3 nodul (5,4%), karsinoma anaplastik 3 nodul
(5,4%), karsinoma medular tidak ada dalam sampel penelitian ini (0%), dan nodul
ganas jenis lain berupa limfoma 1 nodul (1,8%). Walau hampir serupa dengan
kepustakaan bahwa jenis nodul ganas tiroid tersering adalah karsinoma papilar
61

(50-80%), diikuti karsinoma folikular (15-40%), karsinoma anaplastik (3-15%),
karsinoma medular (5-10%) dan, tumor ganas jenis lain (sekitar 5%).4,15 Tetapi
sebaran yang tidak merata yaitu banyaknya karsinoma papilar, sedikitnya jumlah
jenis tumor ganas lain dan tidak adanya sampel dengan jenis karsinoma medular
pada penelitian ini membuat sulit untuk menjabarkan dan menyesuaikan hasil
sebaran temuan morfologis ganas berdasarkan jenis histopatologis. Kepustakaan
menyebutkan sulit melakukan pembedaan diagnosis histopatologis menggunakan
morfologis USG.38,60,61

Sebaran morfologis USG karsinoma papilar yang pada kepustakaan dibagi
menjadi morfologis yang umum dan jarang ditemukan. Morfologis USG
karsinoma papilar yang umum ditemukan menurut kepustakaan seperti komponen
internal nodul padat, bentuk ovoid, bentuk lebih tinggi dibandingkan lebar, tepi
tegas, berspikulasi, mikrolobulasi atau iregular, ekogenitas sangat hipoekoik,
ekogenitas hipoekoik, kalsifikasi mikro, dan tidak adanya kalsifikasi. Morfologis
USG karsinoma papilar yang jarang ditemukan pada karsinoma papilar adalah
komponen internal dominan padat, komponen internal dominan kistik, bentuk
iregular dan kasifikasi makro atau kalsifikasi tepi. 38,60,61
Hasil sebaran morfologis USG umum karsinoma papilar pada penelitian ini serupa

dengan kepustakaan yaitu komponen internal nodul padat (37 nodul dari 49 nodul
karsinoma papilar), bentuk ovoid (35 nodul) bentuk lebih tinggi dibandingkan
lebar (4 nodul), tepi tegas (10 nodul), berspikulasi, mikrolobulasi atau iregular (37
nodul), ekogenitas sangat hipoekoik (14 nodul), ekogenitas hipoekoik (32 nodul),
kalsifikasi mikro (14 nodul), dan tidak adanya kalsifikasi (35 nodul). Sebaran
morfologis USG khusus pada penelitian ini juga serupa dengan kepustakaan yaitu
komponen internal dominan padat (6 dari 49 nodul), komponen internal dominan
kistik (6 nodul), bentuk iregular (10 nodul) dan kasifikasi makro atau kalsifikasi
tepi (0 nodul).

5.5. Keterbatasan Penelitian

Penelitian ini dilakukan dengan cara retrospektif evaluasi ulang hasil USG tiroid,
dengan cara pengambilan sampel konsekutif berdasarkan kelengkapan data
62

operasi, histopatologis, dan USG, yang pada pelaksanaannya menyebabkan
eksklusi data yang tidak lengkap. cara pengambilan data retrospektif dan eksklusi
tersebut mungkin yang menyebabkan beberapa hasil penelitian ini seperti sebaran
jumlah nodul jinak dan ganas tidak sesuai dengan kepustakaan yang ada.
Modalitas USG gray scale digunakan dengan tujuan mempermudah evaluasi USG
namun evaluasi pemeriksaan khusus USG berupa Doppler dan elastografi tidak
dapat dilakukan karena tidak dilakukan pada semua sampel.

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Pada penelitian ini, dilakukan evaluasi USG tiroid menggunakan sistem TIRADS
berdasarkan morfologis USG gray scale untuk membedakan nodul jinak atau
ganas. Evaluasi USG tiroid berdasarkan sistem TIRADS untuk membedakan
nodul jinak atau ganas yang dilakukan pada penelitian ini tidak memiliki
perbedaan bermakna dengan hasil histopatologis (p=0,065). Terdapat kesamaan
hasil evaluasi ulang USG tiroid menggunakan sistem TIRADS antara peneliti dan
pembimbing radiologi yang baik (R=0.80 dengan p=0.000). Sistem TIRADS
memiliki sensitivitas 96,4%, nilai spesifisitas 83%, nilai prediksi positif 85,7%,
dan nilai prediksi negatif 95,7% untuk membedakan nodul jinak atau ganas.
Dapat disimpulkan pada penelitian ini bahwa penerapan sistem TIRADS
menggunakan morfologis gray scale memiliki nilai diagnostik pre operasi yang
baik dan mudah diterapkan.

Pada penelitian ini, nodul dengan ekogenitas hiperekoik atau nodul spongiform
seluruhnya adalah nodul jinak sehingga disimpulkan jika nodul memiliki
morfologis tersebut dapat didiagnosis sebagai nodul jinak. Morfologis sangat
hipoekoik, dan taller than wide hanya terdapat pada nodul ganas, sedangkan
terdapat kecenderungan semakin padat nodul dan semakin hipoekoik komponen
padat nodul maka kemungkinan keganasan meningkat.

Dengan hasil nilai diagnostik sistem TIRADS yang baik pada penelitian ini maka
diharapkan penelitian ini dapat menjadi dasar penerapan sistem TIRADS sebagai
standar pelaporan USG tiroid oleh dokter spesialis radiologi di Indonesia untuk
membantu dan meningkatkan ketepatan diagnosis pre operasi nodul tiroid untuk
mencapai tatalaksana yang terbaik bagi pasien.


64

6.2. Saran

Potensi pemeriksaan USG Doppler dan elastografi dalam membantu diagnosis
radiologi nodul tiroid dengan morfologis USG gray scale masih meragukan
mengarah ke jinak atau ganas perlu dikembangkan dengan penelitian lebih lanjut
di Indonesia agar dapat menjadi standar pemeriksaan USG tiroid yang lebih baik.

Selain penambahan pemeriksaan USG Doppler dan elastografi penelitian lanjutan
dapat dilakukan dengan cara prospektif dan melibatkan multimodalitas baik
FNAB, histopatologis pasca operasi, keterangan klinis dan laboratorium yang
akan meningkatkan ketepatan diagnosis pre operasi lebih baik lagi.


DAFTAR PUSTAKA

1. Braverman L, Cooper, editors. Werner and Ingbar’s the thyroid: a
fundamental and clinical text. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2013.
2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al.
Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients
with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American
Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009;19:1167–214.
3. Moon W-J, Baek JH, Jung SL, Kim DW, Kim EK, Kim JY, et al.
Ultrasonography and the Ultrasound-Based Management of Thyroid
Nodules: Consensus Statement and Recommendations. Korean J Radiol
2011;12:1.
4. Parmar H, Ibrahim M, Arabi M, Mukherji S. Imaging in Thyroid Cancer. In:
Silverman P, editor. Oncologic imaging: a multidisciplinary approach.
Philadelphia: Saunders; 2012. page 621–31.
5. Brahma B, Yulian ED, Ramli M, Setianingsih I, Gautama W, Brahma P, et
al. Surgical Perspective of T1799A BRAF Mutation Diagnostic Value in
Papillary Thyroid Carcinoma. Asian Pac J Cancer Prev 2013;14:31–7.
6. Tjindarbumi D, Mangunkusumo R. Cancer in Indonesia, present and future.
Jpn J Clin Oncol 2002;32:S17–S21.
7. Erhan Y, Özdemir N, Kapka\cc M, Isik S, Korkut M, Yilmaz R, et al.
Diagnostic reliability of combined approach of physical examination,
mammography and fine-needle aspiration biopsy in patients with breast
cancer. Ann Saudi Med 1999;19:261–3.
8. Richards P, Avril N, Grossman B, Reznek R. Thyroid Cancer. In: Reznek R,
Husband J, editors. Husband and Reznek’s Imaging in Oncology.
Philadelphia: CRC Press; 2009. page 642–79.
9. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, Moon HJ, Son EJ, Park SH, et al. Thyroid
imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in
establishing better stratification of cancer risk. Radiology 2011;260:892–9.
10. Kawamura D, McGinnis J. The Thyroid Gland, Parathyroid Glands, and
Neck. In: Kawamura D, Lunsford B, editors. Diagnostic medical
sonography: abdomen and superficial structures. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins; 2012. page 435–69.
11. Horvath E, Majlis S, Rossi R, Franco C, Niedmann JP, Castro A, et al. An
Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer
Risk for Clinical Management. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1748–51.
12. American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system,
breast imaging atlas. 4th ed. Reston: American College of Radiology; 2003.
13. Rubin P, Hansen J. TNM Staging Atlas. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2008.
14. Putro A. Ketepatan diagnosis pemeriksaan fisik, x-foto leher, dan
makroskopis pada nodul tiroid. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Sub bagian Bedah Onkologi / HNB - Bagian Ilmu Bedah; 1996.

66

15. Hendinger C, Williams E, Sobin L. Histological typing of thyroid tumors.
WHO International clasification of tumours. 2nd ed. Berlin: Springer-
Verlag; 1988.
16. DeLellis R, Williams E. Thyroid and parathyroid tumours: Introduction. In:
DeLellis R, Lloyd R, Heitz P, Eng C, editors. World Health Organization
Clasification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of Endocrine
Organs. Lyon: IARC Press; 2004. page 50–6.
17. Suyatno. Akurasi diagnostik keganasan tiroid dengan pemeriksaan ekspresi
galektin-3 pada spesimen FNAB. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
18. Moon W-J, Jung SL, Lee JH, Na DG, Baek J-H, Lee YH, et al. Benign and
Malignant Thyroid Nodules: US Differentiation—Multicenter Retrospective
Study1. Radiology 2008;247:762–70.
19. Howlader N, Noone A, Krapcho M, Garshell J, Neyman N, Altekruse S, et
al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2010 [Internet]. Bethesda: National
Cancer Institute; 2013. Available from:
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2010/
20. Soeparni H. Peran pemeriksaan ultrasonografi dalam menentukan morfologi
suatu nodul tiroid. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Departemen Radiologi; 1992.
21. Soares P, Trovisco V, Rocha AS, Lima J, Castro P, Preto A, et al. BRAF
mutations and RET/PTC rearrangements are alternative events in the
etiopathogenesis of PTC. Oncogene 2003;22:4578–80.
22. Nikiforov Y, Biddinger P, Thompson L, Nikiforova M, editors. Diagnostic
Pathology and Molecular Genetics of the Thyroid. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2009.
23. Hoang JK, Lee WK, Lee M, Johnson D, Farrell S. US Features of Thyroid
Malignancy: Pearls and Pitfalls. Radiographics 2007;27:847–60.
24. Hamzah L. Tanda tanda klinis pada keganasan tiroid. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Sub bagian Bedah Onkologi / HNB -
Bagian Ilmu Bedah; 1996.
25. Loevner L. Anatomy and Pathology of the Thyroid and Parathyroid Glands.
In: Som P, Curtin H, editors. Head and Neck Imaging. Philadelphia: Mosby;
2011. page 2611–55.
26. Kharchenko V, Kotlyarov P, Mogutov M, Alexandrov Y, Sencha A,
Patrunov Y, editors. Ultrasound Diagnostics of Thyroid Diseases. Berlin:
Springer; 2010.
27. World Health Organization. WHO manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed.
Geneva: WHO Press; 2011.
28. Kim JY, Lee CH, Kim SY, Jeon WK, Kang JH, An SK, et al. Radiologic and
pathologic findings of nonpalpable thyroid carcinomas detected by
ultrasonography in a medical screening center. J Ultrasound Med
2008;27:215–23.
29. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, Cibas ES, Clark OH, Coleman BG,
et al. Management of Thyroid Nodules Detected at US: Society of
Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology
2005;237:794–800.
67

30. Lee S, Shin JH, Han B-K, Ko EY. Medullary Thyroid Carcinoma:
Comparison With Papillary Thyroid Carcinoma and Application of Current
Sonographic Criteria. Am J Roentgenol 2010;194:1090–4.
31. Kim E-K, Park CS, Chung WY, Oh KK, Kim DI, Lee JT, et al. New
sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of
nonpalpable solid nodules of the thyroid. Am J Roentgenol 2002;178:687–
91.
32. Yoon SJ, Yoon DY, Chang SK, Seo YL, Yun EJ, Choi CS, et al. “Taller-
Than-Wide Sign” of Thyroid Malignancy: Comparison Between Ultrasound
and CT. Am J Roentgenol 2010;194:W420–W424.
33. Reading CC, Charboneau JW, Hay ID, Sebo TJ. Sonography of thyroid
nodules: a“ classic pattern” diagnostic approach. Ultrasound Q 2005;21:157–
65.
34. Yoon DY, Lee JW, Chang SK, Choi CS, Yun EJ, Seo YL, et al. Peripheral
Calcification in Thyroid Nodules Ultrasonographic Features and Prediction
of Malignancy. J Ultrasound Med 2007;26:1349–55.
35. Kim BM, Kim MJ, Kim E-K, Kwak JY, Hong SW, Son EJ, et al.
Sonographic differentiation of thyroid nodules with eggshell calcifications. J
Ultrasound Med 2008;27:1425–30.
36. Lu C, Chang T, Hsiao Y, Kuo M. Ultrasonographic findings of papillary
thyroid carcinoma and their relation to pathologic changes. J Formos Med
Assoc 1994;93:933–8.
37. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F, et al.
Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of
ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab
2002;87:1941–6.
38. Chan BK, Desser TS, McDougall IR, Weigel RJ, Jeffrey RB. Common and
uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma. J
Ultrasound Med 2003;22:1083–90.
39. Park J, Lee H, Jang H. A proposal for a thyroid imaging reporting and data
system for ultrasound features of thyroid carcinoma. Thyroid 2009;19:1257–
64.
40. Damanik R. Akurasi pemeriksaan klinis, ultrasonografi dan biopsi aspirasi
jarum halus pada nodul tiroid. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
41. Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M. Diagnostic accuracy of
conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of
thyroid nodules. Thyroid 1998;8:15–21.
42. Grant L, Griffin, editors. Grainger and Allison’s dignostic radiology
essentials. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2013.
43. Dlidir D. Pemeriksaan T3, T4, dan TSH prabedah pada penderita struma
nodosa yang secara klinis non toksik. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Sub bagian Bedah Onkologi / HNB - Bagian Ilmu
Bedah; 1996.
44. Williams S, Birch R, Einhorn L. Phase II evaluation of doxorubicin plus
cisplatin in advanced thyroid cncer: a southeastern cancer study group trial.
Cancer Treat Rep 1986;70:405–7.
68

45. Passler C, Prager G, Scheuba C, Kaserer K, Zettinig G, Niederle B.
Application of staging systems for differentiated thyroid carcinoma in an
endemic goiter region with iodine substitution. Ann Surg 2003;237:227.
46. Sobin L, Gospodarowicz M, Wittekind C, editors. TNM Classification of
Malignant Tumours. 7th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2010.
47. Khan N, Perzi K. Follicular carcinoma of the thyroid: an evaluation of the
histologic criteria used for diagnosis. Pahol Ann 1983;1:221–53.
48. Cheng S-P, Lee J-J, Lin J-L, Chuang S-M, Chien M-N, Liu C-L.
Characterization of thyroid nodules using the proposed thyroid imaging
reporting and data system (TI-RADS). Head Neck 2013;35:541–7.
49. Rorive S, D’Haene N, Fossion C, Delpierre I, Abarguia N, Avni F, et al.
Ultrasound-guided fine-needle aspiration of thyroid nodules: stratification of
malignancy risk using follicular proliferation grading, clinical and
ultrasonographic features. Eur J Endocrinol 2010;162:1107–15.
50. Kwak JY, Jung I, Baek JH, Baek SM, Choi N, Choi YJ, et al. Image
Reporting and Characterization System for Ultrasound Features of Thyroid
Nodules: Multicentric Korean Retrospective Study. Korean J Radiol
2013;14:110.
51. Russ G, Royer B, Bigorgne C, Rouxel A, Bienvenu-Perrard M, Leenhardt L.
Prospective evaluation of thyroid imaging reporting and data system on 4550
nodules with and without elastography. Eur J Endocrinol 2013;168:649–55.
52. Virmani V, Hammond I. Sonographic Patterns of Benign Thyroid Nodules:
Verification at Our Institution. Am J Roentgenol 2011;196:891–5.
53. Bonavita JA, Mayo J, Babb J, Bennett G, Oweity T, Macari M, et al. Pattern
Recognition of Benign Nodules at Ultrasound of the Thyroid: Which
Nodules Can Be Left Alone? Am J Roentgenol 2009;193:207–13.
54. Cappelli C, Pirola I, Gandossi E, Agosti B, Cimino E, Casella C, et al. Real-
time Elastography A Useful Tool for Predicting Malignancy in Thyroid
Nodules With Nondiagnostic Cytologic Findings. J Ultrasound Med
2012;31:1777–82.
55. Rago T, Santini F, Scutari M, Pinchera A, Vitti P. Elastography: New
Developments in Ultrasound for Predicting Malignancy in Thyroid Nodules.
J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2917–22.
56. Moon HJ, Sung JM, Kim E-K, Yoon JH, Youk JH, Kwak JY. Diagnostic
performance of gray-scale US and elastography in solid thyroid nodules.
Radiology 2012;262:1002–13.
57. Moon HJ, Kwak JY, Kim MJ, Son EJ, Kim E-K. Can Vascularity at Power
Doppler US Help Predict Thyroid Malignancy? Radiology 2010;255:260–9.
58. Merino S, Arrazola J, Cardenas A, Mendoza M, De Miguel P, Fernandez C,
et al. Utility and Interobserver Agreement of Ultrasound Elastography in the
Detection of Malignant Thyroid Nodules in Clinical Care. Am J Neuroradiol
2011;32:2142–8.
59. Calvete AC, Rodríguez JM, de Dios Berná-Mestre J, Ríos A, Abellán-Rivero
D, Reus M. Interobserver Agreement for Thyroid Elastography Value of the
Quality Factor. J Ultrasound Med 2013;32:495–504.
60. Hwang J, Hee Shin J, Han B-K, Ko EY, Kang SS, Kim J-W, et al. Papillary
Thyroid Carcinoma With BRAF-V600E Mutation: Sonographic Prediction.
Am J Roentgenol 2010;194:W425–W430.
69

61. Al-Tamami M, Al-Khawari H, Al-Sayer H, Jumaa T. Sonographic Diagnosis
of Papillary Thyroid Carcinoma. Med Prine Pract 2000;9:25-34.
70

LAMPIRANl

Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo
Health Research Ethics Committee Faculty
of Medicine Universitas Indonesia Cipto
Mangunkusumo Hospital
Jalan Salemba Raya No.6,Jakarta Pusat 10430. Telp. 021-3157008. E-mail: ec_fkui@yahoo.com

Nomor: 00 IH2.Fl/ETIK/2013

KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK

ETHICAL APPROVAL

Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subyek penelitian kedokteran, telah mengkaji
dengan teliti protokol berjudul:

The Ethics Committee of the Faculty of Medicine, University of Indonesia, with regards of
the Protection of human rights and welfare in medical research, has carefully reviewed the
research protocol entitled:

"Kesesuaian Sistem TIRADS Dibandingkan Hasil Pemeriksaan Patologi
Anatomi Nodl

Peneliti Utama : dr. Raditya Utomo
Principal Investigators

Nama Institusi : Radiologi FKUI/RSCM
Name of the Institution

*Etllical approval berlaku sat u tahun dari tanggal persetujuan
**Peneliti berkewajiban
I. Menjaga kerahasiaan identitas subyek penelitian
2. Memberitahukan status penelitian apabila
Setelah masa berlakunya keterangan lolos kaji et ik , penelitian masih belum sel esai , dalam hal ini ethical clearance
harus diperpanjang ·
b. Penelitian berhenti di tengah jalan
3. Melaporkan kejadia n serius yang tidak diinginkan (serious adverse events)
4. Peneliti tidak boleh melakukan tindakan apapun paaa s ubyek sebelum penelitian lolos kaji et ik dan informed consent
71

LAMPIRANl

KEMENTERIAN KESEHATAN Rl
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT KANKER "DHARMAIS"
PUSAT KANKER NASIONAL
Jl. Let. Jend. S. Parman Kav. 84-86, Slipi , Jakarta Barat 11420
Telepon: (021) :5681570 Faksimile: (021)- 5681579

Nomor : LB.09/ /Litbang/XII/2013 Jakarta, '1Desember 2013
Lampiran
Perihal : ljin Penelitian

Kepada Yth:

1. Kapala Bidang Medical Record
2. Kepala Instalasi Bedah Pusat
3. Kepala Instalasi Patologi Anatomi

Rumah Sakit Kanker Dharmais
Di
Ternpat

Sehubungan dengan surat Direktur SDM & Pendidikan Nomor DL.02.03/.4./08825
/2013, perihal Ijin Penelitian, maka dengan ini kami hadapkan Mahasiswa :

N am a : dr.Radityo Utomo
NPM
Judul :" Kesesuaian Sistem TIRADS dibandingkan Hasil Pemeriksaan
Patologi Anatomi Nodul Tiroid "

Untuk melakukan pengambilan data dan penelitian di Rumah Sakit Kanker "Dharmais"
dalam rangka memenuhi tugas Penyusunan Skripsi.

Selanjutnya perlu kami beritahukan bahwa tidak ada ketetapan waktu yang diberikan
kepada peneliti tersebut untuk melakukan kegiatan penelitian dan penelitian dianggap
selesai apabila jumlah sampel terpenuhi, dan kepada mahasiswa yang bersangkutan
wajib mengikuti Ketentuan yang berlaku di Instalasi Rumah Sakit Kanker Dharmais.

Atas perhatian serta kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.-

Plh.Kepala Bagian
Peneliti dan Pengembangan
RS.K e Dharmai

1 I fii18001o 2007Cortm.d
rtampi{ Le6ili (]3aikt CJ(amali dan Profesiona{

Home page : www.dharmais.co.id Email : dharmais@dharmais.co.id C•rtlftcate Number 30030 Certtflcate Number 35002 CertiflCIIte Number 38002
72

LAMPIRAN 2

no sampel

Lembar laporan pembacaan ulang USG

Ukuran nodul
Lebar ..... cm Tinggi ..... cm < 2cm > 2cm

Komponen internal nodul
Padat Dominan padat Dominan kistik Spongiform

Bentuk nodul
Ovoid membulat Taller than wide Iregular

Tepi nodul
Batas tegas Spikulasi, mikrolobulasi atau iregular Batas tidak tegas

Ekogenitas komponen padat
Sangat hipoekoik Hipoekoik Isoekoik Hiperekoik

Kalsifikasi
Mikro Makro Tepi, cincin atau eggshell Tidak ada

Morfologis nodul berkaitan dengan jinak Positif Negatif
Nodul hiperekoik
Nodul spongiform

Morfologis nodul berkaitan dengan keganasan Positif Negatif
Nodul padat hipoekoik
Sangat hipoekoik
Tepi mikrolobulasi atau tepi iregular
Kalsifikasi mikro
Bentuk lebih tinggi dibanding lebar

Morfologis Jinak Ganas
Jumlah

Kesimpulan morfologis nodul berdasarkan TIRADS
Jinak Ganas
2 3 4a 4b 4c 5
73

LAMPIRAN 2

no sampel

Hasil ekspertise histopatologis pasca operasi

MR:
Inisial nama:
Usia:
Jenis kelamin:

Diagnosis histopatologis
Jinak Ganas

Jenis nodul ganas berdasarkan histopatologis

Papilar Folikular Medular Anaplastik Jenis lain

File PDF

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

File PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KESESUAIAN SISTEM TIRADS DIBANDINGKAN

Kesesuaian sistem ..., Raditya Utomo, FK UI, 2014

maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.

lll Universitas Indonesia

9. dr. Vally Wulani, SpRad(K) sebagai moderator dan Ketua Komite

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS

3.3. Populasi dan sampel.................................................................................... 36

Kesesuaian sistem ..., Raditya Utomo, FK UI, 2014

Kesesuaian sistem ..., Raditya Utomo, FK UI, 2014

Kesesuaian sistem ..., Raditya Utomo, FK UI, 2014

Gambar 2.1. Anatomi tiroid dan jaringan sekitarnya.13

Suyatno17 melaporkan hasil pemeriksaan histopatologis di enam rumah sakit di

73,68%, spesifisitas 86,95% dan ketepatan diagnosis 80,95%.14 Hasil pemeriksaan

untuk mendeteksi keganasan tiroid.20,26

(1) (2) (3) (4) (5)

(1) (2) (3)

(1) (2) (3)

(1) (2) (3) (4)

(1) (2) (3) (4)

Gambar 2.11. Gambaran hipervaskularitas intra Gambar 2.12. Gambaran vaskularisasi

Histopatologis pasca operasi merupakan standar baku diagnosis nodul tiroid.16

(1) (2) (3)

karsioma medular familial umumnya ditemukan lebih banyak hiperplasia C-cell.8

(1) (2) (3)

rtampi{ Le6ili (]3aikt CJ(amali dan Profesiona{

You might also like