Dokumen 1. Formulir Permohonan PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU sl. Tegar Beriman No. 40 Telp. (021) 8751090 Cibinong 16914 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR") Yth. aust *Socor Up. Kepala Dinas Penangman Model dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bogor j- CIBINONG. PIsreahos usar uo RL) DIC Lcu cu cularekecs Yang bertada tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor 36/M- DAG/PER/9/2007 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan dan Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 26 ‘Tahun 2008 tentang Perizinan Di Bidang Usaha Industri Dan Perdagangan, Pendaftaran Perusahaan. 1. Permohonan SIUP Baru :o 2, PermohonanDaftarUlang =: [_] 3. Permohonan Perubahan eel 4. PermohonanPenggantiansiuP : [_] Reade aac a bern) 4. Nama Feces 2. Alamat tempat tinggal 3. Tempat/tanggal lahir 4. Nomor Telp/Fax 5. Nomor KTP/Paspor 6. Kewarganegaraan (arene Nama Perusahaan 2: Alamat Perusahaan 3. Nomor Telp/Fax 4. Provinst + Jawa Barat 5. Kabupaten : Bogor 6. Kecamatan 7, Kelurahan/Desa 8, Status >MA/PMDN/Lain-tain*) 9. Kode Pos a eres tray Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma* 1. Akta pendirian ‘a. Nomor dan tanggal Akta b. Nomor dan tanggal Pengesahan 2. -Akta perubahan a, Nomor & tgl Akta b.Nomor & tgl Pengesahanarc oe cere 1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan, (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) 2, Saham (Khusus Untuk Penanaman Modal Asing) a. Total Nilai Saham b. Komposisi Kepemilikan Saham Nasional % -Asing 2% Rare ean ey 1. Kelembagaan (Sesuai Akta) 2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit) 3. Barang/jasa dagangan utama Demikian Surat permohonan SIUP ini kam! buat dengan sebenarnya dan apabila di kemuadian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, aterat Rp. 6000,- dan Stempel Perusahaan (| NamaJelas ) Catatan : *) coret yang tidak perlu