FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS RI PENENGAHAN

Puskesmas Pembina : PUSKESMAS RI PENENGAHAN

Kabupaten/Kota : LAMPUNG SELATAN

TW 1
Jumlah
No. Nama Sekolah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TT
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %
1 SMA NEGERI 1 PENENGAHAN 97 97
2 SMA AL-FURQON RAWI 47 47
3 SMA KEBANGSAAN 79 79
4 SMP NEGERI 2 PENENGAHAN 55 55
5 SMP MUHAMMADIYAH 33 33
6 MTS AL-FURQON RAWI 91 91
7 MTS AL-MUNAWAROH PISANG 17 17
8 SMP NEGERI 1 PENENGAHAN 306 306
9 MTS AL-KHAIRIYAH KAMPUNG BARU 82 82
10 SMK UTAMA 3 3
11
12
Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet
HAN

W1 TW 1 - TW 2
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99%
97
47
79
55
33
91
17
306
82
3

2-18 tahun

Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
 TW 1 - TW 3
Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD
≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %
 TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%