Bulan : ...

2017
Sasaran
No Desa Bumil K1 Akses K1 Murni Buku KIA
Bulin Buteki
Proyeksi Real
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jml Bln ini 0 0 0 0 0 0 0

% Bln ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah Bulan Lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0
% Kum #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Kepala Puskesmas ......

NIP :
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Bumil Amanat
Notifikasi TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3
Tabulin Persalinan

10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
KESEHATAN IBU)

Bulin Nakes
Anemia
TT3 TT4 TT5 Bumil Hyp-t
Bumil BDD Nakes Lain Kemitraan

18 19 20 21 22 23 24 25

0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
kes Tempat Pers
JML
Jumlah DT/DTT Kelahiran Sarkes Non Sarkes
Linakes
26 27 28 29 30
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Bidkoordinator Puskesmas
NIP :
 Jumlah Pasien Gakin Kunjungan Nifas Resti Nakes /Komplikasi
Vit A Cak Resti
No Desa Nifas Buteki Masy
Bumil Bulin Buteki KF1 KF2 KF3 KFL Bumil Bulin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jml Bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

% Bln ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah Bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
% Kum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Kepala Puskesmas ......

NIP :
Nakes /Komplikasi Jumlah Komplikasi yang dirujuk
Komplikasi yg tertangani
PKO
Bumil Bulin Bufas
Bufas
Hidup Mati Hidup Mati Hidup Mati Bumil Bulin Bufas
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Bidkoordinator Puskesmas
NIP :
LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)

Bulan : 2017
Sasaran

No Desa
Neo Bayi 15% risk Balita

1 2 3 4 5 6
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0

Jml Bulan ini 0 0 0 0

% BLn ini
jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
Cianjur, ........ Bulan 2107
Mengetahui

Kepala Puskesmas ......

NIP :
)

Kunjungan N
Kunj. Saat
Lahir BBL mendpt
KN1 KN2 HB-0 KN-3 KNL vit K inj

11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan Neonatal dan Bayi
TN
Bayi dilakukan
skrining B-3 B-6 B-9 B-12
hipotiroid Hidup Mati

18 19 20 21 22 23 24

0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 Bayi Lahir Kasus
Hidup
Kunj. Bayi Tdk BBLR Mati Jml BBLR Hidup
(Normal) BBLR

25 26 27 28 29 30

0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Kasus Neonatal Komplikasi Ditangani

komplikasi komplikasi neo Kunj. Balita

BBLR BBLR Jml yg t'tangani
dirujuk ditangani Komplikasi neo dirujuk (sd.PKM)

31 32 33 34 35 36

0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Cianjur, ........ Bulan 2107
Mengetahui

Bidkoordinator Puskesmas
NIP :
 PKN

37
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
#DIV/0!

0
#DIV/0!
lan / Tahun : 2017

No Desa PUS PPM MJP

Total %
IUD Implant MOW MOP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 #DIV/0!

2 #DIV/0!

3 #DIV/0!

4 #DIV/0!

5 #DIV/0!

6 #DIV/0!

7 #DIV/0!

8 #DIV/0!

9 #DIV/0!

10 #DIV/0!

11 #DIV/0!

12 #DIV/0!

13 #DIV/0!

14 #DIV/0!

15 #DIV/0!

16 #DIV/0!

17 #DIV/0!

18 #DIV/0!

19 #DIV/0!

20 #DIV/0!

Jml Bln Ini 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Jml Bln Lalu
Kum Bln Ini 0 0 0 0 0 #DIV/0!
% kum

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Kepala Puskesmas ......

NIP :
 LAPORAN PWS KB ( PROGRAM KB )

Peserta KB Akseptor Baru

Non MJP MJP
Total % Total
Suntik Pil LL IUD Implant MOW MOP
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
 Form 1
Peserta KB Akseptor Aktif
Non MJP DO Ket
% Total %
Suntik Pil LL
21 22 23 24 25 26 27 28
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Bidkoordinator Puskesmas
NIP :
 FORM F 1 - F 8 KESEHATAN IBU TAHUN 2017
KABUPATEN CIANJUR

BULAN : 2017

Sasaran Pelayanan K
Jumlah Jumlah KB Aktif
Pus Miskin PUS 4T
No Kecamatan Komplikasi
PUS
Abs % Abs %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Kepala Puskesmas ......

NIP :
 ESEHATAN IBU TAHUN 2017
UPATEN CIANJUR

Pelayanan Keluarga Berencana Pemantauan Persediaan Alat Kontra

Kegagalan Drop Out PUS Miskin ber KB PUS 4T ber KB Penerimaan
Abs % Abs % Abs % Abs % Pil Suntik
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0

an Persediaan Alat Kontrasepsi
Penerimaan Penggunaan Sisa
AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Sisa
AKDR Implan Kondom
30 31 32

0 0 0

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Bidkoordinator Puskesmas
NIP :
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN AKSE

Bulan / Tahun : 2014

UMUR ISTRI JUMLAH ANAK

NO Desa
<20 TH 20-35 TH >35 TH <2 ANAK 2-4 ANAK
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah 0 0 0 0 0

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Kepala Puskesmas ......

NIP :
ANAN KESEHATAN AKSEPTOR KB PUSKESMAS

MLAH ANAK JARAK KELAHIRAN JUMLAH KASUS

TERTANGANI DI RUJUK JML
>4 ANAK <2 TH >2 TH YG DITEMUKAN DI PKM KE RS SEMBUH
8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Bidkoordinator Puskesmas
NIP :
Form 2

KET

15

0
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA Cianjur
PROVINSI Jawa Barat
BULAN / TAHUN : 2017
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI D

UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke

Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS

Jumlah

Jumlah
Dukun
0-7 8-14 15-

Kader

RSKIA
Bidan

RSUD
Prwt
hr hr 28 hr

1 ASFIKSIA 0 0
2 BBLR 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0
4 DEMAM 0 0
5 DIARE 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0
8 IUFD 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0
10 KEJANG 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0
12 PNEUMONIA 0 0
13 PREMATUR 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0
16 SEPSIS 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0
19 LAIN-LAIN 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cianjur, ........ Bulan 2107
Mengetahui

Kepala Puskesmas ......

NIP :
SIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir Penolong Persalinan
RSU Swasta

(sebutkan)

< 2500 gr

> 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Nakes
Sehat

Cacat
Sakit
1 2-3 >3

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cianjur, ........ Bulan 21
Mengetahui

Bidkoordinator Puskesm
NIP :
Penolong Persalinan Tindakan
Non Nakes

Resusitasi
Jumlah

Jumlah
Rawat

LL

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0
 ianjur, ........ Bulan 2107
Mengetahui

idkoordinator Puskesmas
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWABARAT
BULAN / TAHUN :
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU

UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke

RSU Swasta
Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Dukun

Kader

RSKIA
Bidan

RSUD
Prwt
<20 21-35 >35

1 Persalinan Normal 0

0
2 Kelainan Lamanya Kehamilan 0

0
1. Abortus 0

0
2. Partus Imaturus 0

0
3. Partus Prematurus 0

0
4. Partus Serotinus 0

0
5 Partus Lama/tdk maju/ macet 0

0
6 ab incomplit 0

0
3 Kelainan Tempat Kehamilan 0

0
1. Kehamilan Ektopik 0

0
4 Kelainan Telur 0

0
1 Blighted ovum 0

0
2 Mola Hidatidosa 0

0
5 Kelainan Plasenta 0

0
1. Plasenta Previa 0

0
2. Placenta Acreta 0

0
3. Retensio Plasenta 0
0

0
4. Sisa Plasenta 0 0

0
5. Solutio Placenta 0
0

0
6 Kelainan Tali pusat 0
0

0
1. Tali pusat menumbung 0
0

0
2. Lilitan Tali pusat 0
0

0
7 Kelainan Ketuban 0
0

0
1. Polyhidramnion 0
0

0
2. Oligohidramnion 0
0

3. Ketuban Pecah Dini 0

0

8 Kehamilan ganda (Gemelli) 0

0

9 Gestose 0
0

1. Hyperemesis Gravidarum 0
0

2. Preeklamsi 0
0

3. Eklampsi 0
0

4 Oedema tanpa hipertensi 0

0

10 Perdarahan 0
0

1 Perdarahan di awal kehamilan 0

0

2 Perdarahan antepartum 0
0

3 Perdarahan Postpartum 0
0

11 Penyulit Kehamilan 0
0

1. Karena penyakit 0
0

0
 (varices vag,condiloma, carcinoma) 0

0
2 Karena kelainan alat kandungan 0

0
(mioma, kista ovari dll) 0

0
2. Infeksi akut selama Kehamilan 0

0
(tifus, febriskarena inf. Lain, ISK, dll) 0

0
3. Infeksi menahun (TBC, dll) 0

0
4 Diabetes dalam Kehamilan 0

0
5 Penyakit alat2 (ex: jantung, liver dll) 0

0
(jantung, Hepatitis,Asma/sesak, dll) 0

0
12 Malpresentasi 0

0
1. Letak sungsang 0

0
2. Letak lintang 0

0
3. Letak Muka 0

0
4. Distosia Bahu 0

0
5. CPD 0

0
6 Susp. Bayi Besar 0

0
7 Presentasi letak kaki 0

0
13 Kerusakan Jalan Lahir 0

0
1. Robekan jalan lahir 0

0
2. Ruptura Uteri (Robekan rahim) 0

0
14 Infeksi Puerpuralis (Infeksi Nifas) 0

0
15 Kondisi ibu lainnya berkaitan kehamilan 0

0
1 Kenaikan BB yang berlebih selama 0

0
kehamilan
2 Ibu dengan kenaikan BB kurang 0

0
3 Ibu dengan KEK 0

0
4 Riwayat abortus berulang 0

0
5 Riwayat Sectio Cessaria 0
0

0
6 Ibu dengan anemia 0
0

0
7 Hipotensi 0
0

0
8 Ibu dengan Hipertensi kronis 0
0

0
9 Ibu dengan gangguan psikis 0
0

0
16 LAIN-LAIN 0
0

0
0
0

0 0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui
Kepala Puskesmas ......
NIP :
 1
2-3
>3
Kehamilan ke

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah

Sehat

Sakit

Mati
Keadaan Ibu

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah
MIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

Sehat

Sakit

Mati
Keadaan Bayi

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah

Vakum
Extraksi
Pit Drip /
Drip

Curetase
Tindakan

Digital

Placenta
Manual

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
0
0
0

Mengetahui
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cianjur, ........ Bulan 2107

Bidkoordinator Puskesmas
NIP :
REKAPITULASI KEMATIAN IBU BY NAME BY ADDRESS TAHUN 2013
Bulan

Bulan Puskesmas Desa No Nama Istri/Suami

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Kepala Puskesmas ......

NIP :
 SEBAB KEMATIAN
Hipertensi dlm Penyakit
ALAMAT kehamilan
Pendarahan Infeksi
PEB EKL
Jantung Paru Ginjal

0 0 0 0 0 0 0
 STATUS KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN

nyakit TANGGAL
Keterangan
Bumil Bulin Bufas KEMATIAN Rmh Psn Prak Bidn

Hati Lain-lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT KEMATIAN

Dalam Umur Umur Jarak

GPA No Pekj Suami
Polindes Perjala Pusk/DTP RS (tahun) Kawin Khmln Frek ANC
nan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Diagnosa Pendidikan Ibu TEMPAT PERSALINAN

Prak
Normal Resti SD SMP SMA PT Rmh Psn Polindes Pusk/DTP
Bidan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ERSALINAN TIGA TERLAMBAT PENOLONG PERSALINAN AWAL PENANGANAN AKHIR OLEH :

Memutus
SpOG RS trans Dilayani Paraji Bidan Dokter Paraji Bidan
kan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NANGANAN AKHIR OLEH : 4 TERLALU

Dokter LL Muda Tua Dekat Banyak

0 0 0 0 0 0

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Bidkoordinator Puskesmas
NIP :
 puskesmas / desa No NAMA ANAK ALAMAT (DESA-Kec-PKM)

10

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Kepala Puskesmas ......

NIP :
 USIA KEMATIAN
(N1,N2,N3,BAYI,BAL TANGGAL LAHIR TANGGAL KEMATIAN NAMA/USIA AYAH NAMA/USIA IBU
ITA,LM) * hari, bln
 PENDIDIKAN
PEKERJAAN IBU TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PENOLONG DIAGNOSA
AYAH * (SD,SMP,SMA,P (RMH,PKM, RS)* PERSALINAN TERAKHIR AKHIR *
T)*

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Bidkoordinator Puskesmas
NIP :
 KATEGORI 3 Nama BidaN
TERLAMBAT (M, T, OVP penolong
D)*

anjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

dkoordinator Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota: …CIANJUR……………………..…………………………..
Provinsi: JAWA BARAT…………………………………………………………………………
Bulan / Tahun : ..../2017

Tabel 1: Ciri-Ciri Korban dan Pelaku

Nama Jumlah Kasus

Unit Usia
No
Pelayana Jenis Kelamin
n Terpadu Baru Jumlah 0-17 18-24 25-59 60+

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

L
1 Baru 0
P
L
2 Baru 0
P
L
3 Baru 0
P
L
4 Baru 0
P
L
5 Baru 0
P
L
6 Baru 0
P
L
7 Baru 0
P
L
8 Baru 0
P
L
9 Baru 0
P
L
10 Baru 0
P
L
Jumlah Baru 0 P
L+P

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Kepala Puskesmas ......

NIP :
 FORMULIR
LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKER

Ciri-Ciri Korban
Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan
Tdk Tdk Blm
SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai
Sekolah Bekerja Kawin
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
 FORMULIR
ANAN BAGI KORBAN KEKERASAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Ciri-Ciri Pelaku
Usia Pendidikan
Difabel Jenis Kelamin Tdk
0-17 18-24 25-59 60+ SD SLTP
Sekolah
(20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
 Lembar ……. dari ….... Halaman

Ciri-Ciri Pelaku
Pendidikan Pekerjaan Hubungan dg Korban Kebangsaan
Tdk Orang Suami/Ist
SLTA PT Bekerja Keluarga Lainnya Indonesia Asing
Bekerja Tua eri
(29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38)

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Bidkoordinator Puskesmas
NIP :
Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan Bagi Korban
Nama Unit Jumlah Kasus Bentuk Kekerasan
No Pelayanan Baru/Beru Jenis Kelamin
Terpadu lang/Ruju Jumlah Fisik Psikis Seksual Penelantar
an
kan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
L 0
1 Baru 0
P 0
L 0
2 Baru 0
P 0
L 0
3 Baru 0
P 0
L 0
4 Baru 0
P 0
L 0
5 Baru 0
P 0
L 0
6 Baru 0
P 0
L 0
7 Baru 0
P 0
L 0
8 Baru 0
P 0
L 0
9 Baru 0
P 0
L 0
10 Baru 0
P 0
L
JUMLAH Baru P
L+P

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Kepala Puskesmas ......

NIP :
an Bagi Korban Lembar ……. dari ….... Halaman
ntuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan
Penangan Penegaka
Perdagang Eksploitasi Lainnya Rumah Tempat an Pelayanan Rehabilita n dan
Lainnya
an Orang Tangga Kerja Pengadua Kesehatan si Sosial Bantuan
n Hukum
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Cianjur, ........ Bulan 2107

Mengetahui

Bidkoordinator Puskesmas
NIP :
….... Halaman
Diberikan
Pemulang
an &
Reintegras
i
(20)