Cuestionario sobre el suefio Nombre:_ ‘Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Direceidn:_ Calle Ciudad Estado cP Teléfono de Casa: ‘Teléfono del trabajo: Fecha de nacimiento : Sexo: Femenino (Masculine O Edad: Raza: QQAfro-Americano O)Asiético OCauedsico QHispano C)Nativos Americanos () Otros Estado marital: QCasadofa Q)Solterofa CQ) Viudofa = Diivorciadofa = Separado/a Officio: Estatura’ Peso Circunferencia del cuello en pulgadas: Profesional de la Salud que lo refirié a nosotros para la prueba del suefio (doctor, asistente de doctor o enfermero/a practicante): Bienvenido a nuestra Clinica para Trastomnos del Suefio!. Las siguientes preguntas nos ayudaran a conocer més acerca de Usted. Ademés, estas preguntas ayudarén al doctor a analizar su estudio del suefio. Por favor, pida ayuda para completar el cuestionario. Conteste tan franca y exactamente como le sea posible, pues las preguntas estén relacionadas con los iiltimos 12 meses. No deje ninguna pregunta sin contestar. Puede afiadir comentarios a sus respuestas en el margen al lado de las preguntas. Toda la informacién permaneceré estrictamente confidencial, A continuacién, Je ‘mostramos como contestar las preguntar usando nuestra escala numérica: I= raramente 0 nunca! 2=algunas veces! 3=a menudo/ 4=frecuentemente/ 5=siempre/Por favor si su respuesta es "No” circule No. 1 Su principal queja(s): CRonco —- Mirespiracién se detiene —_C) Tengo suetio QHablo o camino mientras duermo No me puedo quedar dormido(a) —__C) Otros(Por favor, comente): ee Q Q 2. {Por cuanto tiempo ha tenido este problema? Alrededor de__meses _Alrededor de__atos {Cémo le ha afectado su vida este problema? {Se despierta cansado/a no importa cuanto hayadormido? © No. | 2 3 4 5 {Tiene problemas con el desempefio de su trabajo porque tiene suefio o esta cansado/a durante horas de trabajo? founda oases: EDEMF5Q67 PNETSLPOOG 04/27/2012 10:44 BTP1759 TNULG AM suns rises OU Medical Center EDEMFS967/ Fev Dale 022012 ack ae Sleep Questionnaire - Spanish tee oe:Cuestionario del Suefio...continuacién Por favor, liste todos los medicamentos- ambos, con o sin prescripeién, ‘Medicamento Cuanto Con que frecuencia Es alérgico/a a alguna medicina que Usted sepa? Q) Si () No. Si mareé que si, por favor liste los medicamentos: Por favor, liste el consumo de los siguientes: (Circule si las bebidas listadas a continuacién no contienen cafeina) Café Aldia Licor Al dia Te Aldia Cerveza Al dia Soda Aldia | Cigarritios Aldia Tabaco en ‘Tabacos Aldi Pipas Aldia poo Aldia EDEMF5967 PNETSLPOOE O4f27/2012 19:44 BTPT759 UN suns Sirs (OU medical Contor [EDEMFS9E7/ Rev. Date cO!012 Tost ‘une Sleep Questionnaire - Spanish te os: 3 |Cuestionario del Suefio...continuacién {Tiene alguna otra condicién médica (como diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensién, ete.) que tenga que estar tomando medicamentos? Por favor, mencione: {Tiene algin otro problema médico o psiquidtrico ya sea presente 0 pasado, o ha tenido alguna cirugia recientemente? Por favor, mencione: {Alguien en su familia ha o actualmente padece de trastornos del suefio? Por favor, anote a continuacién: {A qué hora se va normalmente a la cama? {A qué hora normalmente se despierta? {Usualmente cuanto le toma quedarse dormido/a? Como promedio, cudntas veces se despierta en la noche? Como promedio, cudntas siestas toma durante el dia? {Siente prisa en despertarse? ()Si (No — Algunas veces __ {Trabaja Usted turnos en las noches? EDEMS967 PNETSLPOOS 08/27/2012 19:44 BTPI759 TART A A UE aus ore (OU Medical Center EDEMES067 Rey. Date 022012 es Sleep Questionnaire - Spanish It Re