Dupak Alex

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA
: ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep : ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep

: 19840904 201001 1 008 : 19840904 201001 1 008
: PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
: PENATA MUDA / ( III/ a) / 01-04-2016 : PENATA MUDA / ( III/ a) / 01-04-2016
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

PENATA MUDA / ( III/ a) / 01-04-2016
ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep : ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep
19840904 201001 1 008 : 19840904 201001 1 008
: PENATA MUDA / ( III/ a) / 01-04-2
ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
NIP. 19840904 201001 1 008 : RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
2017
2016 JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
: RALISMA MARBUN RALISMA MARBUN

: 19690212 198903 2 003 NIP. 19690212 198903 2 003
: PEMBINA / IVa
: KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga dr. DONNA PANDIANGAN
NIP. 19731125 200502 2 002
RALISMA MARBUN
19690212 198903 2 003
PEMBINA / IVa
KEPALA BIDANG KEPERAWATAN : ALEXANDRO SIMB
RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga : 19840904 201001
: PENGATUR Tk. I (
: PERAWAT PELAKS
: RSU. Dr.F.L.TOBIN
MBOLON, AM.Kep : ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep : ALEXANDRO SIMB
: 19840904 201001 1 008 : 19840904 201001 1
KSANA LANJUTAN : :
( III/ a) / 01-04-2016 Tapian Nauli, 04-09-1984 Tapian Nauli, 04-09-1
Laki-laki Laki-laki
D III Keperawatan D III Keperawatan
PENATA MUDA / ( III/ a) / 01-04-2016 PENATA MUDA / ( III
IMBOLON, AM.Kep PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN PERAWAT PELAKSAN
001 1 008 09 Tahun 03 Bulan 09 Tahun 03 Bulan
A / ( III/ a) / 01-04-2016 10 Tahun 03 Bulan 10 Tahun 03 Bulan
LAKSANA LANJUTAN RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA RSU. Dr.F.L.TOBING S
BING SIBOLGA
SIONAL PERAWAT MAHIR : ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep

: 19840904 201001 1 008
: PENATA MUDA / ( III/ a) / 01-04-2016
FARAH DIBAH POHAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
NIP. 19600529 198209 2 001 : RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
NA PANDIANGAN
31125 200502 2 002 19731125 200502 2 002
: ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG, M.Kes

: 19840904 201001 1 008 19770129 200502 2 001
: PENGATUR Tk. I ( II/d) /01-04-2013 PEMBINA / Iva
: PERAWAT PELAKSANA WADIR PELAYANAN
: RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
NIP. 19770129 200502 2 001
: ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep
: 19840904 201001 1 008
Tapian Nauli, 04-09-1984
D III Keperawatan
PENATA MUDA / ( III/ a) / 01-04-2016
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
09 Tahun 03 Bulan
10 Tahun 03 Bulan
RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
LAPORAN KEGIATAN BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
TAHUN : 2016
Nama : ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep Unit Organisasi
NIP : 19840904 201001 1 008 Kabupaten/Kota
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN Provinsi
Pangkat/Gol Ruang : PENATA MUDA / ( III/ a) / 01-04-2016
JUMLAH PRESTASI KERJA PERBULAN

No. SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I Pelayanan Keperawatan
A. Asuhan Keperawatan
1 Memberikan Oksigenisasi Sederhana 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan pengukuran antopometri 1 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0
3 Mengatur posisi pasien sesuai rencana pembedahan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan fasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi 1 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan perawatan luka 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
8 Mempertahankan posisi anatomis pasien 1 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan fiksasi fisik 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Melakukan pemeliharaan diri pasien 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
11 Membersihkan mulut pasien 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan 0

12 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0
13 Melakukan
tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan 2 2 2 2 1 0 0 0 0 0 0

15 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, 04 Janua

Kepala Bidang Keperawatan Tim Penilai
FARAH DIBAH POHAN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIM

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 2
: RSU. FL.TOBING SIBOLGA
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
JUMLAH KET
DES
14 15 16
0 4
0 7
0 1
0 7
0 1
0 1
0 4
0 7
0 1
0 2
0 1
0 5
0 4
0 9
0 7
Sibolga, 04 Januari 2017
ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep

NIP. 19840904 201001 1 008
LAPORAN KEGIATAN HARIAN
BULAN : JANUARI 2016
Nama : ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep Unit Organisasi : RSU. FL.T
NIP : 19840904 201001 1 008 Kabupaten/Kota : SIBOLGA
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN Provinsi : SUMATE
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
M P S M P S M P S M P S M P S M P S
1 Memberikan Oksigenisasi Sederhana 1
2 Melakukan pengukuran antopometri
C
3 Mengatur posisi pasien sesuai rencana pembedahan U
T
4 Melakukan fasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi I
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien B
E
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien R
S
7 Melakukan perawatan luka A
M O O O O O O
8 Mempertahankan posisi anatomis pasien A F F F F F F
9 Melakukan fiksasi fisik F F F F F F
T 1
10 Melakukan pemeliharaan diri pasien A
H
11 Membersihkan mulut pasien U
N
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan B
12 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi 1 1
A
R
U
13 Melakukan
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi
14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan 1

15 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Januari

FARAH DIBAH POHAN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIMB

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 20
BULAN : FEBRUARI 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
2 Melakukan pengukuran antopometri 1 1
3 Mengatur posisi pasien sesuai rencana pembedahan
4 Melakukan fasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi 1 1
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien
7 Melakukan perawatan luka O O O O O O 1 O
8 Mempertahankan posisi anatomis pasien F F F F F F F
F 1 F F F F F 1 F
9 Melakukan fiksasi fisik
10 Melakukan pemeliharaan diri pasien
11 Membersihkan mulut pasien
12 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan

pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi 1

pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi 1
14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan 1 1

15 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Februa


NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 20
BULAN : MARET 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
7 Melakukan perawatan luka O 1 O O O O O O
F F F F F F F
8 Mempertahankan posisi anatomis pasien F 1 1 F F F F F F
10 Melakukan pemeliharaan diri pasien 1
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan

12 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi 1

pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi 1

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Maret


NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 20
BULAN : APRIL 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 Memberikan Oksigenisasi Sederhana
4 Melakukan fasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi
7 Melakukan perawatan luka O O O O O O O
F F F F F F F

12 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi

14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, April


NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 20
BULAN : MEI 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
7 Melakukan perawatan luka O O O O O O
F F F F F F
8 Mempertahankan posisi anatomis pasien F F F F F F
12 Melakukan
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi
13 Melakukan
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Mei


NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 20
BULAN : JUNI 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P P P
7 Melakukan perawatan luka
O O O O O O
F F F F F F
12 Melakukan

13 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Juni


NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 20
BULAN : JULI 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
S M P P P P P P P P S M P S M P S M P S M
O O O O O O
F F F F F F
12 Melakukan


Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Juli


NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 20
BULAN : AGUSTUS 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
O O O O O O
F F F F F F



Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Agustus


NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 20
BULAN : SEPTEMBER 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S
O O O O O O O
F F F F F F F
12 Melakukan


Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Septembe


NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 20
BULAN : OKTOBER 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
O O O O O O O
F F F F F F F



Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Oktober


NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 20
BULAN : NOVEMBER 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
O O O O O O
F F F F F F
12 Melakukan


Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, November


NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 20
BULAN : DESEMBER 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C
2 Melakukan pengukuran antopometri U
T
I
D
4 Melakukan fasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi A
N
L
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien I
B
7 Melakukan perawatan luka U
O O O O O O
R
F F F F F F N
9 Melakukan fiksasi fisik A
T
L
B
E
12 Melakukan
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi R
S
A
M
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi A

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Desembe


NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 20
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 31 JLH KET
M P S
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
O
F 1 1
F 1
1 1
1 1
1 1
1 2
1 1
bolga, Januari 2016
LEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep

P. 19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 JLH KET
S
1
2
0
2
0
0
1
2
0
0
0
2
2
bolga, Februari 2016

P. 19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 31 JLH KET
S M P
1
2
0
2
0
0
O 1
F
F 2
0
1
0
2
2
bolga, Maret 2016

P. 19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 JLH KET
P S M
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
bolga, April 2016

P. 19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 31 JLH KET
P S M
0
0
0
0
0
0
O 0
F
F 0
0
0
0
0
1
0
bolga, Mei 2016

P. 19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 JLH KET
M P
0
0
0
0
0
0
0
O
F 0
F
0
0
0
0
0
bolga, Juni 2016

P. 19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 31 JLH KET
P S M
0
0
0
0
0
0
0
O
F 0
F
0
0
0
0
0
bolga, Juli 2016

P. 19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 31 JLH KET
P S M
0
0
0
0
0
0
0
O
F 0
F
0
0
0
0
0
bolga, Agustus 2016

P. 19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 JLH KET
M P
0
0
0
0
0
0
0
O
F 0
F
0
0
0
0
0
bolga, September 2016

P. 19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 31 JLH KET
P S M
0
0
0
0
0
0
0
O
F 0
F
0
0
0
0
0
bolga, Oktober 2016

P. 19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 JLH KET
P S
0
0
0
0
0
0
0
O
F 0
F
0
0
0
0
0
bolga, November 2016

P. 19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 31 JLH KET
S M P
0
C
U 0
T
I
0
D
A 0
N
0
L
I 0
B
U 0
O
R
F 0
N F
A 0
T
A 0
L
0
B
E
R 0
S
A
M
A 0
0
0
bolga, Desember 2016

P. 19840904 201001 1 008
ANAK LAMPIRAN I-b : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FARAH DIBAH POHAN
NIP : 19600629 198209 2 001
Pangkat/ Golongan : PEMBINA / IVa
Jabatan : KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
Unit Kerja : RSU. dr.F.L.TOBING SIBOLGA
Menyatakan bahwa :
Nama : ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep
NIP : 19840904 201001 1 008
Pangkat/ Golongan /TMT : PENATA MUDA / ( III/ a) / 01-04-2016
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan

No. SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegitan Kredit
I Pelayanan Keperawatan 04/01/2016
A. Asuhan Keperawatan s/d
1 Memberikan oksigenisasi sederhana 31/12/2016 Pertindakan 4 0.75 3.000 Laporan Harian
2 Melakukan pengukuran antopometri sda Pertindakan 7 0.02 0.140 Laporan Harian
3 Mengatur posisi pasien sesuai rencana pembedahan sda Pertindakan 1 0.2 0.200 Laporan Harian
4 Melakukan fasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi sda Pertindakan 7 0.08 0.560 Laporan Harian
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien sda Pertindakan 1 0.08 0.080 Laporan Harian
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien sda Pertindakan 1 0.13 0.130 Laporan Harian
7 Melakukan perawatan luka sda Pertindakan 4 0.24 0.960 Laporan Harian
8 Mempertahankan posisi anatomis pasien sda Pertindakan 7 0.15 1.050 Laporan Harian
9 Melakukan fiksasi fisik sda Pertindakan 1 0.5 0.500 Laporan Harian
10 Melakukan pemeliharaan diri pasien sda Pertindakan 2 0.1 0.200 Laporan Harian
11 Membersihkan mulut pasien sda Pertindakan 1 0.02 0.020 Laporan Harian
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

12 dengan pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada sda Pertindakan 5 0.24 1.200 Laporan Harian
tahap pre-operasi

tahap post-operasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan

14 keperawatan sda Perpasien 9 0.03 0.270 Laporan Harian
15 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan sda Perpasien 7 0.08 0.560 Laporan Harian
9.790
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sibolga , 6 Januari 2017
Kepala Bidang Keperawatan
FARAH DIBAH POHAN

NIP. 19600529 198209 2 001
ANAK LAMPIRAN I-h : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
DAN ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

Instansi : Pemerintah Kota Sibolga MASA PENILAIAN :
Bulan : 04 Januari s/ 31 Desember 2016
No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep
2 NIP 19840904 201001 1 008
3 Nomor Seri KARPEG Q. 082668
4 Tempat dan Tanggal Lahir Tapian Nauli, 04-09-1984
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D III Keperawatan
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA MUDA / ( III/ a) / 01-04-2016
8 Jabatan Perawatan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
9 Masa Kerja Golongan Lama : 09 Tahun 03 Bulan
Baru : 10 Tahun 03 Bulan
10 Unit Kerja RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
UNSUR YANG DINILAI

Angka Kredit Menurut
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Memperoleh pendidikan dan mendapatkan Ijazah
1 SPK
2 Diploma III (DIII-Keperawatan) 60 60
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 60 60
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu
b Kelompok
c Masyarakat
2 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
sehat
UNSUR YANG DINILAI
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pasien
untuk mencegah resiko cidera
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri
C Melakukan Intervensi Keperawatan ( Acute & Cronic Care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan Oksigen
a) Oksigenisasi sederhana 3.000 3.000
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenisasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 0.140 0.140
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.560 0.560
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0.080 0.080
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
4) Pemenuhan Kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi pasien 0.130 0.130
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan 0.200 0.200
pembedahan
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk
meminimalisasi gangguan neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 1.050 1.050
f) Melakukan fiksasi fisik 0.500 0.500
5) Pemenuhan kebutuhan istrahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.200 0.200
c) Memandikan pasien
d) membersihkan mulut pasien 0.020 0.020
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu pasien
a) Melakukan kegiatan kompres hangat
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang-
warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cidera :
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat
UNSUR YANG DINILAI
c) Melakukan massase pada kulit yang tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan komunikasi

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan 0.270 0.270
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
c) Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
d)
Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) Stimulasi Sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan
komunikasi
10)Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (Dying
Care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spritual pasien menjelang ajal
11)Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman
12)Melakukan Implementasi Keperawatan pada kondisi gawat
Melakukan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi
a) Pasien
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
2) Perawatan luka 0.960 0.960
3) Melakukan intervensi krisis
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum
tulang (Pre, Intra dan Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow
Punction)
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal.
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap :
a) Pre-operasi 1.200 1.200
b) Post-operasi 0.920 0.920
15)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung)
(bedah syaraf) dll pada tahap :
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka-
dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
2 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan pada tahap :
a) Pengkajian keperawatan
b) Diagnosa keperawatan
c) Terampilan tindakan keperawatan 0.560 0.560
B Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan kegiataan individu perawat
Menyusun rencana kegitaan individu perawat
C Pengabdian pada masyarakat
1) Melaksanakan kegiataan bantuan/ partisipasi kesehatan
UNSUR YANG DINILAI
2) Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit
c) Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH UNSUR UTAMA PELAYANAN KEPERAWATAN 9.790 9.790
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya tulis/ Karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1) Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan :
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
a) Dalam bentuk buku
b) Dalam bentuk makalah
3) Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan -
dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
4) Membuat karya tulis/ ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
5) Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang disebar
luaskan melalui media massa :
6) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian dibidang Pelayanan Keperawatan
1) Sebagai Ketua Peneliti
2) Sebagai Anggota Peneliti
C Penerjemah/ penyaduran buku bahan-bahan lainnya di bidang Pelayanan Keperawatan

Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang Pelayanan
1) Keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2) Keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
Membuat Abstrak tulisan ilmiah dibidang pelayanan keperawatan yang dimuat
3) dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ ketentuan Terampil/ ketentuan teknis dibidang pelayanan
keperawatan
1) Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2) Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan keperawatan
3) Membuat ketentuan teknis dibidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A Pengajar/ melatih dibidang keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/ lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1) Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebagai :
a) Pemasaran
b) Pembahas/ moderator/ narasumber
c) Peserta
2) Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a) Ketua
b) Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi Profesi Perawat
UNSUR YANG DINILAI
a) Pengurus Aktif
b) Anggota Aktif
D Keanggotaan dalam tim penilai Jabatan Fungsional Perawat, Sebagai
a) Ketua/ wakil
b) Anggota
E Memperoleh Penghargaan tanda jasaSatya lancana sesuai dalam bidang tugas
a) 30 (tiga puluh) tahun
b) 20 (dua puluh) tahun
c) 10 (Sepuluh) tahun
F Memperoleh Ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidangnya
a) Diploma III (D.III)
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktoral (S3)
G Keanggotaan Komite Keperawatan
a) Sebagai Ketua
b) Sebagai Wakil
c) Sebagai Anggota
H Pembimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau praktik
I Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1) Menjadi Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan
2) Menjalankan Tugas dari Kementrian Kesehatan/ Kementrian terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH KREDIT POIN LAMA 150.993 150.99

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 9.790 9.79
JUMLAH 160.783
PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2016
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kual/
AK
Kual/
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I. UNSUR UTAMA
1 Memberikan oksigenisasi sederhana 3.750 5 Pertindakan 100 12 BLN - 3.000 4 Pertindakan 90 12
2 Melakukan pengukuran antopometri 0.160 8 Pertindakan 100 12 BLN - 0.140 7 Pertindakan 90 12
3 Mengatur posisi pasien sesuai rencana pembedahan 0.400 2 Pertindakan 100 12 BLN - 0.200 1 Pertindakan 80 12
4 Melakukan fasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.640 8 Pertindakan 100 12 BLN - 0.560 7 Pertindakan 80 12
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.160 2 Pertindakan 100 12 BLN - 0.080 1 Pertindakan 80 12
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.260 2 Pertindakan 100 12 BLN - 0.130 1 Pertindakan 80 12
7 Melakukan perawatan luka 1.200 5 Pertindakan 100 12 BLN - 0.960 4 Pertindakan 80 12
6 Mempertahankan posisi anatomis pasien 1.200 8 Pertindakan 100 12 BLN - 1.050 7 Pertindakan 80 12
7 Melakukan fiksasi fisik 1.000 2 Pertindakan 100 12 BLN - 0.500 1 Pertindakan 80 12
8 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.300 3 Pertindakan 100 12 BLN - 0.200 2 Pertindakan 80 12
9 Membersihkan mulut pasien 0.040 2 Pertindakan 100 12 BLN - 0.020 1 Pertindakan 85 12
10 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan pembedahan dengan resiko rendah (bedah 1.440 6 Pertindakan 100 12 BLN - 1.200 5 Pertindakan 85 12
minor) pada tahap pre-operasi
minor) pada tahap post-operasi
12 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan 0.300 10 Setiap Kali 100 12 BLN - 0.270 9 Setiap Kali 85 12
13 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.640 8 Setiap Kali 100 12 BLN - 0.560 7 Setiap Kali 85 12
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 9.790
1 Menjadi anggota organisasi profesi Perawat (PPNI) tingkat Kota sibolga (0,35) 0.350 1 Tahunan 100 1 Thn - 0.350 1 Tahunan 90 1
JUMLAH
Nilai Capaian SKP
Sibolga,
Atasan
FARAH
NIP. 1960
NILAI
PENGHITUNG
AN CAPAIAN
Waktu Biaya SKP
11 12 13 14
BLN - 246.00 82.00
BLN - 253.50 84.50
BLN - 206.00 68.67
BLN - 243.50 81.17
BLN - 206.00 68.67
BLN - 207.00 69.00
BLN - 238.00 79.33
BLN - 243.50 81.17
BLN - 206.00 68.67
BLN - 222.67 74.22
BLN - 212.00 70.67
BLN - 246.33 82.11
BLN - 244.00 81.33
BLN - 253.00 84.33
BLN - 251.50 83.83
Tahun - 267.00 89.00
8919.05
89.19
(Baik)

Atasan Pejabat Penilai,
FARAH DIBAH POHAN
NIP. 19600529 198209 2 001
SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2016
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama : FARAH DIBAH POHAN Nama : ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep
NIP : 19600629 198209 2 001 NIP : 19840904 201001 1 008
Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA / IVa Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA / ( III/ a) / 01-04-2016
Jabatan : KEPALA BIDANG KEPERAWATAN Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : RSU. dr.F.L.TOBING SIBOLGA Unit Kerja : RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
TARGET
ANGKA
KREDIT
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Memberikan oksigenisasi sederhana 3.75 5 Pertindakan 100 % 12 Bulan
2 Melakukan pengukuran antopometri 0.16 8 Pertindakan 100 % 12 Bulan
3 Mengatur posisi pasien sesuai rencana pembedahan 0.4 2 Pertindakan 100 % 12 Bulan
4 Melakukan fasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.64 8 Pertindakan 100 % 12 Bulan
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.16 2 Pertindakan 100 % 12 Bulan
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.26 2 Pertindakan 100 % 12 Bulan
7 Melakukan perawatan luka 1.2 5 Pertindakan 100 % 12 Bulan
8 Mempertahankan posisi anatomis pasien 1.2 8 Pertindakan 100 % 12 Bulan
9 Melakukan fiksasi fisik 1 2 Pertindakan 100 % 12 Bulan
10 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.3 3 Pertindakan 100 % 12 Bulan
11 Membersihkan mulut pasien 0.04 2 Pertindakan 100 % 12 Bulan

12 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi 1.44 6 Pertindakan 100 % 12 Bulan
12 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan 1.15 5 Pertindakan 100 % 12 Bulan
14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan 0.3 10 Perpasien 100 % 12 Bulan
15 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.64 8 Perpasien 100 % 12 Bulan
Mengetahui,
Pejabat Penilai Sibolga, 04 Januari 2016
FARAH DIBAH POHAN ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep

NIP. 19600529 198209 2 001 NIP. 19840904 201001 1 008
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
TAHUN : 2017
Nama : ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep Unit Organisasi : RSU. FL.TOBING SIBOLGA
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN Provinsi : SUMATERA UTARA

No. SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Memberikan Oksigenisasi Sederhana 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
2 Melakukan pengukuran antopometri 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
3 Mengatur posisi pasien sesuai rencana pembedahan 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 4
4 Melakukan fasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 5
7 Melakukan perawatan luka 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
8 Mempertahankan posisi anatomis pasien 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
9 Melakukan fiksasi fisik 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
10 Melakukan pemeliharaan diri pasien 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 4
11 Membersihkan mulut pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 5


pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 5
14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 6

15 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 5
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, 04 Januari 2018

RALISMA MARBUN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep

NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201001 1 008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH KET
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S
1 Memberikan Oksigenisasi Sederhana 1 1
3 Mengatur posisi pasien sesuai rencana pembedahan 1 1
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 1 1
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1
7 Melakukan perawatan luka 1 1
O O O O O O O
8 Mempertahankan posisi anatomis pasien F F F F F F 1 F 1
9 Melakukan fiksasi fisik F F F F F F F 1
1
10 Melakukan pemeliharaan diri pasien 1 1
11 Membersihkan mulut pasien 0
12 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan 1 1


pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi 1 1

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Januari 2017


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201001 1 008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JLH KET
M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S
1 Memberikan Oksigenisasi Sederhana 1 1
3 Mengatur posisi pasien sesuai rencana pembedahan 0
4 Melakukan fasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi 0
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0
7 Melakukan perawatan luka O O O O O O O 1 1
8 Mempertahankan posisi anatomis pasien F F F F F F F 0
F F F F F F F
9 Melakukan fiksasi fisik 0
12 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan 1 1


13 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi 1 1

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Februari 2017


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201001 1 008
BULAN : MARET 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH KET
M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
2 Melakukan pengukuran antopometri 0
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0
7 Melakukan perawatan luka O O O O O O O O 0
F F F F F F F F
8 Mempertahankan posisi anatomis pasien F F F F F F F F 0


13 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi 0

15 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Maret 2017


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201001 1 008
BULAN : APRIL 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JLH KET
S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
7 Melakukan perawatan luka O O O O O O O 0
F F F F F F F



Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, April 2017


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201001 1 008
BULAN : MEI 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH KET
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
7 Melakukan perawatan luka O O O O O O O 0
F F F F F F F
0
0
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Mei 2017


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201001 1 008
BULAN : JUNI 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JLH KET
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P P P M P
7 Melakukan perawatan luka 0
O O O O O O O
F F F F F F F

12 0
13 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan 0


Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Juni 2017


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201001 1 008
BULAN : JULI 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH KET
O O O O O O O O
F F F F F F F F


13 0

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Juli 2017


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201001 1 008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH KET
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
O O O O O O O
F F F F F F F



Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Agustus 2017


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201001 1 008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JLH KET
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
O O O O O O O O
F F F F F F F F


13 0

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, September 2017


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201001 1 008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH KET
O O O O O O O O
F F F F F F F F



Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Oktober 2017


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201001 1 008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JLH KET
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 1 1
O O O O O O O
F F F F F F F


13 1 1

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, November 2017


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201001 1 008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH KET
M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 1 L 1
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien I 1
1 B
7 Melakukan perawatan luka U 0
O O O O O O R O
F F F F F F N F
9 Melakukan fiksasi fisik A 0
T
10 Melakukan pemeliharaan diri pasien 1 A 1
L


13 1 1

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Desember 2017


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201001 1 008
REPUBLIK INDONESIA
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

Nama : RALISMA MARBUN
NIP : 19690212 198903 2 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840904 201001 1 008

Kegitan Kredit
I Pelayanan Keperawatan 1-Jan-2017
1 Memberikan oksigenisasi sederhana 31-Dec-17 Pertindakan 3 0.75 2.250 Laporan Harian

tahap pre-operasi

tahap post-operasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan

14 keperawatan sda Perpasien 6 0.03 0.180 Laporan Harian
8.780

RALISMA MARBUN
NIP. 19690212 198903 2 003
TAHUN 2017
Nama : RALISMA MARBUN Nama : ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep
NIP : 19690212 198903 2 003 NIP : 19840904 201001 1 008
TARGET
ANGKA
KREDIT
1 Memberikan oksigenisasi sederhana 3 4 Pertindakan 100 % 12 Bulan
3 Mengatur posisi pasien sesuai rencana pembedahan 1 5 Pertindakan 100 % 12 Bulan
9 Melakukan fiksasi fisik 1 2 Pertindakan 100 % 12 Bulan

Mengetahui,
RALISMA MARBUN ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep

NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19840904 201001 1 008
Catatan :
REPUBLIK INDONESIA
DAN ANGKA KREDITNYA

Nomor :……………………………………………………………………
Bulan : Januari s/d Desember 2017
2 NIP 19840904 201001 1 008
9 Masa Kerja Golongan Lama 09 Tahun 03 Bulan
Baru 11 Tahun 03 Bulan
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
1 SPK
B
a Individu
b Kelompok
c Masyarakat
1) Individu
UNSUR YANG DINILAI
c) sehat
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
1) Individu:
2) Kelompok
a) Oksigenisasi sederhana 3.000 2.250 5.250
a) Melakukan pengukuran antopometri 0.140 0.060 0.200
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.560 0.080 0.640
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0.080 0.240 0.320
a) Melakukan mobilisasi pasien 0.130 0.650 0.780
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
pembedahan 0.200 0.800 1.000
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 1.050 0.150 1.200
f) Melakukan fiksasi fisik 0.500 0.500 1.000
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.200 0.400 0.600
d) membersihkan mulut pasien 0.020 0.000 0.020
warming blanket)
kebutuhan
UNSUR YANG DINILAI

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan
keperawatan 0.270 0.180 0.450

d)
komunikasi
Care)
a) Pasien
2) Perawatan luka 0.960 0.720 1.680
Punction)
a) Pre-operasi 1.200 1.200 2.400
b) Post-operasi 0.920 1.150 2.070
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
sampai meninggal
dan kematian
c) Terampilan tindakan keperawatan 0.960 0.400 1.360
UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH UNSUR UTAMA PELAYANAN KEPERAWATAN 9.790 8.780 18.570
C Penerjemah/ penyaduran buku bahan-bahan lainnya di bidang Pelayanan Keperawatan

3) dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ ketentuan Terampil/ ketentuan teknis dibidang pelayanan
keperawatan

a) Pemasaran
c) Peserta
a) Ketua
UNSUR YANG DINILAI
b) Anggota
a) Pengurus Aktif
b) Anggota Aktif
a) Ketua/ wakil
b) Anggota
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktoral (S3)
a) Sebagai Ketua
b) Sebagai Wakil
c) Sebagai Anggota
JUMLAH KREDIT POIN LAMA 160.783 160.783

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 8.780 8.780
JUMLAH 169.563
TAHUN 2017
TARGET REALISASI NILAI

PENGHITUNG
Kual/
AK
Kual/ AN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I. UNSUR UTAMA
1 Memberikan oksigenisasi sederhana 3.000 4 Pertindakan 100 12 BLN - 2.250 3 Pertindakan 90 12 BLN - 241.00 80.33
2 Melakukan pengukuran antopometri 0.080 4 Pertindakan 100 12 BLN - 0.060 3 Pertindakan 90 12 BLN - 241.00 80.33
3 Mengatur posisi pasien sesuai rencana pembedahan 1.000 5 Pertindakan 100 12 BLN - 0.800 4 Pertindakan 80 12 BLN - 236.00 78.67
4 Melakukan fasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.160 2 Pertindakan 100 12 BLN - 0.080 1 Pertindakan 80 12 BLN - 206.00 68.67
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.320 4 Pertindakan 100 12 BLN - 0.240 3 Pertindakan 80 12 BLN - 231.00 77.00
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.780 6 Pertindakan 100 12 BLN - 0.650 5 Pertindakan 80 12 BLN - 240.33 80.11
7 Melakukan perawatan luka 0.960 4 Pertindakan 100 12 BLN - 0.720 3 Pertindakan 80 12 BLN - 233.00 77.67
6 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.300 2 Pertindakan 100 12 BLN - 0.150 1 Pertindakan 80 12 BLN - 206.00 68.67
7 Melakukan fiksasi fisik 1.000 2 Pertindakan 100 12 BLN - 0.500 1 Pertindakan 80 12 BLN - 206.00 68.67
8 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.500 5 Pertindakan 100 12 BLN - 0.400 4 Pertindakan 80 12 BLN - 236.00 78.67
9 Membersihkan mulut pasien 0.020 1 Pertindakan 100 12 BLN - 0.000 0 Pertindakan 85 12 BLN - 162.00 54.00
10 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan pembedahan dengan resiko rendah (bedah 1.440 6 Pertindakan 100 12 BLN - 1.200 5 Pertindakan 85 12 BLN - 246.33 82.11
11 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan pembedahan dengan resiko rendah (bedah 1.380 6 Pertindakan 100 12 BLN - 1.150 5 Pertindakan 85 12 BLN - 247.33 82.44
12 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan 0.210 7 Setiap Kali 100 12 BLN - 0.180 6 Setiap Kali 85 12 BLN - 248.71 82.90
13 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.480 6 Setiap Kali 100 12 BLN - 0.400 5 Setiap Kali 85 12 BLN - 247.33 82.44
1 Menjadi anggota organisasi profesi Perawat (PPNI) tingkat Kota sibolga (0,35) 0.350 1 Tahunan 100 1 Thn - 0.350 1 Tahunan 90 1 Tahun - 267.00 89.00
JUMLAH 8797.73
87.98
Nilai Capaian SKP
(BAIK)

RALISMA MARBUN
NIP. 19690212 198903 2 003
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA
TAHUN : 2018
Nama : ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep Unit Organisasi
NIP : 19840904 201001 1 008 Kabupaten/Kota
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN Provinsi

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Memberikan Oksigenisasi Sederhana 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
2 Melakukan pengukuran antopometri 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
3 Mengatur posisi pasien sesuai rencana pembedahan 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan fasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan perawatan luka 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Mempertahankan posisi anatomis pasien 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan fiksasi fisik 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Melakukan pemeliharaan diri pasien 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 Membersihkan mulut pasien 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan 0

12 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Melakukan
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan 3 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0

15 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, 04 Januari

RALISMA MARBUN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIMB

NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 20
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
JUMLAH KET
DES
14 15 16
0 5
0 4
0 1
0 1
0 3
0 2
0 2
0 2
0 2
0 4
0 3
0 3
0 4
0 6
0 5
bolga, 04 Januari 2019

P. 19840904 201001 1 008
Nama : ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep Unit Organisasi : RSU. FL.TO
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN Provinsi : SUMATER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Memberikan Oksigenisasi Sederhana 1 1 1
2 Melakukan pengukuran antopometri 1 1 1
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 1 1 1
7 Melakukan perawatan luka 1 1
O O O O O O
8 Mempertahankan posisi anatomis pasien F F F 1 F F 1 F
9 Melakukan fiksasi fisik F F F 1 F F 1 F
11 Membersihkan mulut pasien 1 1 1

12 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi 1 1 1
13 Melakukan
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi 1 1 1
14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan 1 1 1

15 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 1
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Januari 201

RALISMA MARBUN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIMBO

NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
F F F F F F F



Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Februari 20


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201
BULAN : MARET 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
F F F F F F F



Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Maret 2018


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201
BULAN : APRIL 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
F F F F F F F
10 Melakukan pemeliharaan diri pasien 1 1 1



Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, April 2018


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201
BULAN : MEI 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
7 Melakukan perawatan luka O O O O O O
F F F F F F
12 Melakukan
13 Melakukan
Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Mei 2018


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201
BULAN : JUNI 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
O O O O O O O
F F F F F F F
12 Melakukan


Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Juni 2018


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201
BULAN : JULI 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
O O O O O O O
F F F F F F F
12 Melakukan


Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Juli 2018


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
O O O O O O
F F F F F F

13 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan 1


Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Agustus 201


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
O O O O O O O
F F F F F F F
12 Melakukan


Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, September


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
O O O O O O O
F F F F F F F



Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Oktober 20


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
O O O O O O
F F F F F F
12 Melakukan


Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, November 2


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien L
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien I
B
7 Melakukan perawatan luka U
O O O O O O R
F F F F F F N
9 Melakukan fiksasi fisik A
T
L
12 Melakukan


Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Desember 2


NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19840904 201
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 31 JLH KET
M P S
3
3
0
1
3
2
2
O
F 2
F 2
2
3
3
3
olga, Januari 2018
EXANDRO SIMBOLON, AM.Kep

19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 JLH KET
S
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
olga, Februari 2018

19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 31 JLH KET
S M P
0
0
0
0
0
0
O 0
F
F 0
0
1
0
1
0
olga, Maret 2018

19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 JLH KET
P S M
1
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
1
1
olga, April 2018

19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 31 JLH KET
P S M
1
0
1
0
0
0
O 0
F
F 0
0
1
0
0
1
1
olga, Mei 2018

19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 JLH KET
M P
0
0
0
0
0
0
0
O
F 0
F
0
0
0
0
0
olga, Juni 2018

19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 31 JLH KET
P S M
0
0
0
0
0
0
0
O
F 0
F
0
0
0
0
0
olga, Juli 2018

19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 31 JLH KET
P S M
1
1
0
0
0
0
0
O
F 0
F
0
0
0
1
1
olga, Agustus 2018

19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 JLH KET
M P
0
0
0
0
0
0
0
O
F 0
F
0
0
0
0
0
olga, September 2018

19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 31 JLH KET
P S M
0
0
0
0
0
0
0
O
F 0
F
0
0
0
0
0
olga, Oktober 2018

19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 JLH KET
P S
0
0
0
0
0
0
0
O
F 0
F
0
0
0
0
0
olga, November 2018

19840904 201001 1 008
: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA
28 29 30 31 JLH KET
S M
0
0
0
0
L 0
I 0
B
U 0
R
0
N
A 0
T
A 0
L
0
0
0
olga, Desember 2018

19840904 201001 1 008
REPUBLIK INDONESIA
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

Nama : RALISMA MARBUN
NIP : 19690212 198903 2 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840904 201001 1 008

Kegitan Kredit
I Pelayanan Keperawatan 04/01/2018
1 Memberikan oksigenisasi sederhana 31/12/2018 Pertindakan 5 0.75 3.750 Laporan Harian

tahap pre-operasi

tahap post-operasi
14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan sda Perpasien 6 0.03 0.180 Laporan Harian
keperawatan
9.070

RALISMA MARBUN
NIP. 19690212 198903 2 003
TAHUN 2018
NIP : 19690212 198903 2 003 NIP : 19840904 201001 1 008
TARGET
ANGKA
KREDIT
9 Melakukan fiksasi fisik 1.50 3 Pertindakan 100 % 12 Bulan

Mengetahui,

NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19840904 201001 1 008
Catatan :
REPUBLIK INDONESIA
DAN ANGKA KREDITNYA

MASA PENILAIAN :
Instansi : Pemerintah Kota Sibolga Bulan : 04 Januari s/ 31 Desember 2018
2 NIP NIP. 19840904 201001 1 008
9 Masa Kerja Golongan Lama 09 Tahun 03 Bulan
Baru 12 Tahun 03 Bulan
UNSUR YANG DINILAI

I PENDIDIKAN
1 SPK
B
a Individu
b Kelompok
c Masyarakat
1) Individu
c) sehat
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
UNSUR YANG DINILAI
2) Kelompok
1) Individu:
2) Kelompok
a) Oksigenisasi sederhana 2.25 3.750 6.00
a) Melakukan pengukuran antopometri 0.06 0.080 0.14
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.08 0.080 0.16
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0.24 0.240 0.48
a) Melakukan mobilisasi pasien 0.65 0.26 0.91
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan 0.20 1.00
pembedahan 0.80
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 0.30 0.45
f) Melakukan fiksasi fisik 0.50 1.00 1.50
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.40 0.40 0.80
d) membersihkan mulut pasien 0.00 0.06 0.06
warming blanket)
kebutuhan

UNSUR YANG DINILAI

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan
keperawatan 0.18 0.18 0.36

d)
komunikasi
Care)
a) Pasien
2) Perawatan luka 0.72 0.48 1.20
Punction)
a) Pre-operasi 1.20 0.72 1.92
b) Post-operasi 1.15 0.92 2.07
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
sampai meninggal
dan kematian
c) Terampilan tindakan keperawatan 0.40 0.40 0.80
UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH UNSUR UTAMA PELAYANAN KEPERAWATAN 8.780 9.07 17.850
Penerjemah/ penyaduran buku bahan-bahan lainnya di bidang Pelayanan
C Keperawatan
3) dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ ketentuan Terampil/ ketentuan teknis dibidang
pelayanan keperawatan

a) Pemasaran
c) Peserta
a) Ketua
b) Anggota
a) Pengurus Aktif
b) Anggota Aktif
UNSUR YANG DINILAI
a) Ketua/ wakil
b) Anggota
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktoral (S3)
a) Sebagai Ketua
b) Sebagai Wakil
c) Sebagai Anggota
JUMLAH KREDIT POIN LAMA 169.563

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 9.070
JUMLAH 178.633
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1 Laporan Harian .
2 Laporan Bulanan Sibolga , 08 Januari 2018
3 Fotocopy SK PNS PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN
4 Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5 Fotocopy KARPEG
6 DUPAK
7 Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Keperawatan

NIP. 19840904 201001 1 008
IV PEJABAT PENGUSUL

Mengetahui,
PEJABAT PENILAI PEJABAT PENGUSUL
SUSANTRINA SITUMORANG, AMK RALISMA MARBUN

NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19690212 198903 2 003
V PEJABAT PENILAI

PEJABAT PENILAI
KETUA TIM PENILAI
dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG ,M.Kes

NIP. 19770129 200502 2 001
VI ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI
dr. MASRIP SARUMPAET, M. Kes

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
1 Laporan Harian .
2 Laporan Bulanan Sibolga , Januari 2016
5 Fotocopy KARPEG
6 DUPAK

NIP. 19840904 201001 1 008
IV PEJABAT PENGUSUL
Sibolga , Januari 2016

Mengetahui,
SUSANTRINA SITUMORANG, AMK FARAH DIBAH POHAN

NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19600629 198209 2 001
V PEJABAT PENILAI

PEJABAT PENILAI
KETUA TIM PENILAI

NIP. 19770129 200502 2 001

RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si,Apt, MKes

NIP. 19681113 200212 1 001
1 Laporan Harian .
5 Fotocopy KARPEG
6 DUPAK

NIP. 19840904 201001 1 008
IV PEJABAT PENGUSUL

Mengetahui,

NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19600529 198209 2 001
V PEJABAT PENILAI

PEJABAT PENILAI
KETUA TIM PENILAI

NIP. 19770129 200502 2 001


Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
1 Laporan Harian .
5 Fotocopy KARPEG
6 DUPAK

NIP. 19840904 201001 1 008
IV PEJABAT PENGUSUL

Mengetahui,
SUSANTRINA SITUMORANG, AMK RALISMA MARBUN

NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19690212 198903 2 003
V PEJABAT PENILAI

PEJABAT PENILAI
KETUA TIM PENILAI
dr. DONNA PANDIANGAN

NIP. 19731125 200502 2 002


Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
TAHUN 2018
TARGET REALISASI
Kual/
AK
Kual/
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I. UNSUR UTAMA
1 Memberikan oksigenisasi sederhana 4.500 6 Pertindakan 100 12 BLN - 3.750 5 Pertindakan 85 12
2 Melakukan pengukuran antopometri 0.100 5 Pertindakan 100 12 BLN - 0.080 4 Pertindakan 85 12
3 Mengatur posisi pasien sesuai rencana pembedahan 0.400 2 Pertindakan 100 12 BLN - 0.200 1 Pertindakan 80 12
4 Melakukan fasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.160 2 Pertindakan 100 12 BLN - 0.080 1 Pertindakan 80 12
5 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.320 4 Pertindakan 100 12 BLN - 0.240 3 Pertindakan 80 12
6 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.390 3 Pertindakan 100 12 BLN - 0.260 2 Pertindakan 80 12
7 Melakukan perawatan luka 0.720 3 Pertindakan 100 12 BLN - 0.480 2 Pertindakan 80 12
6 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.450 3 Pertindakan 100 12 BLN - 0.300 2 Pertindakan 80 12
7 Melakukan fiksasi fisik 1.500 3 Pertindakan 100 12 BLN - 1.000 2 Pertindakan 80 12
8 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.500 5 Pertindakan 100 12 BLN - 0.400 4 Pertindakan 80 12
9 Membersihkan mulut pasien 0.080 4 Pertindakan 100 12 BLN - 0.060 3 Pertindakan 85 12
12 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan 0.210 7 Setiap Kali 100 12 BLN - 0.180 6 Setiap Kali 85 12
13 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.480 6 Setiap Kali 100 12 BLN - 0.400 5 Setiap Kali 85 12
1 Menjadi anggota organisasi profesi Perawat (PPNI) tingkat Kota sibolga (0,35) 0.350 1 Tahunan 100 1 Thn - 0.350 1 Tahunan 90 1
JUMLAH
Nilai Capaian SKP
Sibolga,
Atasan
RAL
NIP. 1973
NILAI
PENGHITUNG
AN CAPAIAN
Waktu Biaya SKP
11 12 13 14
BLN - 244.33 81.44
BLN - 241.00 80.33
BLN - 206.00 68.67
BLN - 206.00 68.67
BLN - 231.00 77.00
BLN - 223.67 74.56
BLN - 224.67 74.89
BLN - 222.67 74.22
BLN - 222.67 74.22
BLN - 236.00 78.67
BLN - 237.00 79.00
BLN - 238.00 79.33
BLN - 244.00 81.33
BLN - 248.71 82.90
BLN - 247.33 82.44
Tahun - 267.00 89.00
8904.88
89.05
(BAIK)

RALISMA MARBUN
NIP. 19731125 200502 2 002
TAHUN 2019
NIP : 19690212 198903 2 003 NIP : 19840904 201001 1 008
TARGET
No. SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN ANGKA
KREDIT
9 Melakukan fiksasi fisik 3.5 7 Pertindakan 100 % 12 Bulan

12 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi 2.07 9 Pertindakan 100 % 12 Bulan
Mengetahui,

NIP. 19690212 198903 2 003 NIP. 19840904 201001 1 008
Catatan :
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KOTA SIBOLGA JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSU DR F. L TOBING SIBOLGA Bulan 04 Januari s.d. 31 Desember 2017
1. YANG DINILAI
a. N a m a HARRY ALFAUZAN M, AMK
b. N I P 19821121 201101 1 009
c. Pangkat, golongan ruang PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
d. Jabatan/Pekerjaan PENATA MUDA/ ( III/ a)
e. Unit Organisasi RSU. Dr.F.L.TOBING SIBOLGA
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a FARAH DIBAH POHAN
b. N I P 19600629 198209 2 001
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA / IVa
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes
b. N I P 19770129 200502 2 001
d. Jabatan/Pekerjaan WADIR PELAYANAN

1. …
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2018

PEJABAT PENILAI
FARAH DIBAH POHAN

NIP. 19600529 198209 2 001
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

DINILAI

HARRY ALFAUZAN M, AMK
NIP. 19821121 201101 1 009
dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG,M.Kes

NIP. 19770129 200502 2 001
4. …

1. YANG DINILAI
a. N a m a ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep
b. N I P 19840904 201001 1 008
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a FARAH DIBAH POHAN
b. N I P 19600629 198209 2 001
a. N a m a dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG, M.Kes
b. N I P 19770129 200502 2 001
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA / Iva

1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 89.19 X 60% 53.51
Perilaku Kerja
b. 1. Orientasi Pelayanan 78 Baik
2. Integritas 77 Baik
3. Komitmen 77 Baik
4. Disiplin 77 Baik
5. Kerjasama 77 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 386 -
8. Nilai Rata-rata 77.20 -
9. Nilai Perilaku Kerja 77.20 X 40% 30.88
84.39
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ….....
2. …....
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, …………..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
3. ….
8. REKOMENDASI

PEJABAT PENILAI
FARAH DIBAH POHAN

10. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2017 NIP. 19600529 198209 2 001

DINILAI

NIP. 19840904 201001 1 008
dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG, M.Kes

NIP. 19770129 200502 2 001
4. …

1. YANG DINILAI
b. N I P 19840904 201001 1 008
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a RALISMA MARBUN
b. N I P 19690212 198903 2 003
a. N a m a dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG, M.Kes
b. N I P 19770129 200502 2 001
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA / Iva

1. …
8. REKOMENDASI

PEJABAT PENILAI
RALISMA MARBUN

DINILAI

NIP. 19840904 201001 1 008

NIP. 19770129 200502 2 001
4. …
Perilaku Kerja
3. Komitmen 79 Baik
4. Disiplin 79 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 397
84.55
Baik
Tanggal, ….....
2. …....
ATAS KEBERATAN
3. ….

1. YANG DINILAI
b. N I P 19840904 201001 1 008
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a RALISMA MARBUN
b. N I P 19690212 198903 2 003
a. N a m a dr. DONNA PANDIANGAN
b. N I P 19731125 200502 2 002

1. …
8. REKOMENDASI

PEJABAT PENILAI
RALISMA MARBUN

DINILAI

NIP. 19840904 201001 1 008
dr. DONNA PANDIANGAN

NIP. 19731125 200502 2 002
4. …
Perilaku Kerja
3. Komitmen 77 Baik
4. Disiplin 77 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 390
84.63
Baik
Tanggal, ….....
2. …....
ATAS KEBERATAN
3. ….
1 Laporan Harian .
5 Fotocopy KARPEG
6 DUPAK

NIP. 19840904 201001 1 008
IV PEJABAT PENGUSUL

Mengetahui,

NIP. 19771026 200212 2 001 NIP. 19600529 198209 2 001
V PEJABAT PENILAI

PEJABAT PENILAI
KETUA TIM PENILAI

NIP. 19770129 200502 2 001


Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
ANAK LAMPIRAN I-r :
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
DAN ANGKA KREDITNYA
PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR :………….../……...…./……/ 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 19840904 201001 1 008
9 Masa Kerja Golonga a. Lama 09 Tahun 03 Bulan
b. Baru 10 Tahun 03 Bulan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Pendidikan Formal 60 60
2. Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis jabatan
Fungsional Perawat
3. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
B. Pelayanan Keperawatan 90.993 9.790 100.783
C. Pengembangan Profesi
Jumlah Unsur Utama 150.993 9.790 160.783
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat
Jumlah Unsur Penunjang
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 150.993 9.790 160.783
III
DAPAT DIPERTIMBANGAKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN………………………………………...………………………………./
PANGKAT…………………………………. / TMT……………………..
Ditetapkan di : SIBOLGA
Pada tanggal : 04 Januari 2017
DIREKTUR RSU Dr. F. L. TOBING SIBOLGA
Dr. MASRIP SARUMPAET . M.KES
ASLI disampaikan dengan hormat Kepada : PEMBINA
Kepala BKN / Kantor Regional BKN yang bersangkutan NIP. 19650331 200003 1 005
Tembusan disampaikan kepada :

1. Perawat yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan
4. Kepala Biro Kepegawaian/ Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/ Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.
ANAK LAMPIRAN I-r :
REPUBLIK INDONESIA
DAN ANGKA KREDITNYA

NOMOR :………….../……...…./……/ 2018
2 NIP 19840904 201001 1 008

1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
Fungsional Perawat
2. UNSUR PENUNJANG
III
PANGKAT…………………………………. / TMT……………………..

ANAK LAMPIRAN I-r :
REPUBLIK INDONESIA
DAN ANGKA KREDITNYA

NOMOR :………….../……...…./……/ 2019
2 NIP 19840904 201001 1 008

1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
Fungsional Perawat
2. UNSUR PENUNJANG
III
PANGKAT…………………………………. / TMT……………………..


Dupak Alex

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dupak Alex

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA

: ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep : ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep

PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

: RALISMA MARBUN RALISMA MARBUN

SIONAL PERAWAT MAHIR : ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep

: ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG, M.Kes

Tapian Nauli, 04-09-1984

JUMLAH PRESTASI KERJA PERBULAN

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan 0

14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan 2 2 2 2 1 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, 04 Janua

FARAH DIBAH POHAN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIM

Sibolga, 04 Januari 2017

ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan 1

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Januari

FARAH DIBAH POHAN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIMB

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

12 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan

13 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan

14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan 1 1

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Februa

FARAH DIBAH POHAN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIMB

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan

13 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan

14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan 1 1

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Maret

FARAH DIBAH POHAN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIMB

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan

13 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan

14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, April

FARAH DIBAH POHAN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIMB

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Mei

FARAH DIBAH POHAN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIMB

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan

14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Juni

FARAH DIBAH POHAN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIMB

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

13 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan

14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Juli

FARAH DIBAH POHAN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIMB

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan

13 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan

14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Agustus

FARAH DIBAH POHAN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIMB

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

13 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan

14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan

Mengetahui, Mengetahui, Sibolga, Septembe

FARAH DIBAH POHAN SUSANTRINA SITUMORANG, AMK ALEXANDRO SIMB

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan

13 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dengan