7 República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria

Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Cátedra: Patología y Semiología Clínica
Profesora: Dra. Isabel Soto
Unidad Docente: Hospital Universitario

Dolor Abdominal

Integrantes:

Harraka Gutierrez Jorge Luis C.I 23.864.716

Lameda Castro Victor Leandro C.I 24.984.744
Larez Ferrer Deliana Maria C.I 24.958.618
León García Alejandra Cristina C.I 25.984.744
Linares González Carmelina Luz C.I 24.945.414
Luna Garcés Chiquinquira Coromoto C.I 22.480.893

Maracaibo, Febrero de 2016

 Dolor Abdominal

INDICE

1. Repaso Anatómico de Topografía Abdominal.

2. Dolor Abdominal:
 Definición.
 Clasificación:
 Según su fisiopatología:
Dolor Visceral.
Dolor Somático.
Dolor Referido.
 Según su duración:
Agudo
Crónico
3. Examen Físico del Abdomen:
Técnicas de Exploración Abdominal:
 Inspección
 Auscultación
 Percusión
 Palpación
4. Motivos de consulta más frecuentes:
 Dolor Agudo de Origen Intraperitoneal
 Dolor Agudo de Origen Extraperitoneal
 Dolor Crónico
 Dolor Abdominal

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como una experiencia
sensorial y emocional desagradable que se relaciona con un daño tisular real o potencial,
o que se describe en términos de ese daño.1

La interpretación correcta ante el dolor abdominal agudo constituye un desafío. Son pocas
las situaciones clínicas que exigen más discernimiento, porque el más catastrófico de los
fenómenos patológicos puede ir precedido de síntomas y signos sutiles. Tienen mucha
importancia una anamnesis detallada y una exploración física meticulosa.2

Repaso Anatómico de la topografía abdominal

Para examinar el abdomen el paciente debe estar en la camilla decúbito dorsal o supino,
la cabeza sobre una almohada, las piernas extendidas y las manos a los costados del
cuerpo. El médico se ubica a la derecha del paciente, con una iluminación transversal que
acentué los desniveles.3

Desde el punto de vista topográfico, el abdomen se divide en nueve regiones delimitadas

por dos líneas horizontales, la superior o subcostal, que pasa por la parte inferior de las
decimas costillas, y la inferior, a través de las crestas iliacas, y dos líneas verticales que
pasan por punto medio entre la espina iliaca antero superior y la línea media. Así se
delimitan, en los lados los hipocondrios, los flancos y las fosas iliacas y en el centro el
epigastrio, la región umbilical y el hipogastrio. Otra división topográfica más sencilla divide
el abdomen en cuatro cuadrantes resultando de dos líneas que pasan por el ombligo, una
vertical y una horizontal, delimitando así los cuadrantes superior derecho, inferior derecho,
superior izquierdo e inferior izquierdo.4

Proyecciones Viscerales por zonas: Nos referiremos al contenido de las nueve zonas
topográficas descritas por la escuela francesa.

1. Epigastrio: lóbulo izquierdo del hígado; una porción de la cara anterior del estómago
con parte del cuerpo, el antro y el píloro; epiplón gastrohepático con la arteria hepática, la
vena porta y los conductos cístico y colédoco; hiatos de Winslow; segunda y tercera
porciones del duodeno; páncreas; arteria mesentérica superior; plexo solar y columna
vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torácico.

2. Hipocondrio derecho: lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; parte del
colon transverso y ángulo hepático; extremidad superior del riñón derecho y cápsula
suprarrenal.

3. Hipocondrio izquierdo: lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias;
epiplón gastrosplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula
suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico; asas del yeyuno
y cola del páncreas.

4. Mesogastrio o zona umbilical: epiplón mayor; porción baja gástrica; colon transverso;
asas del intestino delgado; mesenterio; vena cava y aorta.
 Dolor Abdominal

5. Vacío o flanco izquierdo: parte del intestino delgado y colon descendente.

6. Vacío o flanco derecho: parte del intestino delgado y colon ascendente.

7. Hipogastrio: epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y uréter, así como el
útero en la mujer.

8. Fosa iliaca izquierda: sigmoides; porción baja del colon descendente; asas delgadas;
ovarios en la mujer; vasos iliacos y psoas.

9. Fosa iliaca derecha: ciego y apéndice; asas delgadas; psoas; ovarios en la mujer;
uréter; vasos iliacos.

En la región posterior, tenemos: regiones lumbares (internas o renales) que contemplan

los riñones derecho e izquierdo, la pelvis renal y el comienzo de los uréteres.5

La exploración del abdomen debe darse en el sentido de las agujas del reloj;
generalmente palpará diversos órganos. El estómago y gran parte del hígado y el bazo
constituyen excepciones. La cavidad abdominal se extiende por arriba, bajo la caja
torácica, hasta la bóveda diafragmática, de modo que estos órganos quedan protegidos y
lejos del alcance de la mano que palpa.3

Dolor Abdominal

El abdomen agudo es un síndrome clínico con signos y síntomas referidos al abdomen,

de los cuales el dolor abdominal es el predominante4, con duración en casos mayor a 6
horas, progresivo y potencialmente mortal, que ocasiona alteraciones locales y sistémicas
que dependen de la etiología y su etapa evolutiva, por lo tanto requieren de un
diagnóstico y tratamiento oportunos y resolutivos en forma inmediata.6 Cuando el dolor
abdominal persiste más de 6 horas, en general su causa es una patología quirúrgica.6

Fisiopatología del dolor Abdominal

Dolor visceral:

Se origina en órganos abdominales que son cubiertos por el peritoneo visceral. Los
receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las vísceras huecas y en la
cápsula de los órganos macizos. El dolor visceral es sordo, mal localizado y puede
percibirse en el abdomen a distancia de la víscera afectada. El dolor causado por la
obstrucción de las vísceras abdominales huecas se describe de modo clásico como un
dolor intermitente o de tipo cólico. Con frecuencia se ubica en la línea media abdominal,
debido a que ingresan a la médula espinal fibras nerviosas bilaterales.4

El estímulo es conducido por fibras aferentes viscerales a la médula, desde donde, a

través de fibras C desmielinizadas localizadas en los haces posteriores, asciende a la
corteza cerebral. La información dada por estímulos en un área determinada, compromete
 Dolor Abdominal

4 a 5 segmentos espinales, por lo que el dolor es interpretado como difuso y extenso, en

la zona media del abdomen. No se asocia a defensa muscular ni hiperalgesia cutánea.
Los estímulos que generan este tipo de dolor son:

1. Sobredistensión, aunque si ésta es excesiva, puede agregarse isquemia, que también

es causa de dolor.

2. Espasmo de víscera hueca, produciendo dolor cólico. Se presenta en gastroenteritis,

constipación, enfermedad de la vía biliar, obstrucción intestinal o de uréter, contracciones
uterinas, embarazo tubarico.

3. Estímulos químicos: si ocurre perforación gástrica o intestinal, rotura de la vía biliar, o

presencia de sangre peritoneal por rotura de víscera sólida, se estimula el peritoneo
visceral en zonas extensas, lo que produce dolor difuso y en general muy intenso.

4. Isquemia: produce dolor en las vísceras al igual que lo hace en otros tejidos, el que
también es de gran intensidad. Existen vísceras que son insensibles al dolor de cualquier
tipo, como es el caso del parénquima hepático. En cambio la cápsula hepática es muy
sensible a los traumatismos directos y a la sobredistensión.7

Dolor somático:

Se genera en el peritoneo parietal, al que inervan fibras nerviosas espinales que abarcan
los segmentos D7 a L1. El estimulo es inflamatorio y puede ser bacteriano o químico.6

El dolor del peritoneo parietal de origen inflamatorio es sordo, constante y se localiza

justamente en la zona inflamada; como se transmite por las fibras somáticas que inervan
al peritoneo parietal, su localización se puede precisar con gran exactitud. Por ejemplo, el
jugo pancreático, con sus enzimas activas, provoca más dolor e inflamación que la misma
cantidad de bilis estéril, que no contiene enzimas potentes. En el caso de las
contaminaciones bacterianas, como ocurre en la enfermedad inflamatoria pélvica, el dolor
suele ser poco intenso al principio hasta que la multiplicación bacteriana da lugar a la
formación de sustancias irritantes.2

Asimismo, se ha observado que el dolor de la inflamación peritoneal se acentúa siempre

con la compresión o los cambios de tensión del peritoneo, tanto si son provocados por la
palpación o por los movimientos del paciente, como si lo están por la tos o el estornudo.
El paciente con peritonitis evita en lo posible todo movimiento.

Otra característica semiológica de la irritación peritoneal es el espasmo tónico reflejo de la

musculatura abdominal, con localización en el segmento corporal afectada. La intensidad
de este espasmo muscular tónico vinculado con la inflamación peritoneal depende de la
ubicación del proceso inflamatorio, la velocidad con que aparece y la integridad del
sistema nervioso. También es frecuente que el espasmo muscular disminuya de
intensidad cuando el proceso evoluciona con lentitud. Por ejemplo, la úlcera puede
producir dolores o espasmos musculares mínimos e incluso indetectables en los
 Dolor Abdominal

individuos psicóticos o en los enfermos de edad avanzada obnubilados, debilitados o

gravemente enfermos.2

Dolor referido

En ocasiones, el dolor originado en una víscera es percibido como si procediese de una

zona localizada a distancia del órgano afectado. Aparece cuando el estímulo visceral es
más intenso o bien el umbral del dolor está disminuido. Su origen puede explicarse por la
teoría de la convergencia-proyección. Así, las fibras que conducen los estímulos
viscerales convergen en el asta posterior de la médula junto con las fibras que conducen
los estímulos somáticos (por ejemplo aquellos procedentes de la piel). Debido a que la
densidad de estos últimos es muy superior y a que los impulsos procedentes de la piel
son mucho más frecuentes, cuando un impulso de origen visceral es más intenso o el
umbral del dolor está disminuido, las neuronas del asta posterior medular localizan
erróneamente la procedencia del estímulo, y lo sitúan en el área cutánea inervada por el
mismo segmento medular. 1

Dolor abdominal según su duración:

 Dolor Agudo: dolor que dura menos de 7 días.4 Clínicamente cursa con dolor
súbito, agudo, urgente, evoluciona con rapidez, acompañado de otros síntomas locales y
generales, alarmantes, que ocasionan sensación de enfermedad grave.8
 Dolor Crónico: El dolor abdominal cuya duración supera el mes se define como
dolor abdominal crónico (DAC) y si supera los tres meses se denomina dolor abdominal
recurrente.9 Clínicamente cursa con dolor subagudo, no urgente, con poca sintomatología,
no precisando actitud inmediata, permitiendo actuar con más tranquilidad en cuanto al
diagnóstico y tratamiento.8

Examen físico del Abdomen

Los pasos semiológicos habituales son la inspección, palpación, percusión y auscultación,

en la semiología del abdomen esta sistemática se modifica comenzando con la
inspección, siguiendo con auscultación y percusión y por último, la palpación. Esto
permite que los sonidos auscultados sean los espontáneos del paciente y no los
provocados por la percusión y palpación.4

 Inspección

La inspección se divide en dinámica y estática; la inspección estática puede ser frontal y

tangencial.3 En primer lugar se observa la forma del abdomen, que en condiciones
normales es plano en la parte superior y levemente abovedado en la parte inferior.4 Se
debe inspeccionar la superficie, el contorno y los movimientos del abdomen, incluyendo:

-La piel: observe las cicatrices, las estrías plateadas antiguas o las marcas de
estiramiento son normales, por el contrario, las estrías de color rosa púrpura indican
síndrome de Cushing.
 Dolor Abdominal

-Venas dilatadas: es normal ver algunas pequeñas venas, pero las venas dilatadas
pueden indicar cirrosis hepática o una obstrucción de la vena cava inferior. Se debe
observar también presencia de exantemas y equimosis, ya que en caso de hemorragia
intraperitoneal o retroperineal puede haber equimosis en la pared abdominal.

-El ombligo: Observe su contorno y localización, y cualquier inflamación o protrusión que

indique una hernia.3 El ombligo puede encontrarse desplazado por retracciones de la
pared o por tumores intraabdominales. Puede ser asiento de hernias o de metástasis de
tumores intraabdominales, en forma de nódulos, que al crecer terminan infiltrando la piel.
El embarazo tubarico roto y en la pancreatitis aguda tardía pueden aparecer manchas
hemorrágicas a su alrededor.4

-El contorno del abdomen: ¿Es plano, redondeado, protuberante o excavado (muy
cóncavo o hundido)?, ¿Protruyen los flancos o se observan protrusiones locales? Es útil
reconocer también las regiones inguinal y femoral. Los flancos son protuberantes en la
ascitis; protrusión suprapúbica en la vejiga distendida y el útero gestante; hernias. ¿Es
simétrico el abdomen?, la asimetría indica organomegalias o masas.

¿Se ven órganos o masas? Se debe explorar si el hígado o el bazo están aumentados de
tamaño y descienden bajo la caja torácica. Puede existir presencia de masa hipogástrica
en caso de cáncer de ovarios o de útero.

-Peristaltismo: se debe observar durante unos minutos si sospecha una obstrucción

intestinal. Normalmente, el peristaltismo se ve en las personas muy delgadas. Se debe
buscar un aumento de las ondas peristálticas en la obstrucción intestinal.

-Pulsaciones: Se pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva con el objetivo de

buscar hernias y producir dolor abdominal. Las pulsaciones aórticas normales suelen ser
visibles en el epigastrio. El aumento de las pulsaciones se presenta en el aneurisma de
aorta o en caso de presión diferencial elevada.3

Puede encontrarse un abdomen totalmente distendido (abdomen globoso) conservando el

ombligo hacia adentro, como ocurre en la obesidad o el gran meteorismo, o con el
ombligo procidente, lo que indica ascitis importante de rápido desarrollo. Si la ascitis es
antigua, las paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el líquido se ubica en las
regiones laterales (abdomen en batracio). El embarazo los grandes fibromas uterinos, el
globo vesical y los quistes del ovario abovedan el abdomen inferior desde el pubis hacia
arriba. La distensión abdominal de predominio superior, intermitente y en el periodo
pospandrial, que se observa en personas dispépticas y se relaciona con la ingesta de
gaseosas, azucares, aerofagia, retardo en la evacuación gástrica o hipotonía intestinal, se
debe a distensión estomacal.

Las visceromegalias y los tumores pueden provocar abovedamientos asimétricos, por

ejemplo, vientre esplénico o vientre hepático. Otros abovedamientos pueden ser
producidos por una dilación gástrica aguda o de algún sector del intestino delgado, o bien
por la torsión del sigmoide sobre su eje (vólvulo sigmoideo). Pueden ser circunscritos o
más superficiales, debidos a lipomas subcutáneos, hernias o eventraciones.
 Dolor Abdominal

En pacientes desnutridos, la forma del abdomen es cóncava (abdomen excavado), con la

pared francamente hipotónica y pliegues abundantes. Un abdomen chato por contractura
abdominal y sin movilidad respiratoria (abdomen en tabla) acompañado por dolor, indica
una peritonitis subyacente.

En personas muy delgadas también se observan algunos movimientos peristálticos

centrales, de corta duración, correspondiente al intestino delgado. Situación opuesta a la
obstrucción intestinal, en la que, en la lucha contra el obstáculo, la contracción intestinal
intermitente, dolorosa, es vigorosa y puede ser vista como un panículo adiposo normal.
En las fases iniciales del síndrome pilórico se observan contracciones gástricas
intermitentes en el epigastrio.

A la inspección estática, se debe seguir la dinámica, solicitándole al paciente que realice

una inspiración profunda, maniobra que puede poner en evidencia una hepatomegalia o
esplenomegalia, y la incapacidad de realizarla es indicativa de inflamación pleural,
absceso subfrénico o peritonitis. Es un hallazgo muy común que a la inspección continua
haciendo que el paciente aumente la presión intraabdominal al elevar la cabeza o las
piernas, se manifiesten hernias, eventraciones, o la separación de los músculos rectos
(diastasis de los rectos).4

-Maniobra de Valsalva: Consiste en una espiración forzada contra la glotis cerrada o por
extensión a una resistencia10, donde se consigue un aumento de la presión intratorácica
intentando expulsar el aire pulmonar.11

-Signo de Grey-Turner: Equimosis cutánea en la región lumbar por extensión de

hematoma retroperitoneal, causado por pancreatitis aguda necrohemorrágica. No es un
signo raro de la pancreatitis necrohemorrágica, pero sí indica una gran extensión de una
necrosis pancreática y varios días de evolución, ya que la sangre tarda varios días en
difundirse a través de la musculatura lumbar hasta la piel. Por todo ello, es un signo de
suma gravedad.11

-Signo de Cullen: Equimosis periumbilical, por extensión de un hematoma de pancreatitis

aguda necrohemorrágica, a través del ligamento redondo del hígado. Es un signo
excepcional en la pancreatitis necrohemorrágica, porque la hemorragia de la pancreatitis
aguda es, preferentemente, retroperitoneal y solo si es muy extensa y está situada en la
cabeza del páncreas puede llegar a extenderse hacia el hígado por el epiplón menor.11

 Auscultación:

La auscultación del abdomen es un método sencillo y se realiza apoyando la membrana

del estetoscopio sobre la pared abdominal con el paciente respirando lentamente o en
apnea. En condiciones normales se escuchan ruidos hidroaereos (RHA), también
llamados borborigmos, que son suaves, continuos, con una intermitencia de 5 a 30 por
minuto, no acompañados de dolor y que algunas veces se oyen a distancia, producidos
por la movilización del contenido líquido gaseoso del intestino.

Cuando aumenta el contenido gaseoso por la ingesta de gas o alimentos fermentativos,

los RHA son más intensos y frecuentes. Los ruidos intestinales pueden estar alterados en
 Dolor Abdominal

la diarrea, la obstrucción intestinal, el íleon paralitico y la peritonitis.3 En la gastroenteritis

aguda alcanzan su máxima intensidad en los momentos de dolor (cólico intestinal). La
presencia de ruidos de lucha (intensos, prolongados y acompañados por dolor) pueden
afirmar el diagnóstico de íleo mecánico, en tanto que la ausencia de ruidos indica íleo
paralitico.

-Soplos y roce de fricción abdominales: si el paciente sufre hipertensión, ausculte el

epigastrio y cada cuadrante superior en busca de soplos. Luego, con el paciente sentado,
ausculte también los ángulos costovertebrales. Los soplos epigástricos limitados a la
sístole son normales. Un soplo en cualquiera de estas regiones con componentes sistólico
y diastólico indica fuertemente una estenosis de la arteria renal como causa de la
hipertensión. Se deben buscar soplos en la aorta, las arterias ilíacas y femorales. Los
soplos con componentes sistólico y diastólico indican un flujo turbulento de la sangre por
una arteriopatía, ateroesclerosa.

Además de esto se debe auscultar si hay roces o frotes de fricción en el hígado y en el

bazo, ya que los roces o frotes de fricción se observan en los hepatomas, la infección
gonocócica perihepática, el infarto esplénico y el carcinoma de páncreas.

Se debe tomar en cuenta que pueden existir cuadros de obstructivos con peristaltismo
normal y, de modo similar, un abdomen silencioso no descarta una obstrucción intestinal
ni establece siempre el diagnostico de íleo paralitico. Debido a que los RHA son muy
variables de un momento a otro la auscultación debe durar más de 5 minutos e incluir
todos los cuadrantes abdominales.4

 Percusión

Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada movimiento, se
percute de arriba hacia abajo en forma radiada, comenzando desde el apéndice xifoides
hasta el hipogastrio y luego desde este hacia ambas fosas iliacas.

La percusión ayuda a evaluar la cantidad y distribución del gas en el abdomen, e

identificar posibles masas sólidas o llenas de líquido y a calcular el tamaño del hígado y
del bazo.3 Su utilidad radica en delimitar órganos macizos o tumoraciones, que dan un
sonido mate, del resto del abdomen, que normalmente es timpánico. Su sonoridad no es
homogénea, pues el timbre varía en los distintos segmentos del intestino según su
contenido gaseoso.

Se delimita además, el espacio semilunar de Traube (porción torácica del hipocondrio

izquierdo), delimitado por el hígado a la derecha, el bazo a la izquierda, el corazón por
arriba y el reborde costal por abajo. Normalmente es timpánico y son causas de matidez
del espacio de Traube, la esplenomegalia, el derrame pleural izquierdo, agrandamiento
del lóbulo izquierdo del hígado y tumores voluminosos del techo gástrico.

En la distensión abdominal el incremento del contenido gaseoso genera un aumento del

timpanismo, mientras que la presencia de líquido (ascitis), tumoraciones o
visceromegalias dará matidez. Cuando hay ascitis libre, el límite superior de la matidez es
 Dolor Abdominal

cóncavo hacia arriba; en el globo vesical, los grandes quistes de ovario o miomas uterinos
y el embarazo, la matidez tiene convexidad hacia arriba.

El diagnóstico de la ascitis se completa mediante dos maniobras: la de matidez

desplazable y la de onda ascítica.

- La matidez desplazable: se percute el abdomen con el paciente en decúbito lateral, de

arriba hacia abajo, delimitando una línea horizontal de matidez inferior. Colocando el
paciente en decúbito opuesto se comprueba el mismo fenómeno; aparece matidez
siempre en la zona de declive, lo que indica que el líquido se mueve libremente por la
cavidad.

- La maniobra de onda ascítica: se realiza con ambas manos, una de ellas se apoya
sobre un flanco con el pulgar en la línea media infraumbilical (para bloquear la onda de la
pared abdominal) y la otra percute el flanco opuesto con la punta de los dedos. Si hay
ascitis, la mano apoyada percibirá una onda liquida. En ocasiones la ascitis esta tabicada
y puede generar zonas de matidez y sonoridad alternadas. Una causa es la peritonitis
tuberculosa que ocasiona la percusión en damero.4

Se debe percutir brevemente la cara anteroinferior del tórax, por encima de los rebordes
costales. A la derecha, generalmente hallará la matidez hepática; a la izquierda, el
timpanismo se extiende por la burbuja de aire del estómago y la flexura esplénica del
colon.3

 Palpación

La palpación debe realizarse suavemente, con las manos tibias, buscando la colaboración
y confianza del paciente. Es digital para investigar el signo de Goder (en los casos de
anasarca con edema de la pared abdominal), el fenómeno del empastamiento en la fosa
iliaca izquierda en los fecalomas, los orificios y trayectos herniarios y puntos dolorosos
abdominales. Las maniobras restantes se realizan con la técnica monomanual y bimanual.
En ocasiones, en la palpación bimanual, una mano es activa y la otra, ubicada a poca
distancia, cumple funciones de relajación de la pared, haciendo presión con los dedos
flexionados (maniobra de Galambos) o con el talón de la mano (Maniobra de Obrastzow).4

 Palpación Superficial: se realiza mediante las siguientes maniobras.

-Maniobra de la mano del escultor de merlo: Es la maniobra con la que comienza la

palpación del abdomen; se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre la
superficie abdominal, y permite la relajación de la pared. Hace posible detectar
abovedamientos localizados que pueden deberse a una tumoración, es decir cualquier
bulto independientemente de su etiología, que se encuentran por delante de los músculos
de pared anterior del abdomen o dentro de la cavidad. También explora temperatura, la
sensibilidad y el trofismo de la pared.

-Maniobra del esfuerzo: se indica al paciente que levante la cabeza o las piernas para
contraer los músculos anteriores. De este modo, lo que está delante se palpa más
 Dolor Abdominal

fácilmente y suele ser móvil, y lo que se encuentra en la cavidad se hace imposible de

palpar. En el caso de hematoma de rectos, se toca algo fijo y de límites imprecisos, en
general doloroso. Con esta maniobra se puede manifestar la diastasis de los rectos; en
raras ocasiones puede tocarse en el mismo lugar un pequeño nódulo, habitualmente
doloroso (hernia de la línea blanca). Con el esfuerzo también puede ponerse en evidencia
eventraciones o hernias.

-Tensión abdominal: Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralela a

la línea media, con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente. Se deprime la
pared, con movimientos rítmicos de flexión. Se comienza desde abajo hacia arriba,
inmediatamente por fuera de los rectos, y luego se compara la tensión en zonas
simétricas de ambos hemiabdomenes. La tensión normal debe ser levemente mayor en el
lado derecho que en el izquierdo, y en la parte superior que en la inferior. La tensión
puede estar aumentada por causas que se encuentran en la pared o en la cavidad.
Cuando se debe a la pared es por irritación peritoneal. El aumento de la tensión y el dolor
a la palpación (defensa abdominal) indican inflamación de la serosa subyacente, por
ejemplo: en la apendicitis aguda, la colescistitis o peridiverculitis.

-La prueba del chapoteo o bazuqueo gástrico: se imprimen movimientos rápidos con la
punta de los dedos ascendiendo del pubis al epigastrio. Con el paciente en ayunas, la
presencia de ruidos hidroaereos indica contenido gástrico anormalmente retenido, por
síndrome pilórico en fase de atonía gástrica.

El dolor con la compresión brusca puede ser localizado (signo de Blumberg) o

generalizado (signo de Gueneau de Mussy), e indica peritonitis. En casos avanzados,
frente a perforación de una víscera hueca, el abdomen se encontrara espontáneamente
tenso y doloroso (abdomen en tabla).

-Puntos dolorosos: son puntos sobre la pared abdominal en los cuales la presión digital
con el dedo índice ocasiona dolor. En su evaluación debe tenerse en cuenta el psiquismo
del paciente, ya que en personas muy sensibles pueden acusar dolor en cualquier parte
del abdomen e inducir a error.4

-Signo de Blumberg: dolor a la palpación de la fosa ilíaca derecha, con irritación

peritoneal, de modo que se desencadena dolor al comprimir la zona y se incrementa,
intensamente, hasta desaparecer, en fracciones de segundo, cuando se descomprime
bruscamente al levantar la mano del médico. Es un signo exploratorio característico de la
apendicitis aguda.11

-Signo de Gueneau de Mussy: Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo

cualquier zona del abdomen y despertando dolor.12

Palpación Profunda: Tiene como objeto reconocer las vísceras huecas (ciego,
colon ascendente y sigmoides) y solidas (hígado, bazo y riñón) normales; incluyendo la
palpación del latido aórtico. Permite el reconocimiento de las visceromegalias y
tumoraciones abdominales. Maniobras accesorias a la palpación profunda son: La fijeza
 Dolor Abdominal

espiratoria o de Minkowsky y el tacto rectal combinado con palpación abdominal

(maniobra de Yordice-Sanmartino).

-Maniobra de Minkowsky: cuando una masa que desciende en inspiración puede ser
retenida en espiración, indica que no tiene contacto directo con el diafragma. Útil para el
reconocimiento de los tumores retroperitoneales y el riñón.

-Maniobra de Yordice-Sanmartino: el tacto rectal produce relajación de la pared

abdominal, y sirve para localizar el dolor cuando este es generalizado.

-Maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann: para palpar vísceras huecas.

Puede ser monomanual o bimanual y consiste en una o ambas manos en forma
perpendicular al eje del órgano y deslizarlas sobre este tratando de identificar sus
contornos. En caso de ser bimanual: se colocan los dedos adosados, levemente curvos y
los índices por encima entrecruzados, quedando una línea palpatoria recta. Si hay
resistencia pueden colocarse las manos superpuestas, se palpa la que queda abajo,
mientras que la superior ejerce presión. En un primer tiempo: se desliza la piel
distalmente, para evitar que la falta de pliegues dificulte el movimiento. Entonces se
hunden los dedos flexionados y a continuación se deslizan en sentido contrario,
apreciándose la diferencia de nivel (resalto) del borde del órgano palpado. Se buscan la
movilidad, la consistencia, el diámetro y la aparición del dolor.4

Exploración Abdominal por órganos:

 Estómago: normalmente no se palpa, con la maniobra del bazuqueo puede

ponerse en evidencia RHA, que son hasta 6 horas después de las comidas y pasado este
tiempo indican retención gástrica (síndrome pilórico). En ocasiones en el cáncer gástrico
puede palparse una tumoración en el epigastrio.

 Intestino Delgado: la palpación es útil para confirmar los hallazgos de la

inspección en el caso de las hernias y las eventraciones.

 Colon y ciego: con la maniobra de deslizamiento en la fosa ilíaca derecha (FID)

se palpa el ciego, es elástico, móvil e indoloro, a veces distendido por contenido
hidroaéreo que se percibe con los pulpejos de los dedos como un gorgoteo característico.
Su palpación se facilita con las maniobras de Galambos y de Obrastzow. Colon
ascendente y transverso, normalmente no se palpan. Para el Colon descendente y
sigmoide las maniobras de deslizamiento se realizan del lado izquierdo del paciente. El
colon descendente normalmente no se palpa. El sigmoide se palpa casi siempre con
facilidad, en la fosa ilíaca izquierda (FII), paralelo a la arcada crural, del grosor de un
dedo, algo móvil y con frecuencia ocupado.
 Dolor Abdominal

-Interpretación de los hallazgos:

En un paciente que refiere dolor crónico en la FID, a menudo asociado con distensión y
meteorismo, la palpación del ciego gorgoteante y doloroso apoya el diagnóstico de
dispepsia fermentativa crónica.

La mayor importancia de la palpación de la FID reside en el diagnóstico de la apendicitis

aguda. El dolor puede comenzar en el epigastrio, y luego de unas horas se localiza en la
FID, cuya palpación es francamente dolorosa. Aun si el dolor es leve, puede ser
identificado en el punto de McBurney, si la inflamación pasa al peritoneo parietal, además
de ser dolorosa la compresión, aparece un nuevo fenómeno propio de la irritación
peritoneal, el dolor a la descompresión (signo de Blumberg).

Cuando como resultado de una perforación apendicular o diverticular, se produce una

peritonitis generalizada aguda, los hallazgos son dolor intenso en todo el abdomen, íleo
paralítico, falta de movilidad respiratoria, abdomen en tabla y dolor generalizado a la
compresión y a la descompresión (signo de Gueneau de Mussy).

Un tumor inflamatorio puede confundirse o acompañar a un cáncer de sigmoide. En un

paciente con un bolo fecal, se puede palpar el colon sigmoide algo dilatado, con contenido
pastoso en su interior, que al comprimir con el dedo deja una marca similar a la fóvea del
edema; en ocasiones hasta es posible sentir el despegamiento al retirar el dedo.

 Aorta: el latido aórtico normalmente se palpa en el epigastrio a la izquierda de la

línea media, se coloca la mano perpendicular al eje mayor del vaso. En obesos se utiliza
la palpación bimanual con las manos superpuestas, la mano superior hace presión sobre
la mano inferior que palpa el latido. La palpación de la aorta tiene especial trascendencia
en las personas mayores, ya que el hallazgo de una masa pulsátil expansiva en el
epigastrio tiene muy alta especificidad para el diagnóstico de aneurisma de aorta. Esta
maniobra nunca debe obviarse, ya que el hallazgo, confirmado luego por ecografía, de un
diámetro aórtico mayor de 5 cm, es una indicación de resección quirúrgica del aneurisma.

 Hígado: es el más voluminoso de los órganos intraabdominales. Ocupa todo el

hipocondrio derecho y se extiende hasta parte del hipocondrio izquierdo. Su peso en el
adulto es de aproximadamente 2,400 kg. Ambas hojas del ligamento coronario lo fijan por
su cara posterior, y su continuación, el ligamento redondo, por su cara superior; en los
extremos, lo fijan los ligamentos triangulares. Su cara superior se proyecta por detrás, a la
altura del vértice de la escápula y por delante en la línea hemiclavicular, en la quinta
costilla. El borde anteroinferior, en el adulto acostado, no sobrepasa más de un centímetro
el reborde costal, y desciende además uno a dos centímetros en inspiración normal y tres
a cuatro en inspiración profunda.

-Palpación monomanual o simple:

El médico, sentado a la derecha del paciente, mirando hacia él, con la mano derecha algo
oblicua y el talón apoyado, palpa suavemente con los pulpejos, hundiendo levemente la
mano desde la FID hacia arriba, por fuera de los músculos rectos sobre la línea
 Dolor Abdominal

hemiclavicular. Si no se encuentra el borde, al llegar al reborde costal se le pide al

paciente que inspire más profundamente, de modo que el hígado descienda y sea posible
palparlo. Es necesario siempre continuar palpando hacia el epigastrio y el hipocondrio
izquierdo; para evitar pasar por alto tumoraciones exclusivas del lóbulo izquierdo.

En ocasiones, se percibe un aumento de tensión pero no se encuentra el borde, y en la

inspiración profunda, hundiendo un poco más la mano, se siente pasar algo de mayor
consistencia debajo de los dedos, que no puede retenerse en la espiración. Este es el
hallazgo más frecuente en los casos de hígado basculado. A continuación, se debe tratar
de establecer si el borde hepático es romo o agudo, si es doloroso, y las características
de la superficie hepática. Otra maniobra monomanual es la de mano en cuchara, en ella el
examinador, a la derecha del paciente, coloca su mano derecha en forma transversal al
borde hepático con los dedos flexionados en forma de cuchara. Se presiona suavemente
debajo del reborde costal mientras se le indica al paciente que inspire en forma profunda.
Los pulpejos de los dedos perciben así el borde hepático.

-Palpación bimanual:

-Maniobra de Chauffard: se colocan los dedos índice y medio de la mano izquierda con
el pulgar en oposición, en el ángulo costomuscular derecho, formado por las dos últimas
costillas y el borde externo de los músculos lumbares. En esta única zona depresible o
“zona útil”, la mano posterior efectúa una serie de pequeños impulsos hacia arriba,
inmediatamente después de la inspiración, que permiten a la mano derecha, colocada
como en la palpación monomanual simple (de plano adelante), en forma pasiva, percibir
con los pulpejos el borde hepático (peloteo hepático).

-Maniobra de Gilbert: el médico, a la derecha del paciente, mirando hacia sus pies,
coloca las manos unidas por los pulpejos de los dedos índice y medio y los talones hacia
fuera, formando un ángulo recto. La mano derecha se ubica paralela y la izquierda
perpendicular al reborde costal. Se asciende desde la fosa ilíaca derecha en busca del
borde hepático con movimientos de flexión. Al acercarse al reborde costal se le solicita al
paciente que respire profundamente, y el borde hepático es percibido por los pulpejos de
los dedos de la mano izquierda y el borde radial del índice derecho. Esta maniobra resulta
útil en los hígados blandos (hígado graso).

-Maniobra del enganche de Mathieu: es la más usada por su facilidad. Se colocan las
manos con los dedos unidos por los medios y levemente curvos, con los índices
superpuestos de manera que los pulpejos de los tres últimos dedos de ambas manos
formen una recta paralela al reborde costal. El médico sentado o de pie a la derecha del
paciente, mirando en dirección a los pies, comienza la palpación también desde la fosa
ilíaca derecha, con movimientos de “enganche” en dirección hacia el hombro, y al llegar
cerca del reborde costal solicita una inspiración profunda.

-Percusión del hígado: su finalidad es determinar el límite superior hepático,

imprescindible para establecer el tamaño del hígado. Se efectúa sobre la línea medio
clavicular, desde arriba hacia abajo, con cierta intensidad. El límite superior se encuentra
 Dolor Abdominal

por delante a la altura del borde inferior de la quinta costilla, que corresponde al inicio de
la submatidez o matidez hepática. Toda vez que el hemidiafragma esté elevado (parálisis,
atelectasia) o exista un gran derrame, el límite superior se encontrará más alto. La
matidez hepática desaparece por la interposición de aire, en la perforación de una víscera
hueca, denominado signo de Jobert, y de modo muy excepcional, en la interposición del
colon transverso por delante, o signo de Chilaiditti.

-Interpretación de los hallazgos:

El hecho de que se palpe el hígado no es sinónimo de hepatomegalia. Normalmente, en

alrededor del 50% de las personas, puede palparse en inspiración profunda, hasta 3 cm
por debajo del reborde costal. Frente al hallazgo de un hígado palpable, se deberán
precisar las siguientes características semiológicas:

Forma: el hígado suele estar uniformemente agrandado de tamaño, pero a veces se

palpa un agrandamiento localizado debido a un tumor, un quiste o un absceso.

Superficie: por lo general es lisa, a veces pueden palparse múltiples nódulos causados
por metástasis o una cirrosis macronodular. Se debe ser muy cauto, debido a la fácil
confusión que produce la grasa subcutánea.

Borde: normalmente es agudo. Todo aumento del contenido hepático, sea por congestión
sanguínea, bilis, infiltración amiloidea, etc. Va a la par de aumentar el tamaño del hígado
transforma su borde en romo y aumenta su consistencia.

Consistencia: en la cirrosis, con la fibrosis y retracción el hígado aumenta también su

consistencia, pero el borde se mantiene cortante. En el hígado graso, patología muy
frecuente, la consistencia está disminuida.

Dolor: toda vez que la cápsula de Glisson se distiende en forma aguda, aparece dolor
espontáneo, y también a la palpación. Esto ocurre de manera difusa, sobre todo en la
insuficiencia cardíaca derecha aguda y en algunas hepatitis agudas. Cuando la palpación
del hígado despierta dolor en un solo punto, se debe considerar la existencia de un
absceso o un tumor que invade la cápsula. En la insuficiencia cardíaca derecha es clásico
encontrar una hepatomegalia difusa de superficie lisa y borde romo y doloroso a la que se
denomina hígado congestivo.

En los casos de ascitis de mediana magnitud y hepatomegalia se encuentra el signo del

Témpano, Para su búsqueda se colocan los dedos en punta, verticales y se imprimen
bruscas depresiones a la pared, teniendo la sensación de atravesar una capa líquida y
empujar la superficie del hígado, que luego de descender, rebota golpeando
secundariamente los dedos.

 Vesícula Biliar: algunas veces se ve mejor de lo que se palpa, se recomienda

mirar con luz oblicua tratando de observar una formación ovoide que desciende en la
inspiración. Para la palpación se usan las mismas maniobras que para el hígado. En caso
de que se palpe, hay que buscar su movilidad, que es amplia en sentido lateral, y apreciar
 Dolor Abdominal

su grado de sensibilidad. Siempre debe buscarse el dolor vesicular mediante la maniobra

de Murphy. Solo algunos pacientes con patología vesicular (litiasis) presentan este signo,
pero su hallazgo es muy sugestivo de inflamación (colecistitis).

-Interpretación de los hallazgos:

Es necesario recordar que la vesícula normal sobrepasa el borde hepático solo en

alrededor de la mitad de las personas, y otro 10% tiene un meso vesicular, por lo que en
ocasiones, a pesar de estar distendida, puede no palparse simplemente por no llegar al
borde hepático o encontrarse alejada de él hacia abajo. Cuando se obstruye el conducto
cístico, la vesícula suele distenderse (hidropesía vesicular) y es dolorosa (colecistitis
aguda). En un paciente con colecistitis y pericolecistitis se palpa una masa inflamatoria,
como empastamiento difuso, sin límites precisos (plastrón), que además es dolorosa.

 Bazo: Ubicado profundamente en el hipocondrio izquierdo. Su forma ovoide sigue

la dirección de las dos últimas costillas sin sobrepasar la línea axilar media. Tiene un
borde anterior con dos a cuatro escotaduras.

-Palpación en decúbito dorsal: Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador

ubicado a la derecha del paciente palpa desde la FID hacia arriba e izquierda, con la
mano casi plana, hundiendo suavemente la pared mientras solicita al paciente que
realice inspiraciones profundas.

Con el examinador situado a la izquierda del paciente, se realiza la maniobra del

enganche con técnica monomanual o bimanual. La mano izquierda o la derecha, en
posición de cuchara, engancha el reborde costal izquierdo. En la forma bimanual, con la otra
mano se puede realizar presión sobre la parrilla costal intentando rechazar el bazo hacia
abajo. En la variante de Middleton, el paciente coloca su antebrazo flexionado por detrás
de la espalda, ejerciendo presión sobre las costillas 10 a 12 izquierdas. Igual efecto
produce el puño del examinador colocado en la misma posición.

-Palpación en decúbito intermedio lateral:

Maniobra de Naegueli: favorece su descenso. El paciente se ubica en decúbito

intermedio lateral derecho (posición de Schuster), y el examinador mantiene esta posición
apoyando su rodilla derecha sobre la cama y contra la región lumbar del paciente. El
miembro superior izquierdo se ubica flexionado sobre el tórax y el derecho, extendido; el
miembro inferior izquierdo flexionado, y el derecho extendido. La mano derecha del
explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo mientras que la mano
izquierda, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde en
inspiración profunda. Las manos pueden colocarse también en forma invertida y usar la
mano derecha en cuchara.

Maniobra de Merlo: Con el paciente colocado en la misma posición que para la maniobra
anterior, con la mano izquierda se presiona y levanta la pared del abdomen desde la FID
(maniobra de Galambos), mientras que la mano derecha, colocada en forma de cuchara
 Dolor Abdominal

por debajo del reborde costal, busca el borde en inspiración profunda. Esta maniobra
además de relajar la pared abdominal facilita el descenso del bazo.

-Percusión

El paciente se coloca en la posición de Schuster, similar a la utilizada en la maniobra de

Naegueli, pero con el brazo izquierdo sobre la cabeza. Se percute suavemente desde
arriba hacia abajo siguiendo la línea axilar media. La matidez esplénica normal se
encuentra sobre la línea axilar media entre la novena y undécima costillas. Rara vez
alcanza la línea axilar anterior. En consecuencia, puede identificarse por percusión un
aumento, no palpable, del tamaño del bazo cuando la matidez percutoria sobre la línea
axilar media izquierda abarca una zona mayor que la comprendida entre la novena y la
undécima costilla.

Percusión con el método de Castell: con el paciente en decúbito dorsal, se percute en

el último espacio inter-costal sobre la línea axilar anterior o punto de Castell. En un
examen normal se encontrará sonoridad, y el hallazgo de matidez en este punto indica
esplenomegalia.

-Interpretación de los hallazgos:

El bazo normal no se palpa, excepto en una circunstancia rara: la ptosis esplénica, que se
observa en algunas mujeres jóvenes y delgadas, o en el posparto, situaciones en las que
además de su tamaño normal y consistencia blanda, es posible empujarlo hacia arriba e
introducirlo en su celda con facilidad. Para que el bazo se palpe, debe estar agrandado en
dos o tres veces su volumen, por lo que es un hallazgo casi siempre patológico.4

Motivos de consulta más frecuentes

Dolor Agudo de Origen Intraperitoneal

1. Inflamatorias:

 Peritoneales:
 Peritonitis: Inflamación del peritoneo o del líquido peritoneal producida por
bacterias o contenido gastrointestinal. Las peritonitis bacterianas se dividen en:

*Primaria: Diseminación de bacterias a la cavidad peritoneal, el ejemplo más común es la

peritonitis bacteriana espontanea que en cirróticos. En estos pacientes la ascitis se
produce por hipertensión portal. Siempre es monomicrobiana y los gérmenes son
gramnegativos aerobios. Debe sospecharse clínicamente cuando un cirrótico tiene fiebre,
dolor abdominal, deterioro de la función renal o hepática, encefalopatía o leucitosis no
explicada por otro motivo.

*Secundaria: Es el resultado de la perforación de una víscera hueca en la cavidad

abdominal. Es polimicrobiana y los gérmenes son aerobios y anaerobios. El cuadro es
 Dolor Abdominal

agudo y el dolor abdominal suele ser intenso. Los signos son: dolor a la palpación
profunda, signo del rebote y rigidez abdominal. No hay ruidos hidroaéreos. El grado de
contaminación bacteriana depende del sitio de perforación. Las que se producen en el
estómago suelen ser estériles y originan peritonitis química. Las concentraciones
microbianas aumentan a medida que las perforaciones son más distales.

*Terciaria: Es una infección persistente intraabdominal y habitualmente aparece luego del

tratamiento quirúrgico de peritonitis graves. Ocurre en pacientes inmunosuprimidos y en
estado grave.4

 Perforación de vísceras huecas:


Apendicitis Aguda: es una enfermedad inflamatoria aguda del apéndice
vermiforme.4 El mecanismo patogénico fundamental es la obstrucción de la luz
apendicular. Su causa más frecuente es la hiperplasia de los folículos linfoides
submucosos. En el adulto, el agente obstructor habitual se relaciona con las concreciones
fecales (fecalitos). La causa inicial del cuadro podría ser una ulceración en la mucosa
apendicular, de posible etiología infecciosa. La obstrucción de la luz apendicular
condiciona un aumento de la presión intraluminal por secreciones, un aumento de la
proliferación bacteriana y un compromiso de la irrigación vascular que puede provocar
necrosis de la pared y perforación.

-Cuadro Clínico: El síntoma más importante es el dolor abdominal. Inicialmente es de tipo

visceral por distensión apendicular, poco intensa y mal localizado en epimesogastrio.
Posteriormente (4-6 horas más tarde), cuando el peritoneo visceral participa del proceso
inflamatorio, el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha y es de carácter somático,
continuo, de mayor intensidad y se agrava con los movimientos o los incrementos de
presión abdominal. La localización del dolor dependerá de la situación del ciego y de la
disposición del apéndice (flanco o hipocondrio derecho en las apendicitis retrocecales
altas, hipogástrico en las pélvicas, etc.). Además del dolor abdominal, es característica la
existencia de una anorexia total. En el 60%-70% de los casos existen nauseas y vómitos
en estas primeras horas, aunque siempre posteriores al inicio del dolor, si lo preceden,
hay que dudar del diagnostico de apendicitis aguda. El paciente suele estar quieto y evita
movimientos innecesarios. La temperatura suele alterarse 4-8 horas después de iniciarse
el cuadro y se eleva ligeramente, entre 37,5 °C-38 °C.

En la exploración abdominal destaca la presencia de dolor a la palpación en fosa iliaca

derecha, sobre todo en el punto de McBurney, aunque el área de máximo dolor varía con
la posición y la longitud del apéndice. En el apéndice retrocecal o pélvico, la palpación
abdominal puede ser normal. En las apendicitis retrocecales es útil la maniobra del psoas.
En las apendicitis pélvicas, el tacto rectal evidencia un dolor intenso a la compresión del
fondo de saco de Douglas derecho, y en ocasiones se palpa una sensación de masa en
dicho nivel. Cuando existe participación del peritoneo parietal aparecen signos de
irritación peritoneal, como el signo de Blumberg, el signo de Rovsing y la contractura
muscular del abdomen. 13
 Dolor Abdominal


Colecistitis Aguda: La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula
biliar.13 Es una complicación aguda de la litiasis vesicular. Se produce como consecuencia
de la impactación de un cálculo en el cuello de la vesícula. Alrededor del 10% de las
colecistitis agudas son alitiasicas, en estos casos ocurre obstrucción por moco o barro
biliar, Isquemia primaria de la pared o infección directa de la bilis. La colecistitis aguda
puede ser estéril, aunque en la mayoría de los casos existe infección por Escherichia coli
u otros gérmenes entérico gramnegativos. Sin tratamiento, evolucionan hacia la
perforación y la peritonitis. Cuando intervienen en la infección los gérmenes anaerobios
formadores de gas, pueden producir una colecistitis enfisematosa con aire en la pared.4

-Cuadro clínico: Inicialmente, la colecistitis se manifiesta como un cólico biliar, con dolor
abdominal, náuseas y vómitos. Debe pensarse en el desarrollo de una colecistitis cuando
la duración del dolor abdominal es mayor de 6 h. Frecuentemente cursa con febrícula o
fiebre, en ocasiones acompañada de escalofríos. Si la fiebre es mayor, hay que
sospechar el desarrollo de complicaciones supurativas, como empiema vesicular y
absceso perivesicular. En la exploración física encontraremos un dolor en hipocondrio
derecho a la palpación abdominal, que es máximo al inspirar profundamente; el signo de
Murphy consiste en la inhibición de la inspiración profunda por dolor, mientras el
explorador palpa el hipocondrio derecho. En la tercera parte de los casos podemos palpar
la vesícula distendida. Es frecuente que exista íleo paralítico y dolor a la descompresión
abdominal en hipocondrio derecho, pero es raro que haya signos de peritonismo
generalizado, salvo que existan complicaciones.13

Cólico Biliar: La manifestación sintomática más frecuente de la colelitiasis es el
cólico biliar. Se produce por una obstrucción del cístico o del colédoco por la litiasis. Se
trata de un dolor súbito, frecuentemente posprandial (sobre todo tras la ingesta de grasas
o tras la ingesta después de un largo período de ayuno), de características no cólicas,
localizado en hipocondrio derecho o epigastrio, en ocasiones irradiado al hombro derecho
o región interescapular. Frecuentemente se acompaña de náuseas y vómitos. El episodio
suele durar unas horas. Si la duración es mayor de 5-6 h hay que sospechar la posibilidad
de una complicación, como una colecistitis aguda. La existencia de fiebre también es
sugestiva de complicaciones (colecistitis, colangitis, pancreatitis).13


Úlcera péptica: La úlcera péptica es un defecto de la mucosa gastrointestinal que
se extiende a través de la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de
la actividad de la secreción ácida del jugo gástrico.13

-Etiopatogenia: El concepto más admitido para explicar la fisiopatología de la úlcera

péptica se basa en que es consecuencia de un desequilibrio entre los factores agresivos y
defensivos que regulan la función de la mucosa gástrica. Entre los primeros, la
hipersecreción de ácido, gastrina y pepsinógeno se ha considerado clásicamente como el
trastorno fisiopatológico fundamental de los pacientes con úlcera duodenal. La
importancia de la secreción ácida y de la actividad péptica del jugo gástrico en la
patogenia de la úlcera péptica es evidente porque, en ausencia de ácido, no existe úlcera.
Asimismo, existe una estrecha correlación entre la eficacia del tratamiento antisecretor (en
 Dolor Abdominal

cuanto a la cicatrización de la úlcera) y la supresión de la acidez gástrica, estas

alteraciones fisiopatológicas gástricas son consideradas como secundarias ya que la
demostración de que la infección por H. pylori se asocia de forma prácticamente
constante con la úlcera duodenal sugiere que las anomalías descritas en la secreción
gástrica son, en realidad, secundarias en su mayor parte a la infección, más que
determinadas genéticamente. Actualmente se reconocen cuatro causas fundamentales de
la enfermedad ulcerosa:

1.-Infección por H. pylori,

2.-Consumo de AINE

3.-Hipersecreción gástrica (con el síndrome de Zollinger-Ellison como prototipo)

4.- Enfermedades de la propia mucosa gastroduodenal.13

-Cuadro Clínico: El síntoma más frecuente de la ulcera péptica es el dolor abdominal. El

dolor típico se localiza en el epigastrio y suele describirse como ardor, dolor corrosivo o
sensación de “hambre dolorosa”; suele presentar un ritmo horario relacionado con la
ingesta alimentaria. Raras veces aparece antes del desayuno, sino que suele hacerlo
entre 1 y 3 h después de las comidas y, por lo general, cede con la ingesta de alimentos o
con alcalinos. El 50%-90% de los pacientes refiere dolor nocturno. La anorexia y la
pérdida de peso no son infrecuentes. Las náuseas y los vómitos pueden presentarse, aun
en ausencia de estenosis pilórica. A menudo los pacientes refieren otros síntomas
dispépticos, como eructos, distensión abdominal, intolerancia a las grasas o pirosis.
Asimismo, algunos permanecen asintomáticos y la enfermedad debuta con alguna
complicación, como la hemorragia digestiva, situación que no es infrecuente en los
pacientes de edad avanzada y en los tratados con AINE. La exploración física en los
pacientes con ulcera no complicada suele ser normal o puede revelar únicamente dolor a
la palpación profunda en el epigastrio, hallazgo que es totalmente inespecífico. Sin
embargo, el examen físico puede reflejar la existencia de complicaciones. Así, la
presencia de palidez cutáneo-mucosa sugiere una hemorragia, la palpación de un
abdomen en tabla con signos de irritación peritoneal refleja la existencia de una
perforación y la presencia de bazuqueo gástrico en ayunas hará sospechar una estenosis
pilórica.13

 Vísceras Sólidas:


Pancreatitis Aguda: Es un proceso inflamatorio que compromete el páncreas y
que puede extenderse a los órganos adyacentes. La inflamación es perilobular y del tejido
graso peripancreático. En casos graves el parénquima pancreático se necrosa
(pancreatitis aguda necrosante). La activación de los cimógenos genera enzimas, que
escapan de las células acinares y de los conductos pancreáticos y desencadenan auto
digestión del páncreas. El reflujo del contenido biliar dentro de los conductos pancreáticos
no es causa de inflamación pancreática, pero la obstrucción de la ampolla de Vater
explica muchos episodios de pancreatitis aguda.4
 Dolor Abdominal

-Etiología: Existen numerosos factores asociados a Pancreatitis Aguda (PA), entre ellos,
la litiasis biliar y el consumo de alcohol suponen más del 80% de los casos. La presencia
de colelitiasis se reconoce ampliamente como factor etiológico de PA. Los cálculos
biliares pueden desencadenar una PA a través de producción de una obstrucción ductal
simultánea tanto biliar como pancreática en sujetos genéticamente predispuestos. Aunque
se ha descrito una relación entre el grado de consumo de alcohol y el riesgo de padecer
una PA, la tolerancia interindividual del páncreas al alcohol es muy variable, de forma que
cantidades de consumo alcohólico consideradas socialmente como normales pueden ser
causa de PA.13

-Cuadro Clínico: La Pancreatitis Aguda se presenta clínicamente con dolor abdominal

agudo, localizado habitualmente en epigastrio e irradiado a ambos hipocondrios o en
cinturón hasta la espalda. Junto con el dolor, los pacientes presentan frecuentemente
náuseas y vómitos. No es infrecuente la falta de emisión de heces y gases. En la
exploración física el abdomen puede estar distendido, con una disminución de ruidos
intestinales y dolor a la palpación en hemiabdomen superior. No es rara la presencia de
taquicardia e hipotensión, así como de fiebre que, en esta fase inicial de la enfermedad,
suele ser de origen toxico-inflamatorio, no infeccioso, salvo en los casos de colangitis
asociada. La aparición de una coloración azulada periumbilical (signo de Cullen) o en los
flancos (signo de Turner) es muy infrecuente, pero es un indicador de gravedad; su origen
es la infiltración hemorrágica del epiplón menor, ligamento redondo o retroperitoneo en las
PA necrosantes. La auscultación respiratoria puede revelar una disminución del murmullo
vesicular en las bases pulmonares como consecuencia de atelectasias o derrame
pleural.13

 Cáncer de Páncreas:

-Etiología: Su frecuencia se incrementa a partir de los 60 años. Dentro de los factores

ambientales, el hábito de fumar aumenta el riesgo de padecer este tumor. En referencia a
determinados hábitos dietéticos, es posible que el consumo de una dieta rica en grasas y
proteínas pueda incrementar el riesgo. Por otra parte, se ha observado una posible
relación entre el cáncer de páncreas y la exposición a determinados compuestos químicos
derivados del petróleo y a pesticidas. Los pacientes con diabetes tipo 2 de larga evolución
tienen un riesgo moderado de desarrollar cáncer de páncreas. La obesidad es otro factor
que también se ha asociado al riesgo de padecer esta enfermedad. La pancreatitis
crónica, y en mayor proporción la pancreatitis hereditaria, están vinculadas a un
incremento del riesgo.

-Cuadro clínico:

La mayoría de los pacientes, alrededor del 90%, presentan dolor en el transcurso de la

enfermedad. En el 80%, el dolor es el síntoma de inicio. Suele ser constante, localizado
en la región epigástrica y en ambos hipocondrios y generalmente es transfixiante hacia la
región dorsolumbar. Es de predominio nocturno, impide el sueño, empeora después de
las comidas y también en la posición de decúbito supino. Alivia al sentarse y al flexionar el
cuerpo hacia delante. El dolor se debe a invasión carcinomatosa del tejido peri-neural y a
 Dolor Abdominal

la compresión de estructuras vecinas. Cuando el dolor aparece tras las comidas puede
estar ocasionado por un aumento de la presión intraductal como consecuencia de la
obstrucción total o parcial del conducto pancreático por el propio tumor.

-Ictericia: está presente en gran parte de los pacientes y se debe, en los tumores
localizados en la cabeza, a obstrucción de la vía biliar al quedar esta englobada por el
propio tumor. En los tumores de cuerpo y cola es menos frecuente y aparece como
consecuencia de la invasión metastásica del hígado.

-Pérdida de peso: es un hallazgo frecuente y es en parte debida a la anorexia con

disminución del aporte calórico y a la sensación de saciedad precoz. Otro factor implicado
es la diarrea con esteatorrea como consecuencia de la malabsorción motivada por la
obstrucción del conducto de Wirsung.13

2. Mecánicas:

 Vísceras Huecas:

 Obstrucción mecánica del intestino delgado: Se define como la dificultad de

transito del contenido intestinal hacia los tramos digestivos distales a causa de un
obstáculo.

-Etiología: Ocurre por bridas producidas por cirugía previa, enfermedad inflamatoria
intestinal, tumores y apendicitis aguda con peritonitis localizada. La obstrucción mecánica
produce dilatación intestinal con acumulación de aire y liquido proximal a la oclusión, y
disminución de calibre distal a esta. Las obstrucciones colonicas se originan por cáncer,
vólvulo y tumor inflamatorio diverticular. El íleo biliar es una obstrucción del intestino
delgado (íleo mecánico) debido a un cálculo que migra de la vesícula biliar hacia la luz
intestinal a través de una fistula. La inflamación vesicular produce adherencias que la
unen al intestino, y luego se produce una fistula que la mayoría de las veces es
colecistoduodenal. La obstrucción suele ocurrir a nivel del íleon terminal.

-Cuadro Clínico: el cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal de tipo cólico,
náuseas, vómitos, constipación, distensión abdominal y ausencia de eliminación de
gases. El dolor es de tipo cólico (aparece de forma intermitente cada 4-5 min); en fases
tardías puede desaparecer, dado que la distensión abdominal inhibe la motilidad. Cuando
surge el compromiso vascular (estrangulación), el dolor suele ser constante con períodos
de agudización. Si la obstrucción es parcial, puede haber diarrea, con lo que será
necesario descartar la existencia de gastroenteritis. La historia clínica debe recoger los
antecedentes quirúrgicos, sobre todo abdominales.13

 Obstrucción mecánica por litiasis vesicular: se define como la impactación de

un cálculo biliar en el cístico.

-Etiología: los cálculos biliares se forman por la sobresaturación de la bilis, de forma que
se precipitan elementos sólidos. La impactación de un cálculo en el cístico origina un
cólico biliar con dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho. En estos casos puede
 Dolor Abdominal

existir dolor de características similares al cólico biliar o no haber síntomas. La

obstrucción coledociana por cáncer suele ser indolora.

-Cuadro Clínico: inicialmente, la colecistitis se manifiesta como un cólico biliar, con dolor
abdominal, náuseas y vómitos. Debe pensarse en el desarrollo de una colecistitis cuando
la duración del dolor abdominal es mayor de 6 h. Frecuentemente cursa con febrícula o
fiebre (hasta 38 °C), en ocasiones acompañada de escalofríos. Si la fiebre es mayor, hay
que sospechar el desarrollo de complicaciones supurativas, como empiema vesicular y
absceso perivesicular. Ocasionalmente se produce ictericia, que suele ser leve, salvo en
el síndrome de Mirizzi, en el que se produce una impactación de un cálculo en el cuello de
la vesícula o en el cístico, para comprimir el colédoco, lo que produce ictericia obstructiva.

En la exploración física encontraremos un dolor en hipocondrio derecho a la palpación

abdominal, que es máximo al inspirar profundamente; el signo de Murphy consiste en la
inhibición de la inspiración profunda por dolor, mientras el explorador palpa el hipocondrio
derecho. En la tercera parte de los casos podemos palpar la vesícula distendida. Es
frecuente que exista íleo paralítico y dolor a la descompresión abdominal en hipocondrio
derecho, pero es raro que haya signos de peritonismo generalizado, salvo que existan
complicaciones.13

 Vísceras Sólidas:

Hepatomegalia congestiva: es descrito por el enfermo como sensación de
pesadez. Esta molestia, atribuida a la distensión de la capsula hepática, puede ser muy
acusada si el hígado aumenta de tamaño con rapidez, como en la insuficiencia ventricular
derecha aguda.13

-Etiología: La insuficiencia cardíaca derecha moderada o grave aumenta la presión

venosa central, que se transmite al hígado a través de las venas cava inferior y hepática.
La congestión crónica produce atrofia de los hepatocitos, distensión de los sinusoides y
fibrosis centrozonal que, si es grave, progresa a cirrosis (cirrosis cardíaca). Es probable
que la muerte de los hepatocitos sea secundaria a la trombosis de los sinusoides, que se
propaga hacia las venas centrales y las ramas de la vena porta y causa isquemia.14

-Cuadro Clínico: Náuseas, en ocasiones con mareos o vómitos, Dolor intenso, Distensión
abdominal, Sensación de pesadez en el abdomen del costado derecho, Ictericia, El color
de las heces o de la orina puede cambiar. 14

3. Hemoperitoneo:

Aneurisma de Aorta: está caracterizado por la destrucción de colágena y elastina
con adelgazamiento de las capas media y adventicia de la arteria con infiltración de
linfocitos y macrófagos, así como neovascularización. Ya que existe un proceso
inflamatorio en las capas de la arteria, frecuentemente es asociado a un proceso
ateroesclerótico.11

-Cuadro Clínico: el diagnóstico de hemoperitoneo se sospechará frente a un dolor

abdominal agudo, con un abdomen blando con signo del rebote positivo y presencia de
 Dolor Abdominal

sincope e hipotensión arterial grave.4 Frente a la rotura de un aneurisma de la aorta

abdominal se pueden presentar repentinamente los siguientes síntomas: dolor abdominal
intenso y persistente, o dolor de espalda que puede irradiarse a los glúteos y las piernas,
sudoración y sensación de frío, mareos, náuseas y vómitos, frecuencia cardíaca rápida,
falta de aliento, presión arterial baja.

Embarazo Ectópico: se manifiesta clínicamente como un abdomen agudo con
hipertensión arterial. Hay aumento de la fracción beta de gonadotrofina coriónica humana,
el antecedente de anormalidades menstruales está casi siempre presente. Los factores de
riesgo son el haber padecido una enfermedad inflamatoria pelviana y la de tener colocado
un dispositivo intrauterino.4

-Etiología: en la mayoría de los embarazos, el óvulo fecundado viaja a través de las

trompas de Falopio hacia la matriz (útero), si el movimiento de este óvulo a través de las
trompas se bloquea o se retrasa puede llevar a que se presente un embarazo ectópico.

Los factores que pueden causar este problema abarcan: Defecto congénito en las
trompas de Falopio, cicatrización después de una ruptura del apéndice, endometriosis,
haber tenido un embarazo ectópico antes, cicatrización a raíz de infecciones pasadas
o cirugía de los órganos femeninos.

-Cuadro Clínico: sensibilidad mamaria, náuseas, Sangrado vaginal anormal, lumbago,

Cólico leve en un lado de la pelvis, ausencia de periodos, dolor en la parte inferior del
abdomen o en la zona de la pelvis. Si la zona alrededor del embarazo anormal presenta
ruptura y sangra, los síntomas pueden empeorar. Estos pueden abarcar, desmayo o
sensación de desmayo, presión intensa en el recto, presión arterial baja, dolor en el área
del hombro, dolor agudo, súbito e intenso en la parte inferior del abdomen.

Ruptura de Bazo: es otra de las etiologías del hemoperitoneo. El traumatismo
abdominal cerrado es la causa más común. En ocasiones, la efracción se produce por
alguna enfermedad del bazo conocida previamente o no (endocarditis infecciosa con
embolia, o un tumor). La rotura puede ocurrir en forma inmediata o retardada. Esta última
forma se produce cuando la sangre queda inicialmente contenida por la cápsula.4

-Cuadro Clínico: la rotura de bazo causa dolor abdominal. La sangre que se encuentra en
el abdomen se comporta como un irritante y causa dolor a modo de reflejo, la musculatura
abdominal se contrae y se vuelve tensa. Si se pierde sangre gradualmente, no se
manifiestan síntomas hasta que el suministro de sangre es tan escaso que la presión
arterial baja o el oxígeno no llega al cerebro y al corazón. Ello representa una emergencia
que requiere transfusiones de sangre inmediatas para mantener la circulación adecuada,
así como una intervención quirúrgica para detener la pérdida de sangre; sin estos
procedimientos el enfermo puede padecer un shock y fallecer.14
 Dolor Abdominal

4. Isquémicas:

 Isquemia mesentérica:

-Etiología: es el resultado de una disminución crítica del flujo de sangre y oxígeno a través
de las arterias mesentéricas. La isquemia mesentérica se clasifica en oclusiva y no
oclusiva. La oclusión arterial aguda se origina por embolia o trombosis primaria
espontanea de arterias arteroescleroticas.4

-Cuadro clínico: se caracteriza por dolor súbito de localización centroabdominal poco

precisa y características cólicas. Se acompaña de una sensación de enfermedad grave,
sudoración, vómitos, diarrea y, finalmente, shock.13 Cuando es crónica se manifiesta como
angina abdominal y en general ocasiona la arterosclerosis de arterias viscerales
proximales. La isquemia mesentérica no oclusiva suele ser progresiva y conduce a infarto
intestinal y peritonitis. Ocurre en pacientes ancianos y en estado clínico crítico. En un 23%
de los casos, especialmente en pacientes de edad avanzada, el cuadro puede iniciarse
con un trastorno de conciencia o un estado confusional en lugar de dolor abdominal.13 A
menudo la desencadenan enfermedades acompañadas por un volumen minuto cardiaco
bajo e hipovolemia. El uso de fármacos vasoconstrictores también es causa de isquemia
no oclusiva.4

 Hernia estrangulada: se produce cuando la compresión ejercida a nivel del anillo

determina un compromiso de la circulación con alteración de la nutrición y la consiguiente
isquemia.15 Puede estar acompañada por isquemia debido a la compresión de los vasos
de la pared intestinal.4

-Cuadro Clínico: la hernia estrangulada se suele acompañar de una importante

manifestación sistémica, con vómitos, en parte por el componente vagal y en parte por la
oclusión, dolor abdominal que se suele acompañar de distensión, importante afectación
de estado general pudiendo llegar al shock.16

Dolor Agudo de Origen Extraperitoneal

1. Torácicas:

 Neumonía: La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a

un agente infeccioso. Cuando afecta a la población general se denomina neumonía
adquirida en la comunidad o extrahospitalaria.13

En la neumonía aguda puede haber dolor abdominal concomitante. Es común en los

niños y en los ancianos. El dolor es referido y se origina por compromiso de la pleura
diafragmática. Se localiza en la parte superior del abdomen y puede irradiar al hombro o a
la región infraclavicular.4
 Dolor Abdominal

 Pericarditis aguda

La pericarditis aguda es un síndrome clínico plurietiológico que se manifiesta por dolor

torácico, roce pericardico y cambios evolutivos de la repolarización en el
electrocardiograma (ECG). Aunque se han descrito numerosas causas de pericarditis
aguda, en nuestro medio la etiología más frecuente es la idiopática o viral, especialmente
en pacientes ambulatorios.13

El dolor de la pericarditis aguda tiene su origen en la porción inferior del pericardio parietal
y en la pleura adyacente afectada. Su localización es retroesternal o paraesternal con
irradiación hacia el cuello, la espalda, los hombros o el epigastrio. Cuando afecta la pleura
diafragmática, va acompañada por dolor abdominal agudo.4 Es un dolor penetrante, de
intensidad variable que se exacerba con la inspiración; mejora al inclinarse hacia delante
y con la administración de antiinflamatorios.

 Insuficiencia cardiaca congestiva: la insuficiencia cardiaca (IC) se define como

la situación en que el corazón es incapaz de suplir las demandas metabólicas del
organismo, o caso de lograrlo, es a expensas de un aumento de las presiones de llenado
ventricular.

En la IC crónica suele haber signos de congestión que se manifiestan cuando se produce

disfunción ventricular derecha secundaria al fallo izquierdo. La hepatomegalia de estasis
suele preceder al desarrollo de edemas. Si se ha producido rápidamente o es reciente, la
palpación del borde hepático, en general liso, resulta dolorosa. En cambio, la palpación
del hígado de estasis crónica puede ser absolutamente indolora. Cuando la hipertensión
venosa es grave y prolongada puede producirse también esplenomegalia. La presencia
de reflujo hepatoyugular, que es un signo útil en el diagnostico diferencial de las
hepatomegalias, pone a la vez de manifiesto congestión hepática y la incapacidad del
ventrículo derecho de asumir el aumento transitorio del retorno venoso.

La embolia de pulmón y la insuficiencia cardiaca congestiva producen dolor abdominal por

hepatomegalia congestiva.13

El infarto de miocardio: oclusión de una arteria coronaria por aterosclerosis o
embolia que provoca un área de necrosis en el miocardio.17 Cuando es de cara inferior,
puede presentarse como dolor abdominal agudo y es de tipo referido. Las náuseas y
vómitos de origen vagal contribuyen a confundir el infarto con cuadros gastrointestinales.4

-Manifestaciones: dolor torácico opresivo que puede irradiarse al brazo izquierdo, el cuello
o el epigástrico, y que a veces simula la sensación de indigestión aguda o de un cólico
vesicular. Paciente sudoroso, disneico, con tendencia al desvanecimiento y angustiado, y
muchas veces tiene una sensación de muerte inminente. 13
 Dolor Abdominal

Dolor Crónico Abdominal

 Dispepsia:

Término derivado de las palabras griegas dis (mala) y pepsis (digestión), es el dolor o
malestar localizado en el abdomen superior, crónico o recurrente, de más de un mes de
duración, a menudo desencadenado por la ingesta4. Cuando se identifica una causa que
justifica los síntomas, la dispepsia se denomina orgánica y, en caso contrario, funcional (o
esencial o idiopática). Solamente en una minoría de sujetos con dispepsia que son
investigados se identifica una causa orgánica y, por tanto, es razonable asumir que la
mayoría tendría dispepsia funcional13.

Las causas de dispepsia orgánica son múltiples; entre las benignas las más frecuentes
son ulcera péptica y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y entre las malignas,
adenocarcinoma gástrico. La dispepsia funcional es, por tanto, un diagnostico al que se
llega por exclusión de otras enfermedades; exige la existencia de un síndrome clínico
compatible y haber excluido enfermedad orgánica, incluida la exploración mediante
endoscopia digestiva alta.

La dispepsia es un síndrome clínico para el que se han consensuado criterios definitorios;

los más utilizados hoy en día son los criterios de Roma III, que establecen como dispepsia
la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: dolor epigástrico, ardor epigástrico,
saciedad precoz y plenitud postprandial13.

-Síntomas: náuseas, vómitos, eructos, flatulencia, ardor, pérdida de peso, disfagia u

odinofagia, a menudo hay infección por H. pylori3. El uso de antiinflamatorios no
esteroideos puede ser uno de los factores desencadenantes de dispepsia; el reflujo biliar
dentro del estómago podría ser una causa potencial de dispepsia4. La dispepsia es más
común en jóvenes entre 20-29 años3.

El dolor se localiza en epigastrio, con posible irradiación a la espalda. Este puede ser
variable: punzada, ardor, taladro, molestia sorda, opresión o como hambre. Ocurre de
forma intermitente a lo largo de la semana para desaparecer durante meses y después
recidivar. La comida y los antiácidos pueden aliviar el dolor3.

 Pancreatitis Crónica:

Inflamación de la glándula pancreática que ocasiona una destrucción progresiva del

parénquima y su sustitución por tejido fibroso. Como consecuencia de ello se produce un
deterioro progresivo e irreversible de la estructura anatómica y de las funciones exocrina y
endocrina. Suele afectar al sexo masculino, en especial entre la tercera y cuarta década
de la vida13.

-Síntomas y circunstancias asociadas: hay disminución de enzimas pancreáticas

digestivas, diarreas con heces grasas (esteatorrea) e incluso diabetes mellitus. Entre los
factores agravantes se encuentran el alcohol y comidas pesadas y/o grasas. La
inclinación hacia adelante con el tronco flexionado (posición fetal) a menudo es uno de los
factores aliviantes3. Otras formas de presentación clínica de la enfermedad consisten en
ictericia o colestasis, secundaria al englobamiento del tercio distal del colédoco por el
proceso inflamatorio de la cabeza pancreática o a su compresión por un seudoquiste o
 Dolor Abdominal

exudados. La elevación de la fosfatasa alcalina durante más de 4 semanas hará

sospechar dicha complicación13.El dolor se localiza en epigastrio o en todo el
hemiabdomen superior con irradiación a espalda, es de tipo lancinante, constante y
profundo, de evolución crónica o recidivante3.
 Dolor Abdominal

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