No

1 G0205
2 G0204
3 G0207
4 G0208
5
6
7 G0600
8 G0216
No

9
10 G0296
11 G0304
12 G0599
13 G0544
14 G0547
15 G0602
16 G0546
17 G0605
18 G0595
19 G0581
20 G0588
21 G0579
22 G0575
No

23 G0576
24 G0554
25 G0577
26 G0638
27 G0636
28 G0647
29 G0640
30 G0646
31 G0637
32 G0642
33 G0648
34 G0645
35 G0221
36 G0641
No

37 G0643
38 G0644
65 G0649
39 G0302
40 G0294
41
42
43 G0289
PURCHASE REQUES
PERCETAKAN - FEBR
RS HELSA CIKAMPEK
VENDOR : MORA MANDIRI

NAMA BARANG

BUKU COPY RESEP BPJS (2PLY)

BUKU COPY RESEP BPJS POLIKLINIK (1PLY)
BUKU COPY RESEP UMUM (1PLY)
BUKU COPY RESEP UMUM (2 PLY)
FORM- CATATAN ASUHAN KEBIDANAN
FORM- CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
FORM ESTIMASI PERKIRAAN BIAYA OPERASI/TINDAKAN
FORM ETIKET (KOCOK DAHULU PUTIH)
NAMA BARANG

FORM ORIENTASI PASIEN BARU DI RAWAT INAP

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
FORM-056 RINGKASAN PULANG/ RESUME (3Ply)
FORM SURAT PERSETUJUAN PEMBAYARAN UANG MUK
FORM-001 FORMULIR GENERAL CONCENT (2HAL)
FORM-002 PENOLAKAN RESUSITASI (DNR) 1HAL
FORM-003 FORMULIR TRANSFER PX RAJAL-RANAP (2H
FORM-025 surat keterangan kematian
FORM-008 PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN DAN TINDA
FORM-012 RESUME MEDIS RAWAT INAP(DISCHARGE SU
FORM-014 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
FORM-028 ASESMEN AWAL POLI ANAK BARU (4HAL)
FORM-030 ASESMEN RAJAL KEBIDANAN DAN KANDUN
FORM-032 FORMULIR RAWAT INAP ANAK (6HAL)
NAMA BARANG

FORM-033 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP DEWA

FORM-035 ASESMEN GAWAT DARURAT (6HAL)
FORM-036 ASESMEN AWAL POLI PENY DALAM & BEDA
FORM-049.10 BERSIHAN JALAN NAPAS
FORM-049.12 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
FORM-049.13 RESIKO ASPIRASI
FORM-049.16 KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI
FORM-049.17 HIPERTERMIA
FORM-049.19 HIPOTERMIA
FORM-049.21 MUAL
FORM-049.24 DIARE
FORM-049.5 KECEMASAN BERHUBUNGAN
FORM-051 CATATAN PEMBERIAN OBAT (BOLBAL)
FORM-052.1 MONITOR HARIAN NEONATUS
NAMA BARANG

FORM-052.2 MONITORING HARIAN PASIEN

FORM-053 LEMBAR OBSERVASI
FORM-054 IDENTIFIKASI BAYI
FORM-058 RESUME MEDIS RAWAT JALAN
FORM-061 PENDAFTARAN PASIEN BARU
FORM-071 SURAT PERNYATAAN PEMILIHAN TENAGA M
FORM-072 LEMBAR KONSULTASI
MAP REKAM MEDIS
19

Satuan SATUAN Order

5,000 BUKU 30
5,000 BUKU 30
5,000 BUKU 30
5,000 BUKU 30
70,000 RIM 1
70,000 RIM 2
60,000 RIM 1
70,000 RIM 1
Satuan SATUAN Order

60,000 RIM 1
70,000 RIM 4
20,000 buku 10
60,000 RIM 1
60,000 RIM 3
60,000 RIM 1
70,000 RIM 2
18,000 buku 5
70,000 RIM 1
60,000 RIM 1
70,000 RIM 1
140,000 RIM 1
70,000 RIM 1
210,000 RIM 1
Satuan SATUAN Order

210,000 RIM 1
210,000 RIM 3
140,000 RIM 1
60,000 RIM 1
60,000 RIM 1
60,000 RIM 1
60,000 RIM 1
60,000 RIM 1
60,000 RIM 1
60,000 RIM 1
60,000 RIM 1
60,000 RIM 1
70,000 RIM 2
70,000 RIM 2
Satuan SATUAN Order

70,000 RIM 2
60,000 RIM 1
70,000 RIM 1
60,000 RIM 1
60,000 RIM 2
60,000 RIM 1
60,000 RIM 1
7,000 SET 1,300

Total
PPN 10%
Grand Total
Satuan SATUAN Order

ONGKIR
Total Keterangan

150,000
150,000
150,000
150,000
70,000
140,000
60,000
70,000
Total Keterangan

60,000
280,000
200,000
60,000
180,000
60,000
140,000
90,000
70,000
60,000
70,000
140,000
70,000
210,000
Total Keterangan

210,000
630,000
140,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
60,000
140,000
140,000
 Total Keterangan

140,000
60,000
70,000
60,000
120,000
60,000
60,000
9,100,000 Sudah terkirim 525 Set

14,100,000

14,100,000
 Total Keterangan

Diorder Oleh Disetujui Oleh

Wilda Farida dr. Irawan Arif B