EPIDEMIA DE CÓLERA EN LONDRES

METODO CLASICO DE INVESTIGACIÓN SEGUIDO POR JOH SNOW (1813-

1858)

EL PROBLEMA:
El cólera desconocido hasta cerca de 1820, excepto en la India, se difundió
ampliamente en el mundo causando una serie de epidemias de efectos variables
entre las cuales es de importancia mencionar la ocurrida a fines de agosto de 1854
en un sub-distrito de la ciudad de Londres. John Snow, mediante la observación
inteligente del hecho y un raciocinio inductivo, formuló una hipótesis que logro
comprobar y explicar la conducta de una enfermedad desconocida hasta entonces,
indicando sus mecanismos de transmisión y formulando recomendaciones para su
control. La descripción siguiente se compone se extractos de la clásica monografía
de Snow “Sobre el modo de transmisión del Cólera”, segunda edición 1854 (Snow
en Cólera. The Commonwealth Fund, New York, 1936). La monografía es
fascinante. Aquí presentamos porciones de ella que permiten al lector ver el tipo de
evidencia colectado por Snow y el modo como la evaluó.
“… sería demasiado largo dar cuenta del proceso del cólera en las diferentes partes
del mundo con sus efectos devastadores en muchos lugares a la vez que ha pasado
leve y efímeramente sobre otros o aún sin afectarlos; y a menos que este recuento
se acompañe sobre otros aún sin afectarlos; y a menos que este recuento se
acompañe de una descripción de las condiciones físicas de esos lugares y los
hábitos de las gentes, lo cual no estoy en capacidad de hacer, ello sería de poca
utilidad”.
“Hay ciertas circunstancias, sin embargo, conectadas con la expansión del cólera
que deben ser establecidas de una manera general. La enfermedad viaja por las
grandes vías del contacto humano, nunca más rápido que el movimiento de las
gentes, y en general, mucho más lentamente”.
"Su expansión de pueblo a pueblo no puede ser siempre investigada en forma
exacta, pero nunca aparece, excepto cuando ha existido una amplia oportunidad de
contacto humano".

TRANSMISIÓN DEL CÓLERA DE PERSONA A PERSONA:

"Existen también innumerables ejemplos que prueban la transmisión a partir de
casos individuales de una manera convincente. Ejemplos como los siguientes
parecen estar libres de toda falacia".
"He enteré recientemente de la muerte de la esposa de un obrero, a causa del
cólera. Supe que un hijo de la fallecida llegó a casa enfermo con una afección
intestinal de la cual murió en 1 ó 2 días. Su madre que lo atendió enfermó al día
siguiente y al segundo día murió".
"Durante la enfermedad de la señora Barnes, la madre de ésta que vivía en una
aldea sana a 5 millas, fue llamada a atenderla. Esta señora vino y permaneció con
su hija 2 días, lavó las ropas de cama de su hija y salió de regreso a su casa
aparentemente sana. Caminando hacia su casa empezó a enfermar y fue víctima
de un colapso en plena carretera. Fue llevada a casa y acostada al lado de su
.esposo inválido. El y también la hija que vivía con ellos enfermaron. Los tres
murieron en dos días.
"Una enfermera que atendió un paciente, al regresar a su casa enfermó y murió.
Una colega que la atendió también enfermó y murió. No había ocurrido nunca la
enfermedad en esa vecindad y ningún caso ocurrió durante los 15 días siguientes".
"Además de los hechos mencionados que prueban la transmisi6n de persona a
persona, existen otros que muestran que: Primero, la presencia de una persona en
la misma habitaci6n con un paciente atendiéndolo, no necesariamente la expone a
veneno mórbido, y segundo, que no es requisito que una persona esté cerca del
enfermo para adquirir la enfermedad, ya que el material mórbido puede transmitirse
a distancia.
Se suele decir que si el cólera fuera una enfermedad contagiosa o comunicable, su
expansión debería hacerse por emanaciones del enfermo al aire que lo rodea e
inhaladas por otros a sus pulmones. Estos supuestos conducen a opiniones
conflictivas. Un poco de reflexión nos muestra sin embargo, que no tenemos
derecho a limitar el modo como una enfermedad se propaga, ya que las
enfermedades comunicables bien conocidas se propagan de muy diferentes
maneras. La sarna y otras enfermedades de la piel se transmiten de un modo, la
sífilis de otro; y los parásitos intestinales de otra manera muy diferente."

PROPAGACIÓN POR MATERIAL MÓRBIDO QUE PENETRA AL CANAL

ALIMENTICIO
"La patología del cólera es capaz de indicarnos el modo de comunicación de la
enfermedad. Si ella fuera precedida por fiebre o cualquier otro síntoma
constitucional, nos quedaríamos sin pistas de la vía de entrada del veneno mórbido.
Pero de todo lo que he podido aprender de mis observaciones personales y las de
otros, yo concluyo que el cólera invariablemente comienza con la afección del canal
digestivo. La enfermedad usualmente progresa con tan poco malestar general que
el paciente no se considera a sí mismo en peligro y solo consulta cuando la
enfermedad está muy avanzada.
En algunos casos, hay mareos y sensación de desmayo antes de que se presenten
las evacuaciones del estomago o del intestino; pero no hay duda de que esos
síntomas se deben a la exudación de las membranas mucosas, la cual es evacuada
posteriormente en forma copiosa ... En todos los casos que yo he atendido, la
pérdida de líquidos por estómago e intestino ha sido suficiente para producir
colapso, cuando la condición previa del paciente es tenida en cuenta junto con la
intempestividad de las pérdidas y la circunstancia de que el proceso de absorción
parece estar suspendido".
"Teniendo en cuenta que el cólera comienza con una afección del canal digestivo y
que la sangre no está afectada en los primeros estados de la enfermedad, se
deduce que el material mórbido que la produce debe entrar por el canal digestivo,
de hecho debe ser deglutido accidentalmente y el aumento del material mórbido o
veneno colérico debe tener lugar en el interior del estómago y el intestino. Parece
que el veneno colérico actúa como un irritante de la superficie del estómago y del
intestino extrayendo líquido de la sangre de los capilares, por un poder análogo al
de las células epiteliales de varios órganos que extraen las diferentes secreciones
en el cuerpo sano, ya que el material mórbido del cólera teniendo la propiedad de
reproducirse, debe necesariamente tener un tipo de estructura: parecido al de una
célula. No es objeción el hecho de que la estructura del veneno colérico no pueda
verse al microscopio, ya que el material mórbido de la viruela y del chancro puede
solo reconocerse por sus efectos y no por sus propiedades físicas.
"El período transcurrido entre la entrada del material mórbido y el comienzo de la
enfermedad es llamado período de incubación. Es en realidad un período de
reproducción del material mórbido. En el cólera este período es mucho más corto
que en la mayoría de otras enfermedades epidémicas o comunicables; en general
fluctúa entre 24 y 48 horas. Es por la brevedad de este período y por la cantidad de
veneno mórbido contenido en las evacuaciones que el cólera a veces se propaga
con increíble rapidez".

EL CÓLERA CERCA A GOLDEN SQUARE

"El más terrible brote de cólera que haya ocurrido jamás en este reino tuvo lugar en
Broad Street, Golden Square y las calles aledañas, hace pocas semanas. En un
área de 200 metros del punto donde se cruzan Cambridge Street y Broad Street,
ocurrieron más de 500 casos fatales de cólera en 10 días. La mortalidad en esta
área probablemente iguala a las más altas que hayan ocurrido en este país aún por
la peste; y fue mucho más súbita, ya que el mayor número de casos fallecieron en
pocas horas. La mortalidad hubiera sido mayor de no haberse sucedido una
escapada de las gentes hacia otros, sitios, aun dejando sus enseres para mandar
por ellos en ocasión más propicia. Muchas casas fueron cerradas debido a la muerte
de sus propietarios, y gran cantidad de comerciantes que permanecieron allí,
enviaron sus familias a otros sitios, así que, en menos de 6 días después del
comienzo de la epidemia, las calles más transitadas estaban desiertas, faltando más
de las 3/4 partes de la población" .
"Hubo unos pocos casos de Cólera en la vecindad de Broad Street, Golden Square,
a fines de agosto; y el llamado brote, que comenzó en la noche del 31 de agosto y
1 de septiembre, fue solo un recrudecimiento de la enfermedad. Tan pronto me
enteré de la situación, sospeche de alguna contaminación del agua de la muy
frecuentada bomba de Broad Street, cerca al final de Cambridge Street, pero al
examinar el agua en la noche del 3 de septiembre, encontré tan pocas impurezas
orgánicas en ella que no me atreví a llegar a ninguna conclusión".
"Pesquizas posteriores me demostraron que no existía en esa localidad ninguna
otra circunstancia común, diferente al agua de la bomba mencionada. Encontré
además, que el agua varió durante los dos días siguientes en la cantidad de
impureza orgánica visible, a simple vista, en forma de pequeños flóculos
blanquecinos; y pude concluir que al comienzo del brote pudo haber sido aún más
impura. Por lo tanto, solicité permiso a la Oficina General de Registro para sacar
una lista de las defunciones por cólera ocurridas durante la semana que terminó el
2 de septiembre, el cual me fue gentilmente concedido".
"Al día siguiente de una entrevista que tuve con el Consejo de la Parroquia de St.
James el jueves 7 de septiembre en la noche, la manilla de la bomba fue retirada".
"La tabla muestra las características cronológicas de este terrible brote de cólera"

FECHA Nº DE ATAQUES MUERTES

FATALES
.
Agosto
19 1 1
20 1 0
21 1 2
22 0 0
23 1 0
24 1 2
25 0 0
26 1 0
27 1 1
28 1 0
29 1 1
30 8 2
31 56 3
 FECHA Nº DE ATAQUE MUERTES
FATALES

Septiembre 143 70
1
2 116 127
3 54 76
4 46 71
5 36 45
6 20 37
7 28 32
8 12 30
9 11 24
10 5 18
11 5 15
12 1 6
13 3 13
14 0 6
15 1 8
16 4 6
17 3 5
18 3 2
19 0 3
20 0 0
21 2 0
22 1 2
23 1 3
24 1 0
25 1 0
26 1 2
27 1 0
28 0 2
29 0 1
30 0 0
Fecha 45 0
desconocida:

TOTAL 616 616

"Muy pocos de los 56 casos ocurridos en agosto 31 se presentaron antes de las

horas de la noche. El comienzo fue extremadamente súbito y comenzó en la noche
de agosto 31 y septiembre 1. Casi no hubo diarrea premonitoria en los casos que
ocurrieron en los tres primeros días del brote, y solo muy pocos casos se
recuperaron”.
"El mayor número de ataques ocurrió el de septiembre (143) inmediatamente
después del comienzo del brote. Al día siguiente empezó a disminuir a 116 y el
tercer día, la cifra bajó a 54. Los casos nuevos empezaron a disminuir día a día. El
8 de septiembre, día en que la manilla de la bomba fue retirada, se presentaron 12
casos".
"No hay duda que la mortalidad fue en mucho disminuida por la escapada en masa
de la población inmediatamente después del comienzo del brote; pero los ataques
ya de por sí habían disminuido mucho antes de que la bomba fuera sellada; lo que
es imposible decidir es S1 el pozo aún contenía el veneno colérico en actividad, o
si por alguna causa el agua se viera libre de él".
"Hay una Cervecería en Broad Street cerca a la bomba y al percatarme de que
ninguno de los obreros había muerto de cólera, llamé al Sr. Huggins, su propietario.
El me informó que de los 70 obreros de la cervecería ninguno había sufrido de
cólera, al menos en forma grave, solo dos habían estado levemente afectados en el
tiempo en que la enfermedad prevalecía. A los obreros se les permitía beber cierta
cantidad de malta, y el Sr. Huggins estaba seguro de que ellos nunca tomaban
agua".
"Una encuesta realizada en 418 personas de los 896 residentes en Broad Street,
reveló las relaciones entre enfermedad y consumo de agua, de la bomba
incriminada, en la siguiente forma: entre consumidores enfermaron 80 y no
enfermaron 57; entre personas que no consumieron agua de la bomba de Broad
Street enfermaron 2 y no enfermaron 279; lo que significa que entre los enfermos
de cólera, la relación consumo-no consumo fue de 80/2. Entre los que escaparon
de la enfermedad, la relación fue de 57/279”.
CONSUMIERON ENFERMARON TOTAL
Sí No
Sí 80 57 137
No 2 279 281
Total 82 336 418
TASA DE ATAQUE, GOLDEN SQUARE
La tasa de ataque total fue 19,6% (82/418x100). Para establecer la importancia de
la bomba de agua como fuente de contaminación, hay que comparar la tasa de
ataque entre los que tomaron agua con la tasa de ataque entre los que no tomaron
agua:

58.3% ( 80 X 100 )
T. Ataque entre los que han consumido = 137

T. Ataque entre los que no han consumido = 0.7% ( 2 X 100 )

281

Como la tasa de ataque es una tasa de incidencia, la fuerza e asociación explora

por medio del riesgo relativo (RR) es decir por la razón de la incidencia.

RIESGO RELATIVO = 58% = 82.9

0.7%

"Mientras que la contaminación del agua de Broad Street con las evacuaciones de
los enfermos da la explicación exacta al terrible brote de la Parroquia de St. James,
no hay otra circunstancia que ofrezca otra explicación, cualquiera que sea la
hipótesis que se adopte sobre la naturaleza y causa de la enfermedad".
John Snow investigó esta epidemia de cólera y –como veremos enseguida– sentó
las bases metodológicas de la moderna epidemiología. Las observaciones clínicas
y epidemiológicas de Snow se pueden resumir así:
 Las deposiciones de los pacientes eran líquidas y sin color fecal.
 La muerte de los enfermos ocurría por disentería y deshidratación.
 La mayoría de las muertes se localizaron en viviendas cercanas a la bomba
de agua situada en Broad Street.
 El agua de la bomba tenía aspecto turbio y mal olor.
 El brote ocurrió entre el 31 de Agosto y el 30 de Septiembre de 1854 pero la
mayoría (80%) de los casos y de las muertes ocurrieron entre el 31 de Agosto
y el 7 de Septiembre. El 8 de Septiembre las autoridades sanitarias quitaron
el manubrio de la bomba y tanto los casos como las muertes disminuyeron
drásticamente.
PREGUNTA
¿Por qué Snow, además de estudiar la proporción de enfermos entre los que
consumieron el agua, también analizó la proporción de enfermos entre los que no
utilizaron la fuente de agua?
Debido a que el análisis revelo la transmisión hídrica de la enfermedad