BLANKO PENDAFTARAN ANGGOTA MUHAMMADIYAH 4, Kartu Tanda Anggota Muhammadiyah untuk pemohon baru dterbitken Pimpinan Wilaysh Muhammadiyah yang teleh mmerdapatpeimpahan wewenang menerbikan KartuTande Anggota untuk wilayahnya, 2. Karty Tanda Anggoss pembaruan (yang telah memiki NEM) dan_Kartu Tanda Anggota baru untuk pemohon, dat iuar Pimpinan Wiayah yarg belum mendapet peimpanan Wewenang menerbitan Kartu Tanda Anggota henya diterbitken leh Pimpinan Pusal Munammadyyah 3, Karu Tanda Anggota diertitkan epabitatelah memenuhi persyaraian 2, Telah mendapatkan pengesahan dariPimpinan Cebang Muhammadiyah setempat b.Talah melunasi vang pangkal sebesar Ro. 25000,00 (cua puluh ima ribu nupiah) sesual dengan ketentuan yang telah Gtetapkan Pimpinan Pusat Muhammadiyah, dengan menunjukkan bukti pembayaran untuk Pimpinan Persyarikatan masing-masing Nomor KTA LLLLILLL TILE t it tt | tis petunas) Ranting eee eee reels pemeiaiel ee iatale1 Cabang eee ee at eet eee) Daerah heed teehee beer eeeel cretonsi= | wilayah Te eee ee ee ee eee fen efit =e) Nama Lengkap Saale aieteteie ake et ot Gelar Kesarjanaan/Gelar Lain: dean LL1 Ji i 1 1 1 J ovieong LL iti it | Tempat Lahir Se ae fa SETI [a el = a arene any fonpat ian hanys dl dengan nar kabipaanhols) Tanggal Lahir : Umur: LL} lie tangge oti tid eta) Jenis Kelamin Lip ‘Alamat Rumah + Ce ee eee Desa/ Kelurahan De eee tea ee eres | Kecamatan ee eee terete eee eee Kab / Kota et Se ee ee Propinsi a ae ee eee Kode Pos ee eh lal a a fle a a a Telp. Seluler / HP te E-mail Ce eee Profesi : 01, Guu 05. Dokter 09, Paramedis 13, Pengrajin 02. Dosen 06. insinyur 10. Apoteker 14, Pengusaha 03. Petani 07. Akuntan ‘11. Arsitek 15. Pegawai/karyawan 04. Nelayan 08. Advokat 12, Pedagang 16. Lainnya Status Perkawinan*) 31. Merikah 2 Belm Merikah 3. Dudajanda Pendidikan yang Pernah Dilkuti") : 1. Tidak ada 280 ase 4.SITA §. Dloma/Sarjana Muda Jur/Prog, Studi e tee ee ee elk 6. Sejara (S-1) JurfProg. Studi 17. Pesca Sajons ($2) Jur/Prog, Sti : ee inte ee elaiene), 8, Pesca Sajane ($3) Ju /Prog Stu ee re CeresPernahkah Anda Menempuh Pendidikan di Pondok Pesantren/Madrasah 7") ‘Pema 2 Tidak Status Pekerjaan") 21, Bolum Behera 2. fekeja—$, Pensin Instansi/Tompat Bokerja 4. Beterj dl instans neger/TNUPOLRI, Nama inns! See Ceres rere 2, Beleyjcintas swasta, Nama ls] : 3. Usaha send wiraswasta Namaenis usaha £ ERE eee eeeeeee tere Kemampuan Bahasa”): 1, Bahass indonesia Pasi bat 2. Batase Arb Pasi bakit 5. Batase ngs Posi bakit Lag Ss Organisasi Di Persyarikatan yang Pernah dan atau Sedang Diikuti Saat Ini") 4. Mhanmatyah a.Pusat Wythe ser d.Cabang Ranting 2. ‘Ainlysh Pusat b Wiehe. Dato. Cabang Rating 3. HablWathan Pusat, Wlayeh = c. Daorh—.Cabung Rating 4, emda Mohammatiyah aPuat ——b, Wlaygh «= c. Daerh «= Cabung «Rating 5. Nest Nayyah Pusat = Wlaysh =e, Daerth = Cabang) «Rating 6 HatonMaasinwaMutammatyat a Pasat_«——b. Winjoh = sc. Dawth_ ©. Cabang Rating 7. Tayak Suc Pura Muhammadyah Pusat «= b Wlaych «=, Daath «=. Cabang «Rating 8 lhtanPljar Maarnadyah Puss bWlayth_ = Dae Cabang Ranting Organisasi Lain yang Pernah dan atau Sedang Diikuti Saat Ini*): 1 2 3 ketorangan : *) Lingkas salah eats **]Lingkar bin da satu Foto3 x4 Borvarna Saya yeng bertanda tangan di bawah ini, mengajuken permohonan menjadi anggota Muhemmadiyah. po mmeryataken sanggup dan berseda uniuk: “Tunduk dan wat pada keputusan/peraturen dan merjaga nama balk Persyarikatan. A ‘Menjagiteladan yang utame bagl umat Islam, beramal can mencapa juan Persyarkatan, melatsanakanimendukung Usaha Persyarikatan, 3. Membayar luran Walid Angola sebesar Rp. 1.000,00 (eerbu rupiat) setiap bulannya yang akan dibayarkan kepeda Pimpinan Cabang Muhammadiyah, YrabipstenKoiny a) a ee) Pemohon, Pimpinan Ranting Pimpinan Cabang Muhammadiyah ‘mama iangkap & lange iangan) ~KetuaTSekretaris— ~“Ketual Sekretaris— NBM: ., NBM ‘Sah apabie ada tarda ‘angen ‘Sah apabla eda tance tangan dancap stampa! Panna Rerlng ddan can stempal Pnginan Cabang