ACTA UNILATERAL DEL CESE DE LA CONVIVENCIA Art, 25 Ley de Matrimonio Civil ‘AC2 w 652. En PUENTE ALTO, a 30 de Mayo de 2019, ante mi JOAQUIN GOMEZ PAREDES Oficial Civil Adjunto de PUENTE ALTO, comparece don/dofia AIRA MARIOLA VERDUGO RIQUELME RUN N° / N° Ident. 18.244.206-2 domiciliado en PASAJE AZULILLO 01884 VILLA PRIMAVERA PUENTE ALTO, quien sefiala lo siguiente: PRIMERO: Que el (la) compareciente contrajo matrimonio con don/dofia: DIEGO FABRISSIO SALAZAR ROMAN RUN NP / N° Ident.17.928.491-K domiciliado(a) en GENERAL ARRIAGADA 1474 BLOCK 7. DEPTO 14 LAFLORIDA con fecha 28 de Abril de 2011, segin consta en la inscripcién de matrimonio N° 192- del aio 2011 de la circunscripcién de LA GRANJA. SEGUNDO: El (Ia) compareciente expresa su voluntad de poner fin a la vida en comin, originada por el matrimonio precedentemente individualizado. En comprobante y previa lectura firma. bean N& Compareciente NOTA: El articulo 25 de la Ley de Matrimonio Civil establece que la fecha cierta del cese de la convivencia, se establecerd una vez que el otro cényuge sea notificado de esta declaracion unilateral. Para realizar esta notificacion se debe concurrir al Tribunal competente, siendo de responsabilidad del interesado hacerlo y en ningiin caso del Servicio de Registro Civil e Identificacion.