FECHA DE REGISTRO: ____/____/_____ Nº INSCRIPCION: _______________

INSCRIPCION CONSULAR
Solo Para los Residenciados en Galicia y Asturias___________________

APELLIDOS: ___________________________________________ NOMBRES:________________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO:___________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _____ /_____/____ SEXO: M___ F___

CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:____________________ ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO DISVORCIADO VIUDO

PASAPORTE Nº_______________________ FECHA DE EXPEDICION:_____/______/_____FECHA DE VENCIMIENTO:____ _/_____/_____

PROFESION:__________________________ OCUPACIÓN:____________________________ NIVEL EDUCATIVO: PRIMARIA

SECUNDARIA T.S.U LICENCIATURA POSTGRADO MASTER DOCTORADO

DOMICILIO EN ESPAÑA: CALLE__________________________________________________ Nº ________ PISO:________ PTA:_______

C.P.:_____________CIUDAD: ______________________________________ PROVINCIA: ________________________________________

TELÉFONO FIJO:_________________________ MÓVIL: ______________________OTRO CONTACTO:____________________________

E-MAIL (LETRA LEGIBLE): ___________________________________________________________________________________________

ÚLTIMO DOMICILIO EN VENEZUELA: _________________________________________________________________________________

_____________________________CIUDAD: _____________________________________ESTADO:_______________________________

Nº TELÉFONO CONTACTO EN VENEZUELA, FIJO: ( )_______________________ MOVIL: ( )__________________________

ESTATUS VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NACIONALIZACIÓN GACETA Nº: ______________________________

ESTATUS MIGRATORIO: RESIDENTE IRREGULAR ESTUDIANTE DOBLE NACIONALIDAD

Nº DOCUMENTO ESPAÑOL: DNI .Nº: ___________________________________ NIE. Nº:___________________________________

FIRMA:

_________________________________

Requisitos a Presentar:

• Planilla debidamente cubierta en letra legible

• Pasaporte Venezolano y Fotocopia. En caso de enviar su solicitud por correo postal, la página de datos del
pasaporte debe estar compulsada por un notario.
• Cedula de Identidad y Fotocopia. Los (as) menores de edades no cedulados (as) copia de partida de nacimiento.
• 1 Foto tipo carnet.
• Certificado de empadronamiento simple
No se procesan trámites enviados por correo electrónico

Importante: Debe rellenar todos los campos de esta planilla, por favor verifique su información detenidamente
y recuerde hacerla llegar a la sede consular ubicada en C/ Velázquez Moreno, Nº 3 Vigo, Pontevedra. C.P: 36201