SP.CEP.
‘municipiulioragul/comuna AVIZAT
Nr. din $EFUL SERVICIULUI,
CERERE pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE
(Datele se completeazd de solicitant cu majuscule)
|Cod numeric personal - CNP
Subsemnatul:
Mun /orag/sectoricomuna
Stradavsat
Nr Bt
lJudet
[Mun Joragisectoricomuna
Domiciul anterior Feracafset
(cura pen cel care
Tpeschimbs domcita) [Nt Bi [se
JJudet
Domiciliu! actual
[_nectsatoryay [J casatonyay TT Dwvorattay TT vacua) |
pecs (ieee eer] ree
Ocupatia actuald
(meseria. functia)
‘Nume i prenume. Localitatea si judetul de nastere
Declar pe propria raspundere ca datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale si cunosc c&
declararea necorespunzatoare a adevarului constituie infractiune si se pedepseste conform prevederilor Codulul penal
Ma oblig ca in termen de 48 ore de la gasirea actului de identitate s& Ml predau Serviciului public comunitar de evidenta
‘a persoanelor **
‘Semnatura solicitant™** ‘Semnatura parinte/reprezentant legal
Act de identitate - seria __ar.
Data al tuna a
*) Dupa caz, se inscrie in caseta deschisa cia 3 pentru offer, 4 pentru maistru militar, 5 pentru subofier $i 6 penirs gradat soldat
*"*) Pentru cazurile in care s-a solicitat un act de identitate in locul celui pierdut sau furat
***) Se semneaza in fata lucrStorului de evidenta a persoanelorNU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza solutionarii cereri_ se retin in copie
‘Subsernnatul
posesor al CUCIPIB! seria consimt ca solicitantul
Consimtamantul ttularului Jacestei cereri 8 aiba domiciliul in locuinta proprietatea mea situatd la adresa inscrisa in cerere.
spatiului de locuit
primit cererea gi documentele solctantuli J an L
{nume gi prenume) (somnatura)
Pretuat imaginea Nr.
(nume si prenume)
Verificat in evidente si certiic
identitatea persoanei si exactitatea dateior
(oume $i prenume)
lActualizat baza de date si procesat datele
pentru cartea de identitate
{nume si prenume)
borat CL. CAP. LJ
Valabiltate De la data
Pana la data:
(ume, prenume lucrator) (semnatura luerator)
wana: An luna zi
Dat
(semnatura solctantulul de primice
2 actului de identitate sa cari de alegstor)
{Alte mentiuni
/Adresa la care locuieste solicitantul fara forme legale