TB/HIV

Coinfection
13 November 2009

Anna Uyainah ZN
Divisi Pulmonologi
Dep. IPDalam FKUI/RSCM

ISTC Training Modules 2008

 Prevalensi HIV di Asia

ISTC Training Modules 2008

 HIV Prevalence in the South-East Asia
Region: 2008

Nepal
70,000

Myanmar
242,000

Thailand Five countries account

610,000 for the majority of
India:
2,300,000
PLHIV in the Region

Four of these countries

are among the
countries with the
highest burden of TB

Indonesia
293,000

ISTC Training Modules 2008

 Perkiraan HIV di Jakarta

ISTC Training Modules 2008

 Estimated TB Incidence Rates

Rate per 100 000

0-9
10 - 24
25 - 49
50 - 99
100 - 300
300 or more
No Estimate

The countries of SEAR account for over

a third of the global burden of TB;
>90% in five high TB burden countries
ISTC Training Modules 2008
 Progress of HIV testing for notified TB patients Global

2004 2005

Proportion of TB patients
tested for HIV
Key
No reported activity
< 15%

3% 15 to 50%
9%
51 to 75%
More than 75%
2006 2007

12% 16%

ISTC Training Modules 2008

 Progress of HIV testing for notified TB patients Asia Pacific

2004
18

2005
22
2006
27
2007
29
0.3%

Proportion of TB patients
tested for HIV
Key
1.9%
No reported activity
< 15% 3.7%
15 to 50%
51 to 75%
6.0%
More than 75%
0.2 of 3.1 million notified TB patients
were tested in ASIA PACIFIC REGION in 2007

ISTC Training Modules 2008

 Percentage of incident tuberculosis cases
in people living with HIV receiving both antiretroviral
and anti-tuberculosis medications, 2007
100

80

60
%
40

20

0
North Oceania Sub- GLOBALCaribbean Latin Eastern South East Western
Africa (2) Saharan (76) (10) America Europe and Asia and
and Africa (14) and South- (12) Central
Middle (22) Central East Asia Europe
East Asia (8) (3)
(3) (12)
(Note: No data from North America)
(Number of countries reporting)

5.7 Source: UNGASS data provided by countries, 2008.

ISTC Training Modules 2008

 Mortalitas TB dan HIV

TB merupakan
penyebab kematian
utama bagi penderita
HIV di seluruh dunia

ISTC Training Modules 2008

ƒ Jumlahkasus TB HIV meningkat 2 kali lipat pada
tahun 2007

Th 2006 : 0,7 juta --> Th 2007 : 1,37 juta

Perhatian terhadap pencegahan dan

penatalaksanaan kasus TB HIV perlu
ditingkatkan

ISTC Training Modules 2008

 Efek TB terhadap progresifitas Infeksi HIV

TB meningkatkan progresifitas HIV

ƒ Penderita TB dengan HIV sering mempunyai viral loads
HIV yang tinggi
ƒ Penurunan imunitas lebih cepat, dan pertahanan hidup
bisa lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasil
ƒ Penderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup lebih
singkat dibanding penderita HIV yg tidak pernah kena
TB
ƒ ART menurunkan tingkat kematian pada pasien TB/HIV

ISTC Training Modules 2008

ISTC Training Modules 2008
 Dugaan Infeksi HIV pada pasien TB

Kapankah pemeriksaan uji HIV pada pasien TB ?

ƒ Dimana - Di daerah dg prevalensi HIV tinggi

ƒ Siapa - Pasien TB dg risiko tinggi terkena
infeksi HIV
ƒ Bgmn - Pasien TB dengan keluhan tanda/
gejala yg menimbulkan dugaan HIV

ISTC Training Modules 2008

 Daerah dengan prevalensi tinggi:
• Sub-Sahara Afrika
• Indonesia ; beberapa daerah tertentu di:
Papua, Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat, Bali, Kepri,
Kalimantan Barat, Jawa Tengah dan Sumatra Utara

Kelompok orang dengan risiko tinggi:

ƒ Pengguna narkoba suntik
ƒ Pekerja seks komersial
ƒ Biseksual
ƒ Homoseksual
ƒ Narapidana

ISTC Training Modules 2008

 Gambaran Klinis TB dengan suspek HIV

• Gejala klinis TB ditambah kelainan dibawah ini :

• Penurunan berat badan >10kg (atau >20% dari berat
badan) dalam 4 bulan
• Diare >1 bulan
• Nyeri saat menelan (odynophagia)
• Perasaan terbakar di kaki (neuropathy)

ISTC Training Modules 2008

Tanda :
• Bekas herpes zosteR
• Skin rash yg gatal
• Lesi kulit atau membran
mukosa yg berwarna gelap
atau kemerahan (Kaposi’s
sarcoma)
• Limfadenopati generalisata
• Oral Candidiasis
• Oral hairy leukoplakia
• Necrotizing gingivitis
• Aphthous ulcers (severe or
recurrent)
• Persistent painful genital
ulceration
•Angular chelitis
ISTC Training Modules 2008
 Diagnosis TB pada Penderita HIV
Tidak sama dengan gejala umum TB
ƒ Demam dan penurunan berat badan merupakan
gejala yang penting
ƒ Batuk bukan gejala yang umum
ƒ Banyak variasi pada gambaran foto toraks
ƒ Lebih banyak TB ekstra paru dan TB
disseminata
ƒ Diagnosis diferensial lebih luas
ISTC Training Modules 2008
 Lokasi TB Ekstraparu yg sering
ditemukan
ƒ Lymph Nodes: Cervical > axillary > inguinal
ƒ Serosal disease: pleural, pericardial
ƒ Genitourinary tract
ƒ Central nervous system: meningitis, tuberculoma
ƒ Bone and joint
ƒ Soft tissue abscesses
ƒ Disseminated disease

ISTC Training Modules 2008

 TB Ekstraparu: Diagnosis
ƒ Prosedur Diagnostik: foto toraks, aspirasi jarum halus,
ultrasonografi, biopsi
ƒ Diagnosis dapat ditegakkan dengan dugaan klinis, jika
penyakit lain dapat disingkirkan dan spesimen dari lesi sulit
didapat
ƒ Pada TB Ekstraparu, perlu diperiksa apakah disertai
dengan TB paru berdasarkan sputum BTA dan foto torak
ƒ Pada HIV, TB ekstraparu merupakan tanda bahwa
penyakitnya sudah lanjut (advanced)

ISTC Training Modules 2008

 Kolaborasi TB/HIV
Koordinasi program TB - HIV diperlukan utk :
ƒ Mencegah HIV pada pasien TB
ƒ Mencegah TB pada pasien HIV
ƒ Pemeriksaan pasien dan kontak ( untuk TB dan
HIV )
ƒ Koordinasi pengobatan dan penyediaan obat

ISTC Training Modules 2008

 Paduan OAT pada pasien TB HIV
ƒ Semua pasien (termasuk mereka yg terinfeksi
HIV) yg belum pernah diobati harus diberi
paduan obat lini pertama yang disepakati
secara internasional :
• Fase awal: 2 bulan INH, RIF, PZA, and EMB
• Fase lanjutan: 4 bulan INH and RIF, atau
• 6 bulan dengan INH and EMB (kegagalan
pengobatan lebih tinggi pada pasien HIV)

• Dosis OAT seharusnya mengikuti anjuran

Internasional
• Kombinasi dosis tetap sangat dianjurkan
ISTC Training Modules 2008
 Pemberian OAT dan ARV
Pada pemberian OAT dan ARV perlu
dipertimbangkan:

• Interaksi antar obat-obat yang digunakan

• Peran antiretroviral therapy (ART)
• Overlap efek samping obat
• Immune-reconstitution inflammatory syndrome
(IRIS)
• Masalah kepatuhan pengobatan

ISTC Training Modules 2008

 Pemberian ART pada pasien TB HIV

ƒ Indikasi pemberian ART pada pasien

TB/HIV berdasarkan:
• Status penyakit HIV (kadar CD4)
• Keberhasilan pengobatan dan paduan OAT
yang sedang dilakukan
• Kepatuhan pengobatan dan efek samping
• Jika belum diobati dengan ART pada saat
diagnosis TB, keputusan untuk memulai ART
didasarkan faktor2 berikut.
ISTC Training Modules 2008
 Kapan Memulai Antiretroviral pada
pasien TB HIV dalam OAT
Jika pemeriksaan CD4 tersedia :

Nilai CD4 ART

Mulai ART begitu pengobatan
TB tidak disertai efek
< 200 samping
( 2 – 8 minggu OAT)

Mulai ART setelah OAT fase

200 - 350 intensif selesai

Tunda ART sampai

> 350 pengobatan TB selesai

ISTC Training Modules 2008

 Kapan Memulai Antiretroviral pada
pasien TB HIV dalam OAT
Jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia :
Gambaran klinis ART
Adanya TB paru dan tanda HIV Mulai ART begitu
advanced , atau tidak ada pengobatan TB tidak
perbaikan secara klinis; adanya disertai efek samping
TB ekstra paru ( 2 – 8 minggu OAT)
TB paru BTA negatif, berat badan Mulai ART setelah
bertambah dengan pengobatan, OAT fase intensif
tanpa tanda/gejala HIV advanced selesai
TB paru BTA positif, berat badan Tunda ART sampai
bertambah dgn pengobatan, tanpa pengobatan TB
tanda/gejala HIV advanced selesai

ISTC Training Modules 2008

 Obat ARV di Indonesia
Nama Generic Grup Nama Merek
Zidovudine/AZT NRTI Zidovex, Antivir

Lamivudine/3TC NRTI Hiviral

Stavudine NRTI Stavir, Zerit
Didanosine NRTI Videx

Nevirapine NNRTI Neviral

Nelfinavir PI Nelvex
Efavirenz/EFZ NNRTI Evafir

Zidovudine + Lamivudine Duviral

Stavudine + Lamivudine Coviro-LS3*

Stavudine + Lamivudine + Nevirapine Triomune, GPOVir

ISTC Training Modules 2008

 Pemberian Kotrimoksazol pada
pasien TB/HIV (3 dari 3)

ƒ Pasien TB dan infeksi HIV seharusnya

diberi kotrimoksasol sebagai pencegahan
infeksi lainnya.

Semua pasien TB yang positif HIV seharusnya

menerima Terapi Pencegahan Kotrimoksasol
(CPT) tanpa peduli jumlah CD4, paling tidak
selama dalam pengobatan TB.
CPT dianjurkan untuk semua pasien dengan
jumlah sel CD4 kurang dari 200 sel/mm3
[Anjuran WHO]

ISTC Training Modules 2008

 Efek Samping OAT/ARV
Efek Samping OAT ARV
ƒ Nevirapine
Skin rash PZA, RIF, INH ƒ Efavirenz
ƒ Abacavir

ƒ Zidovudine
Mual, ƒ Ritonavir
PZA, RIF, INH
muntah ƒ Amprenavir
ƒ Indinavir

ƒ Nevirapine
Hepatitis PZA, RIF, INH ƒ Protease
inhibitors
Leukopenia,
RIF ƒ Zidovudine
anemia
ISTC Training Modules 2008 Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001
 IRIS
Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome
(IRIS)
ƒ Perburukan klinis pada saat respons yang baik
terhadap ART
¾ Reaksi paradoksal dimana kondisi menjadi lebih parah
saat respon ART baik
ƒ Waktu timbulnya IRIS
• Umumnya dalam 6 minggu pertama pemberian ART (sering
dalam waktu 2–3 minggu, tapi dapat juga beberapa bulan
setelah memulai ART)
ƒRujuk ke spesialis jika menduga IRIS
ISTC Training Modules 2008
 I ES
IT
T IV
A C
I V
B /H
E T
TI V
R A
B O
L A
O L
P C
E U
AL
SC

ISTC Training Modules 2008

 WHO Policy on TB/HIV
Strategy for TB-
HIV in the SEA
Region

+ the “4th I”
3 I’s “Integrated case management”

+ D. Systems strengthening
• Establish regular interaction
• Resource mobilization
• Capacity building
• Involve communities, NGOs

ISTC Training Modules 2008

 The 3 “I’s”
(+ The 4th “I”)

1. Intensified TB case finding (ICF)

2. Isoniazid preventive therapy ( IPT)
3. Infection control (IC) for TB in HIV care
(+)
4. Integrated Case Management (ICM)

ISTC Training Modules 2008

 Implementation of IPT (2005-2007)

2005 (10 countries, 26000 cases)

2006 (25 countries, 27000 cases)

2007 (45 countries, 29000 cases)

Progressing but still poor implemented…

ISTC Training Modules 2008
why?
 RINGKASAN

ƒ TB meningkatkan progresifitas HIV

ƒ HIV meningkatkan progresifitas TB
ƒ Jika ada tanda, gejala dan/atau faktor risiko HIV pada pasien
TB, lakukanlah uji HIV
ƒ Pada infeksi TB yang disertai HIV, gambaran klinis dan foto
toraks dari TB bisa tidak khas (atypical)
ƒ Pengobatan TB standard umumnya menyembuhkan TB
dengan ko-infeksi HIV
ƒ ART bagi pasien yg memenuhi syarat sangat meningkatkan
immunitas.
ƒ Diperlukan penerapan "The 3 I’s”
ƒ Diperlukan koordinasi pengobatan TB dan HIV

ISTC Training Modules 2008

ISTC Training Modules 2008
Tn X, 27 thn, 30/11/07, IGD RSCM :
KU : Lemas sejak 1 bulan smrs.
1 tahun yg lalu 1 bulan yg lalu 1 minggu yg lalu

Diketahui Badan semakin lemah,

menderita tb paru, nafsu makan turun, Semakin lemas,
minum OAT, hanya mual (+), muntah (-), tdk dpt bngn dari
1 bulan, mual. penurunan BB (+), BAB tmpt tidur,
Diketahui HIV (+), & BAK normal. komunikasi
IVDU (+), free sex menurun, putih2
(+). dilidah (+). 3 hr
smrs mencret (+),
batuk (+), dahak
(+).

Riwayat keluarga dengan sakit yg sama (-), tb (-) & kuning (-). Riwayat
DM, HTN, asma, kuning dan alergi (-). Saat ini tidak bekerja, belum
menikah, biaya dengan gakin DKI.

ISTC Training Modules 2008

 ƒ KU : Som & del, TD 120/80, Nd 100, Nfs 24, suhu 37,8oC,
GCS 11 (E3 M5 V3).
ƒ Mata : konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-).
ƒ THT : kelainan (-).
ƒ Mulut : oral trush (+).
ƒ Leher : JVP 5-2, KGB -/-, kaku kuduk (+).
ƒ Jantung : BJ I & II normal, murmur (-) , gallop (-).
ƒ Paru : Bronkovesikuler, rhonki (+/+) basah kasar, wheezing
(-/-).
ƒ Abd : datar, lemas, NT (+) epi dan sekitar, hepar dan lien
sukar dinilai, BU (+) N.
ƒ Eks : udem -/-, hangat.

ISTC Training Modules 2008

 ƒ LAB Tgl 29/11/07:
• Hb 9.8
• Ht 31
• Leukosit 2.200 (-/1/3/82/12/2)
• Trombosit 98.000
• Ureum 164
• Kreatinin 2,4
• CCT hit 26,6
• SGOT 481
• SGPT 152
• Natrium 136
• Kalium 4.3
• Clorida 101
• GDS 96
• AGD: pH 7.482, pCO2 29.1, pO2 82.0, Sat02 94.7, HCO3 22.

ISTC Training Modules 2008

 ƒ Ro thoraks PA & lateral (29/11/07) Æ proses spesifik
di paru
ƒ Konsul neurologi : penurunan kesadaran susp meningitis
Tb, kemungkinan lesi intrakranial blm dpt disingkirkan,
rawat bersama.
ƒ Masalah :
• Penurunan kesadaran susp meningitis tb
• SIDA dengan generalized weakness
• Candidiasis oral dan intake sulit
• Tb paru kasus putus obat dan infeksi sekunder
• GEA
• Anemia mikrositik hipokrom
• Gangguan fungsi hati susp CLD
• Trombositopenia susp CLD
• ARF dd acute on CKD

ISTC Training Modules 2008

 Therapy :
ƒ Nutrisi Æ NGT dan parenteral
ƒ O2, kateter kondom, miring kanan & kiri tiap 2 jam
ƒ Ronde divisi paru :
• Ethambutol 1x750 mg PO
• Levofloxacyn 1x500 dilanjutkan dengan 1x250 IV
• Streptomicyn 1x500 mg IM
• Cefoperazone 2x1 gr IV
• Steroid Æ 10 mg IV dilanjutkan dgn 4x5 mg IV Æ 3 hari taper
off (sesuai konsul neuro)
ƒ KoTrimoxazol 2x2 tab
ƒ Mycostatin drop 4x1 cc
ƒ Ambroxol 3xC1
ƒ Pantoprazole 1x40 IV
ƒ New Diatab 2 tab sprn
ISTC ƒ Hp
Training Pro
Modules 20083x1 PO
 Rencana Diagnosis :
ƒ Sputum BTA 3x, gram, kultur + MOR, kultur BTA +
resistensi
ƒ CD4, LFT, sero marker hepatitis, CCT ukur, analisa
feses lengkap, SI, TIBC, Feritin.
ƒ Lumbal pungsi, CT scan kepala dengan kontras
ƒ USG hepar dan ginjal

ISTC Training Modules 2008

 Follow up (4/12/07):
S/ Kontak (+), komunikasi perbaikan, batuk (+), demam
(-), mencret (-).
O/ KU : TSS, CM-Som, GCS 13 (E3 M6 V4)
VS : 120/80, 92x, 24x, 37,50C
Leher : kaku kuduk (-), mulut : oral trush berkurang
Paru : Rh +/+
Abdomen : NT (+) perbaikan
Lainnya s.t.q.
A/ Penurunan kesadaran, candidiasis oral & GEA
perbaikan, lainnya s.t.q.
P/ Teruskan therapy sebelumnya

=============================================================
ISTC Training Modules 2008
ISTC Training Modules 2008