Kasus 3

Nama Peserta:dr. Lili Delpiani

Nama Wahana: RS Siti Khodijah Pekalongan
Topik:Pneumonia
Tanggal (kasus): 27 mei 2019

Nama Pasien: Tn. Sp / 33 tahun

No. RM: 19473x
Nama Pendamping:
Tanggal Presentasi : dr. M. Nur Zulkarnaen
dr. Miftakhul Huda
Tempat Presentasi: RS Siti Khodijah Pekalongan
Obyektif Presentasi:

 Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

 Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Remaja □ Lansia
□ Neonatus □ Bayi □Anak
 Dewasa □ Bumil
Deskripsi:
Seorang laki-laki Sp, 33 tahun dengan keluhan terdapat benjolan pada kantong
kemaluan sebelah kanan.
Tujuan:
Menegakkan diagnosis kerja, melakukan penanganan awal serta konsultasi dengan
spesialis bedah untuk penanganan lebih lanjut terkait kasus hernia inguinalis serta
memberikan edukasi tentang penyakit pada pasien dan keluarga.
Bahan Bahasan : ● Tinjauan Pustaka □ Riset ● Kasus □ Audit

Cara membahas : ● Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ Email □ Pos

Nama: Tn. Sp Nomor Registrasi:
Data pasien:
Usia : 33 tahun 19473x
Telp:
Nama RS :
(0285)422845 Terdaftar sejak: -
RS Siti Khodijah Pekalongan
(0285)423590

1
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Tn. Sp usia 33 tahun diantar ke IGD RS. Siti khodijah dengan keluhan terdapat
benjolan pada kantong kemaluan sebelah kanan sejak ± 5 tahun SMRS. Pasien
mengeluh timbul benjolan pada daerah perut kanan bawah sebesar telur puyuh.
Benjolan tersebut keluar masuk. Saat aktivitas berat benjolan tersebut membesar, saat
berbaring benjolan tersebut hilang. Pasien mengaku benjolan semakin membesar, jika
pasien berdiri dan mengejan benjolan tersebut keluar, namun disaat berbaring benjolan
menghilang dan sangat menganggu saat beraktivitas serta sesekali nyeri pada benjolan
tersebut. Benjolan tersebut masih bisa keluar masuk. Mual dan muntah tidak ada,
makan dan minum biasa, bab dan bak biasa. Demam tidak ada.
2. Riwayat Pengobatan:
(-)
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:
• Riw batuk lama (-)
• Riw trauma testis (-)
4. Riwayat keluarga/ masyarakat:
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.
Daftar Pustaka:
1. R, Syamsuhidajat, Wim de Jong; Buku Ajar Ilmu Bedah : Jakarta EGC, 1997 hal
700 - 711.

2. She Warts, Seymour I, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Alih Bahasa Laniyati
Celal, editor Linda Chandranata - Jakarta, EGC, 2000, hal 509 - 515.
3. Sabiston, Devid C; Buku Ajar Bedah : Sabiston’s Essential Surgey, Alih Bahasa
Petrus Andrianto, Timah I. S; editor, Jonatan Oswan - Jakarta : EGC, 1995, hal 228
- 231.
4. Schrock, Theodore R, Ilmu Bedah; Handbook of Surgey, Penerjemah Med.
Ajidharma dkk, Ed. 7 Jakarta, EGC, 1991, hal 300 - 302.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis Hernia inguinalis
2. Patofisiologi Hernia inguinalis
3. Penatalaksanaan Hernia inguinalis
4. Edukasi tentang perjalanan penyakit dan penatalaksanaan yang tepat

2
“Subyektif”
Tn. Sp usia 33 tahun diantar ke IGD RS. Siti khodijah dengan keluhan terdapat

benjolan pada kantong kemaluan sebelah kanan sejak ± 5 tahun SMRS. Pasien mengeluh

timbul benjolan pada daerah perut kanan bawah sebesar telur puyuh. Benjolan tersebut keluar

masuk. Saat aktivitas berat benjolan tersebut membesar, saat berbaring benjolan tersebut

hilang. Pasien mengaku benjolan semakin membesar, jika pasien berdiri dan mengejan

benjolan tersebut keluar, namun disaat berbaring benjolan menghilang dan sangat menganggu

saat beraktivitas serta sesekali nyeri pada benjolan tersebut. Benjolan tersebut masih bisa

keluar masuk. Mual dan muntah tidak ada, makan dan minum biasa, bab dan bak biasa.

Demam tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riw sulit BAB (-)
• Riw sulit BAK (-)
• Riw batuk lama (-)
• Riw trauma testis (-)
• Riw kencing manis (-)

Riwayat Kebiasaan :
Merokok (+). Minum alkohol (-). Olahraga (-). Riwayat mengangkat beban berat (+)

pasien sehari-hari bekerja sebagai buruh bangunan.

“Obyektif”
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 18x/menit
Suhu : 36,4ºC

3
 Status Generalis
Kepala : Konjungtiva palbebra pucat (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Pupil : Isokor, refleks cahaya (+/+)
Leher : tidak ada kelainan
Kelenjar-kelenjar : tidak ada pembesaran
Thorax : tidak ada kelainan
Abdomen : tidak ada kelainan
Genitalia : dibahas lebih lanjut dalam status lokalis
Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan
Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan
Status Lokalis
Genitalia
Inspeksi : terdapat massa dengan bentuk agak bulat dengan ukuran ± 7 x 7 x 5 cm di
daerah inguinal dextra ke skrotum dextra berwarna seperti warna kulit
disekitarnya tidak tegang dan tidak terdapat tanda-tanda radang
Palpasi : teraba massa dengan bentuk agak bulat dengan ukuran ± 7x7x5 cm di daerah
inguinal dextra ke skrotum dextra, permukaan rata, nyeri tekan (-) massa
teraba kenyal.
Auskultasi : Bising Usus (+).
Tes valsavah: (+)
Finger test: ujung jari menyentuh hernia  HIL
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium pre-operasi tanggal 27 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 15,5g/dl 14 – 16 g/dl
Leukosit 6960 /µL 5000 – 10000 /µL
Trombosit 288.000/µL 150.000 – 400.000 /µL
Hematokrit 44 % 42-52 %
PT 9,9 detik 9,3 – 11.4 detik
APTT 26,50 detik 24,5 – 32,8 detik

4
“Assessment”
Diagnosis Kerja
Hernia Scrotalis Dekstra
Diagnosis Banding
Hidrokel, lipoma, limfadenitis

“Plan”
Non OP:
- Observasi TNRS
- IVFD RL 1000/24 jam
- Inj anbacim 2x1 gr
- Inj ketorolac 3x30 mg
- Levofloxacin 3x1
- CTM 3x1
- Asam mefenamat 3x1
- Antasid 3x1
- Diet nasi

OP: Herniotomi + herniorapy

1.8 Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanasionam : Bonam

5
 TINJAUAN PUSTAKA
HERNIA

Hernia Secara Umum

1. Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang
menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia
abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-
aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.

2. Klasifikasi hernia
Hernia diberi nama menurut tempat dimana terdapat kelemahannya. Hernia dibagi
menjadi beberapa macam, antara lain :
1. Berdasarkan kausanya:
a. hernia congenital
b. hernia akuisita/dapatan, dimana hernia dapat terjadi karena peningkatan tekanan
intra abdominal.
2. Berdasarkan sifatnya:
a. hernia reponibilis
Jika isi kantong hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan,
dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri dan
gejala obstruksi usus.

6
 Gambar 1. Hernia reponibilis
b. Hernia irreponibilis
Jika isi kantong hernia tidak dapat keluar masuk. Ini biasanya terjadi disebabkan
oleh perlengketan isi kantong hernia pada peritoneum kantong hernia. Hernia jenis
ini biasanya dikenal dengan nama hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri atau
tanda sumbatan usus.

Gambar 2. Hernia irreponibilis

c. Hernia inkarserata
Merupakan hernia irreponibilis yang disertai tanda-tanda obstruksi usus. Pada
hernia tipe ini, isi kantung hernia terjepit sehingga terjadi gangguan aliran pasase
usus, dimana makanan tidak bisa lewat. Operasi hernia inkarserata merupakan
operasi darurat nomer 2 setelah operasi appendicitis. Selain itu hernia inkarserata
merupakan penyebab nomer satu kasus obstruksi usus di Indonesia.

7
 Gambar 3. Hernia inkarserata
d. Hernia Strangulata
Hernia irreponibilis dimana sudah terjadi gangguan vaskularisasi viscera yang
terperangkap dalam kantung hernia. Pada keadaan sebenarnya, gangguan
vaskularisasi sudah mulai terjadi sejak jepitan dimulai. Gangguan terdiri dari
beberapa tingkatan, dari mulai bendungan sampai dengan nekrosis.

Gambar 4. Hernia strangulata

3. Berdasarkan arah hernia
a. Hernia eksterna
Merupakan hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar, karena menonjolnya ke
arah luar. Misalnya:
 Hernia inguinalis medialis dan lateralis
 hernia femoralis
 hernia umbilikalis
 hernia epigastrika
 hernia lumbalis,dll
b. Hernia interna

8
 Jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya ke cavum thorax, bursa omentum,
atau masuk ke dalam recessus di dalam cavum abdomen. Misalnya :
 hernia diafragmatika
 hernia omentalis
 hernia messenterika

HERNIA INGUINALIS

1. Definisi.

Hernia inguinalis adalah hernia yang paling sering kita temui. Menurut
patogenesisnya hernia ini dibagi menjadi dua, yaitu hernia inguinalis lateralis (HIL) dan
hernia inguinalis medialis (HIM). Ada juga yang membagi menjadi hernia inguinalis direk
dan hernia inguinalis indirek. Meskipun terapi terbaik pada hernia ini adalah sama yaitu
herniotomi dan herniorafi, tapi penting untuk mengetahui perbedaannya karena akan
mempengaruhi pada teknik operasinya nanti.

Hernia inguinalis lateralis timbul karena adanya kelemahan anulus intenus sehingga
organ-organ dalam rongga perut (omentum, usus) masuk ke dalam kanalis inguinalis dan
menimbulkan benjolan di lipat paha sampai skrotum. Sedangkan hernia ingunalis medialis
timbul karena adanya kelemahan dinding perut karena suatu sebab tertentu. Biasanya terjadi
pada segitiga hasselbach. Secara anatomis intra operatif antara HIL dan HIM dipisahkan oleh
vassa epigastrika inferior. HIL terletak di atas vassa epigastrika inferior sedang HIM terletak
di bawahnya

9
 a) Kanalis inguinalis

Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak 2-4 cm
kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin internal dan eksternal.
Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum rotundum.
Funikulus spermatikus terdiri dari serat-serat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri
testicularis, n ramus genital, nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster,
limfatik, dan prosesus vaginalis.

Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi. Kanalis
inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cephal ke caudal. Kanalis
inguinalis dibangun oleh aponeurosis musculus obliquus abdominis ekternus dibagian
superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum lacunar.
Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis dan
aponeurosis transverses abdominis. Dasar kanalis inguinalis adalah bagian paling penting dari
sudut pandang anatomi maupun bedah.

Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum

Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus, dan ligamentum
inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai
direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah hernia indirek.

2. Etiologi
Secara fisiologis, kanalis inguinalis merupakan kanal atau saluran yang normal. Pada
fetus, bulan kedelapan dari kehamilan terjadi descensus testiculorum. Penurunan testis yang
sebelumnya terdapat di rongga retroperitoneal, dekat ginjal, akan masuk kedalam skrotum
sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang dikenal sebagai processus vaginalis peritonei.
Pada umumnya, ketika bayi lahir telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak
dapat melalui kanal tersebut. Biasanya obliterasi terjadi di annulus inguinalis internus,
kemudian hilang atau hanya berupa tali. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup
yang hasilnya ialah terdapatnya hernia didaerah tersebut.
Setelah dewasa kanal tersebut telah menutup. Namun karena daerah tersebut ialah titik
lemah, maka pada keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen kanal itu
dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis akuisita. Sementara di usia ini seseorang
lebih produktif dan melakukan banyak aktivitas. Sehingga penyebab hernia pada orang
10
dewasa ialah sering mengangkat barang berat, juga bisa oleh karena kegemukan, atau karena
pola makan yang tinggi lemak dan rendah serat sehingga sering mengedan pada saat BAB.
Hernia pada orang tua terjadi karena faktor usia yang mengakibatkan semakin lemahnya
tempat defek. Biasanya pada orang tua terjadi hernia medialis karena kelemahan trigonum
Hesselbach. Namun dapat juga disebabkan karena penyakit-penyakit seperti batuk kronis atau
hipertrofi prostat.
.
3. Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang hilang timbul, muncul
terutama pada waktu melakukan kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan intra-
abdomen seperti mengangkat barang atau batuk, benjolan ini hilang pada waktu
berbaring atau dimasukkan dengan tangan (manual). Terdapat faktor-faktor yang
berperan untuk terjadinya hernia. Dapat terjadi gangguan passage usus (obstruksi)
terutama pada hernia inkarserata. Nyeri pada keadaan strangulasi, sering penderita
datang ke dokter atau ke rumah sakit dengan keadaan ini.

2. Pemeriksaan Fisik
Ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial
vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Benjolan tersebut berbatas atas tidak
jelas, bising usus (+), transluminasi (-).
Gejala/tanda Obstruksi usus pada hernia Nekrosis/gangren pada
inkarserata hernia strangulata
Nyeri Kolik Menetap
Suhu badan Normal Normal/meninggi
Denyut nadi Normal/meninggi Meninggi/tinggi sekali
Leukosit Normal Leukositosis
Rangsang peritoneum Tidak ada Jelas
Sakit Sedang/berat Berat sekali/toksik
Tabel 1. Hernia inkarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata yang
menyebabkan nekrosis atau ganggren

11
 Teknik pemeriksaan

Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan mengikuti

jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis subcutan
(externus) sampai scrotum. Mempunyai LMR ( Locus Minoris Resistentie Secara klinis HIL
dan HIM dapat dibedakan dengan tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test,
Ziemen test dan Tumb test. Cara pemeriksaannya sebagai berikut :

a) Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus
eksternus ke kanal inguinal.
3. Penderita disuruh batuk:

 Bila impuls diujung jari berarti Hernia

Inguinalis Lateralis.
 Bila impuls disamping jari Hernia
Inguinnalis Medialis.

b) Pemeriksaan Ziemen Test :

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu

(biasanya oleh penderita).
2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

 jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

 jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.
 jari ke 4 : Hernia Femoralis.

c) Pemeriksaan Thumb Test :

 Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

12
  Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
 Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

4. Diagnosis Banding
a. Limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di
tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus.
b. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal
pada hernia femoralis.
c. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa
ovalis.
Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya
dengan aktivitas seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian
tekanan intra-abdomen, sedangkan penyakit lain seperti limfadenitis femoralis tidak
berhubungan dengan aktivitas demikian

5. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan

1. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.

13
a. Reposisi
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien
anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia
membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia
dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak
inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih
sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan
dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis
dibandingkan dengan orang dewasa.

Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan

kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk
operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam
jam harus dilakukan operasi segera. Pada tindakan reposisi ini posisi penderita dapat
dilakukan denagn posisi seperti pada gambar :

Gambar : Reposisi dengan posisi trendelenburg

b. Bantalan penyangga ( sabuk Truss)Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan

14
 menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga
harusdipakai seumur hidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini
masih saja dipakai sampai sekarang.

Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain
merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan
strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan
atrofitestis karena tekanan pada funikulus spermatikus yang mengandung pembuluh
darah dari testis

2. Operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia
adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.

a. Herniotomi
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka
dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-
ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Indikasi :

1. Hernia Inkarserata / Strangulasi (cito)

2. Hernia Irreponabilis ( urgen, 2 x 24 jam)
3. Hernia Reponabilis dilakukan atas indikasi sosial : pekerjaan (elektif)
4. Hernia Reponabilis yang mengalami incarserasi (HIL,Femoralis)

Prinsip semua hernia harus dioperasi, karena dapat menyebabkan inkarserasi / strangulasi.
Herniotomy pada dewasa lebih dulu faktor-faktor penyebab harus dihilangkan dulu, misal
BPH harus dioperasi sebelumnya.

Tehnik Operasi

 Incisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinale ke tuberculum

pubicum

15
 Incisi diperdalam sampai sampai nampak aponeurosis MOE : tampak crus medial dan
lateralis yang merupakan anulus eksternus
 Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau , dengan bantuan pinset anatomis dan
gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai anulus internus dan ke kaudal sampai
membuka annulus inguinalis eksternus. Hati2 dengan N.Ilioinguinalis dan
N.Iliohypogastrik. M.cremaster disiangi sampai nampak funiculus spermaticus
 Funiculus dibersihkan dicantol dengan kain kasa dibawa ke medial, sehingga nampak
kantong peritoneum
 Peritoneum dijepit dengan 2 bh pinset kemudian dibuka selanjutnya usus didorong ke
cavum abdomen dengan melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernia, kantong
sebelah distal dibiarkan
 Leher hernia dijahit dengan kromik dan puntung ditanamkan di bawah conjoint tendo
dan digantungkan
 Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara :

Ferguson
Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI abdominis. MOI &
transversus dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculus di dorsalnya.
kemudian aponeurosis MOE dijahit kembali, sehingga tidak ada lagi canalis inguinalis.

Bassini
MOI dan transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal, Funiculus
diletakkan disebelah ventral, aponeurosis MOE tidak dijahit, sehingga canalis inguinalis
tetap ada. Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang canalis,sehingga
LMR hilang.

16
 Gambar:Teknik bassini

Halsted
Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m.transversus abdominis, untuk memperkuat /
menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus diletakkan di subcutis
Cara Ferguson dan Bassini dilakukan pada orang dewasa. Cara Halsted dilakukan pada orang
tua, supaya dinding perut lebih kuat

 Kemudian luka ditutup lapis demi lapis

1. Aponeurosis MOE jahit simpul dengan cromic catgut

2. Subcutan fat dijahit simpul dengan catgut
3. Kilit dijahit dengan zyde secara simpul

Tehnik operasi Herniotomi – Herniorafi Lichtenstein

Hernia inguinalis lateralis dan medialis:

1. Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum, spinal anestesi atau anestesi
lokal

2. Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum pubikum

17
3. Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus Obligus Abdominis
Eksternus)

4. Aponeurosis MOE dibuka secara tajam

5. Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan dikait pita dan kantong
hernia

diidentifikasi

6. Isi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia secara tajam dan tumpul
sampai

anulus internus

7. Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium , dilanjutkan dengan herniotomi

8. Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengan hernioplasty dengan mesh

9. Luka operasi ditutup lapis demi lapis

Komplikasi
Durante Operasi

 Lesi funiculus spermaticus, usus, vu, vasa epigastrica inferior, vasa iliaca ekterna
 Putusnya arteri Femoralis

Post Operasi

 Hematom, Infeksi, Wound dehisiensi

 Atropi testes
 Hydrocele
 Rekurens

b. Hernioplasti
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam
mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode
hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup
dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus
abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke
ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m.

18
transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc
Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis
seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.

Shouldice
Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar tehnik Shouldice adalah Bassini multi
layer, di klinik khusus hernia Shouldice digunakan kawat baja no 32 atau 34 untuk menjahit
defek dinding posterior kanal inguinal. Tetapi penggunaan benang monofilamen sintetis non
absorbsi lebih biasa dipakai diluar Toronto. Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice:
Langkah pertama:
Setelah dilakukan insisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf ilioinguinal
dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis sampai ke cincin interna,
membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin.
Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan lemak pre peritoneal.

Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur
membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik
jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm. Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan
kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA).

19
 Demikian seterusnya dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal
membentuk lapisan ke tiga (gambar B). Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna
membentuk lapisan ke empat (gambar C).

Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya
dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA). Demikian seterusnya dengan menjahit
tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B). Kemudiaan
penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar C).

Lichtenstein Tension free

Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut (Wexler, 1997) : Dilakukan
terlebih dahulu herniotomi
 Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek, disebelah bawah
spermatik kord.
 Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah :
- Medial : perios tuberkulum pubikum.
- Lateral : melingkari spermatik kord.
- Superior : pada konjoin tendon.
- Inferior : pada ligamentum inguinal.

20
 Gambar : setelah pemasangan mesh

Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus pada
titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan
terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat. Hal
inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan dibanding
tehnik konvensional lainnya (Abrahamson, 1997).
Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding belakang
kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prostesis yang dipakai harus cukup kuat
sebagai penyangga, tidak bersikap alergen, mempunyai potensi untuk menimbulkan respon
inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar integrasi menjadi solid,
prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan tumbuh diantara pori-pori tersebut.
Polypropylene mesh dikategorikan memiliki sifat tersebut serta mampu bersifat permanen
sehingga tidak diperbolehkan kontak langsung dengan organ visera karena akan
menimbulkan perlengketan serta obstruksi atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen
mesh dipilih sebagai prostesis baku dalam petatalaksanaan hernio plasty (Wexler, 1997).
Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan sewaktu
rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri pasca operasi dapat
berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada aktivitas rutin yang lebih
dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan kemampuan kerja setelah
operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit (Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan
dengan polypropylene mesh lebih dari 60% pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja
kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari. Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita telah
kembali mengemudikan mobil dalam 10 hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari.

21
 Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup lebar
untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm), tidak terjadi lipatan-
lipatan, melingkari bagian dari spermatik kord di daerah kanalis inguinal interna

6. Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan di dalam kantong hernia pada hernia irreponibilis, hal ini terjadi jika hernia
terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal, atau hernia akreta. Di sini
tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan.
Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia
strangulata yang menimbulkan obstruksi usus yang sederhana. Jepitan cincin hernia akan
menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena
sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong
hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah
sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan
kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari
usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau
peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.
Hernia inguinalis dapat menjadi inkarserata dan strangulata. Mual, muntah, dan nyeri
abdomen yang berat dapat terjadi pada hernia strangulata. Hernia strangulata merupakan
suatu kondisi yang mengancam jiwa (gawat darurat) yang membutuhkan pembedahan segera.

7. Prognosis
Prognosis biasanya cukup baik bila hernia diterapi dengan baik. Angka kekambuhan setelah
pembedahan kurang dari 3%.

22