BORANG PRPK 03-02(Pind.

2009)

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

BAHAGIAN PENGURUSAN REKOD PELAJAR DAN KONVOKESYEN
40450 SHAH ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN.
Tel : 03-55443115/3118/3112 Fax : 03-55443111 E-mail : prpk@salam.uitm.edu.my

BORANG RAYUAN MENERUSKAN PENGAJIAN (RMP)

PERHATIAN:
1. Permohonan hendaklah disertakan dengan bayaran RM50.00 melalui Wang Pos/Kiriman Wang dibayar atas nama “Bendahari
UiTM”. Bayaran juga boleh dibuat secara tunai di kaunter Bendahari Fakulti/Cawangan. (Resit bayaran perlu disertakan).
2. Permohonan hendaklah dikemukakan kepada Dekan Fakulti/Pengarah Kampus masing-masing. Bagi pelajar-pelajar e-PJJ
atau PLK Kampus Shah Alam, permohonan hendaklah dimajukan kepada Ketua, Pusat Pendidikan Jarak Jauh atau Ketua,
Pusat Pengajian Luar Kampus, Institut Perkembangan Pendidikan (InED), Intekma Resort & Convention Centre, Seksyen 7,
Shah Alam.
3. Tarikh tutup permohonan ialah 14 hari selepas keputusan rasmi peperiksaan akhir semester diumumkan.
4. Sila sertakan salinan slip keputusan peperiksaan dan dokumen sokongan, sekiranya ada.

Nama Penuh : ....................................................................................................................................................

Fakulti/Cawangan/Pusat : ....................................................................................................................................................

No. Pelajar : ...................................................... No. K/Pengenalan: ...........................................................

Program : ................................................................................... Kod Program : .....................................

Alamat Surat- Menyurat : ....................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

........................................................................... No. Telefon : ...................................................

Status Pemberhentian : D3 D4 D5 D6 D7 D8 GT
(Sila tandakan pada petak berkenaan)

Sebab-sebab membuat rayuan untuk meneruskan pengajian. (Sila sertakan lampiran sekiranya ruangan ini tidak mencukupi)

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar dan bertanggungjawab ke atasnya.

.......................................... .............................................
Tandatangan Pelajar Tarikh

Untuk Kegunaan Pejabat Fakulti/Cawangan/Pusat:

1. Tarikh Permohonan Diterima : .................................................................................

2. Tandatangan Pegawai Penerima : ............................................................................

3. Status Permohonan : Permohonan dibawa ke Lembaga Akademik Fakulti (LAF) /

Jawatankuasa Akademik Cawangan (JAC).
Permohonan ditolak kerana lewat diterima.
Permohonan ditolak kerana tidak memenuhi syarat.