SMF : Anesthesiology dan urologi Tangeal 212 september2018 Waktu -09.00-11.00 Peseria yang hair: orang Kasus : pembatalanoperasi dan pasienmasukkeruangHCU Tiga, Mabe > Identitaspasien : tnD.(76 tahun) Tow ae 5 Nomor RM +: 088696 ye pe Palle Nye Kronologis : Pasien Tn D umur 76 tahun datang ke rumah sakit setelah sebelumnya di diagnosis BPH oleh dr YSp.U dan di rencanakan untuk dilakukan tindakan operasi TURP yang di rencanakan pada tanggal 27 Agustus 2018 dan kemudian ‘masuk ke igd pukul 06,00 © Dalam pemeriksaan IGD untuk kondisi pasien tensi 160/100 nadi 88x rr 20 suhu afebris * Pasien jam 08.00 di kirim ke ruangan operasi dan di lihat kondisinya oleh dokter SpAn, ‘Dari hasil pemeriksaan dokter Roni SpAn.Jam 08.30 pasien kondisi mengalami perburukan dan dari hasil pemeriksaan pasien mengalami sesak nafas hasil pemeriksaan tanda-tanda vital tensi 210/100 Hr 43x/m (nadi irregular, isi cukup) 1 13x/ menit pasien sebelumnya memiliki riwayat hipertensi tetapi untuk riwayat serangan jantung atau gangguan jantung sebelumnya di sangkal ‘+ DrR'SpAn memberikan terapi sementara ‘© Lidocaine 1 ampul->tetapi nadi masih irregular ‘© Kemudiandi berikan Sulfas Atropine 2 ampul-> HR 40x tetap irregular o Kemudian di berikan amiodaron 150 mg >Hrmenjadiregular tensi 180/100 Hr 78x regular Rr 13x / menit SpO2 100% O2 © Dan tindakanoperasi TURP di tunda dan saran masuk HCU dan konsul penyakit dalam ‘© Untuk hasil EKG sebelum pemberian amiodarone dan obat obat lain. Psp ean een CU dn eatin ona P.SpPD Sesuat Tidak ‘Keterangan sesuai 7 Sop untuk toleransi operasi tidak di kerjaakan efele}e| * Monitoring untuk Penetapan SOP agar, dapat dilakukan lebih baik ° Adanya SOP agar dokter SpAn dapat menilai Kondisi pasien sebelum masuk unit Kamar bedah = JGhepans’ 0 per~ OF — Cp An. bdoSMF ‘Tanggal Waktu : Anesthesiology dan urologi 12 september2018 +: 09.00-11.00 Peserta yanghadir : orgitg Kasus : pembatalanoperasi dan pasienmasukkeruang HCU Identitaspasien —_: mD.(76 tahun) Nomor RM + 088696 Kronologis Pasien Tn D umur 76 tahun datang ke rumah sakit setelah sebelumnya di diagnosis BPH oleh dr YSp.U dan di rencanakan untuk dilakukan tindakan operasi TURP yang di reneanakan pada tanggal 27 Agustus 2018 dan kemudian masuk ke igd pukul 06.00 Dalam pemeriksaan IGD untuk kondisi pasien fensi 160/100 nadi 88x rr 20 subu afebris asien jam 08,00 di kirim ke ruangan operasi dan di lihat kondisinya oleh dokter SpAn. ‘Dari hasil pemeriksaan dokter Roni SpAn.yam 08.30 pasien kondisi mengalami perburukan dan dari hasil pemeriksaan pasien mengalami sesak nafas hasil pemeriksaan tanda-tanda vital tensi 210/100 Hr 43x/m (nadi irregular, isi cukup) 1 13x/ menit pasien sebelumnya memiliki riwayat hipertensi tetapi untuk riwayat serangan jantung atau gangguan jantung sebelumnya di sangkal Dr R-SpAn memberikan terapi sementara © Lidocaine 1 ampul->tetapi nadi masih irregular © Kemudiandi berikan Sulfas Atropine 2 ampul-> HR 40x tetap irregular o Kemudian di berikan amiodaron 150 mg >Hrmenjadiregular tensi 180/100 Hr 78x regular Rr 13x / menit SpO; 100% O2 © Dan tindakanoperasi TURP di tunda dan saran masuk HCU dan konsul penyakit dalam © Untuk hasil EKG sebelum pemberian amiodarone dan obat obat laina * Pasien ai; van ke rungan CU dan kemuin donskan ke pad P. A * Dan mendapatkan terapi untuk cek elektrolit, candesartan 1x16 mg, amlodipine 1x10 mg dan ranitidine 2x1 ampul . Bigemag tt #80088 dr ker? SHED dengan HY gency dan VES Bigemini Pasien di hari berikutaya pindah ke Tuangan biasa Dan di hari berikutaya di Perbolehkan pulang Evaluasi : [No] Uraian ‘Sesuat Tidak Keterangan sesuai 1 | Pelaksaanaan SOP Kasus ab v Sop untuk toleransi operasi tidak di Kerjaakan 2 Diagnosis kerja_ Vv 3 | Rencana tindakan (penanj a 4 | Diagnosis pasti 5_|Terapi v a Kesimpulan * Tidak terlaksananya SOP untuk konsultasi toleransi operasi pasien dengan rencana ‘Operasi umur lebih dari 40 tahun . Deis spAn mash meakuan vse erama pase di rungan OK SaranLAPORAN HASIL ANALISIS ROOT CASE ANALYSIS LANGKAH-LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM/RCA) 1. Identifikasi insiden yang akan di investigasi 2, Mentukan tim investigator 3. Mengumpulkan data &informasi © Observer 4, Petakan kronologi Kejadian © Tabular Timeline 5. Identifikasi CMP (Care Management Problem) © —(Brainstroming, brainwriting) 6. Analisis informasi © Fish bone © Analisis perubahan Langkah 1 & 2 Indentifikasi Insiden danTentukan Tim Insiden : Terjadi kegawatdaruratan pasien sebelum operasi dilakukan Tim : TIMRCA Ketua : Ketua Subkomite KPRS Anggota Direktur Wakil Direktur Pelayanan Medis Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Komite Keperawatan Komite Medis Komite Etik dan Hukum Kepala Unit Perawatan Intensif 8 Kepala Unit GD 10. Kepala Unit Rawat Jalan 11. Kepala Unit Kamar Bedah 12. Kepala Unit Rawat Inap 13, Manager Medis NOYES© Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA © Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili didalam tim tersebut? YA © Siapa yang menjadi notulen? Sekretaris Tim RCA LANGKAH 3. KUMPULKAN DATA & INFORMASI © Observer langsung Pasien dengan jenis kelamin laki-laki berusia 76 tahun dating ke Rumah Sakit pada tanggal 13-8-2018 ke Poliklinik Urologi dan Pasien didiagnosa dengan Benign Prostatic Hyperplasia. Pemeriksaan Vital Sign : ‘Tek Darah 150/80 ;Nadi= 83x/m ; Pemapasan= 20x/m ; Suhu= 36,8 Sehingga pasien pada tanggal 27-8-2018 akan dilakukan tindakan operasi elektif. © Dokumentasi : 1. Rekam medik 2. Formulir laporan kejadianLANGKAH 4, PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN sulit BAK yang sudah lama dikeluhkan. spesialis penyakit dalam untuk toleransi rencana operasi. Waktu/Kejadian 13-8-2018 20-8-2018 27-8-2018 Pukul 06.00 WIB Pukul 07.08 WIB Pukul 06.10 WIB Kejadian Px 76 tahun MRS dengan keluhan | Pasien dating ke Poliklinik dokter|Pasien dating ke UGD untuk rencana tindakan operasi. 2, Telah dilakukan pemeriksaan Darah Rutin dan Rontgen Thorax Ixl6mg 3. Dokter melakukan Acc tindakan operasi dengan resiko sedang Informasi KU sedang, TD 150/80 mmHg, | KU sedang, TD 140/90 mmilg, Nadi |K/U sedang, TD 160/100 tambahan Nadi 83x/m, Suhu 36,8°C, BB | 86x/mnt, Suhu36,4°C BB 46,6 kg, TB | mmHg, Nadi 76x/mnt, 46,6 kg, TB 160 em. 160m, Suhu36,1°C BB 46,6 kg, Oleh dokter spesialis urologi | Dokter Spesialis Penyakit dalam | TB 160 cm. melakukan —pemeriksaan dan | melakukan pemeriksaan, Dokter jaga IGD menjelaskan diagnosis _pasien, melakukan pemeriksaan Sehingga akan merencanakan untuk Kembali dilakukan tindakan operasi. konfirmasi kepada DPJP dan Spesialis Anastesi Good Practice | 1. Dokter Urologi telah |1. Telah dilakukan tindakan EKG | 1. Dokter Jaga ‘melakukan konsultasi |2. Dokter lakukan pemberian obat| mendapatkan —_advis. toleransi operasi Antihipertensi yaitu Candesartan] dari DPJP untuk memberikan —terapi profilaksis antibiotic Inj. Ceftriaxone 1gramTnfus RL 20 tpm Masalah ~Kesalahan penulisan tanggal pada Jembar konsul toleransi operasi. le Tidak Masih tetap imegular Diberikan Sulfas Atropim 2 amp-> HR 40x/m irregular Diberikan amiodaron 150mg-> HR regular, Kesadaran compos mentis, TD: 185/100, HR 78x/m, Rr 3x/m,Dan dilakukan penundaan operasi Masalah “Dokter Anastesi_melakukan pemeriksaan pertama di ruang Kamar Bedah FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) ‘Masalah Instrument/Tools Kesalahan penulisan tanggal pada lembar konsul | Fish bone toleransi operasi Fidak Gilakukannya toleransi operasi_ulang | Fish bone untuk tindakan operasi ‘Dokter Anestesi melakukan visite pada Ruang | Fishbone Kamar Bedah Dokter jaga tidak melakukan pemeriksaan EKG | Fish bone uulang sebelum konsultasi rencana operasiFORM ANALISIS PERUBAHAN Prosedur Yang Normal (SPO) Prosedur Yang Dilakukan Saat Insiden ‘Apakah Terdapat Bukti Perubahan Dalam Proses Toleransi ___ Operasi dilakukan maksimal 4-7 hari Tidak adanya intruksi untuk melakukan toleransi ulang untuk operasi Ya Visite Dokter Spesialis seharusnya diruangan Dokter melakukan visite di ruang Kamar Bedah Ya Dokter jaga tidak melakukan pemeriksaan EKG ulang dengan pasien >45 tahun Dokter ‘tidak melakukan pemeriksaan EKG — sebelum Konsultasi rencana operasi YaFORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN ‘AkarMasalah Tindakan Tingkat rekomendasi | PJ | Waktu | SDM] Bukti Paraf (individu, tim, Penyelesaian direktorat RS) Kesalahan penulisan | 1.Melakukan revisi tanggal dan | Dokter Spesialis | Rekam | - - UMAN rapat tanggal pada lembar| — tanda bukti verifikasi Komite _keperawatan, | Medis konsul toleransi operasi | 2.Melakukan edukasi kepada | dan Komite Medik. petugas medis untuk selalu menyesuaikan tanggal dan jam yang sebenamya Tidak dilakukannya |Membuat dan menetapkan SOP | Direktur, Komite | Wadir |- > UMAN dan toleransi operasi ulang | Toleransi operasi dengan resiko | keperawatan, Komite | Pelaya dokumentasi untuk tindakan operasi_| sedang Medik nan Medik Dokter ‘Anestesi | Melakuka nsosialisasi dan melakukan visite pada | edukasi kepada KMF terkait Ruang Kamar Bedah Dokter jaga tidak melakukan pemeriksaan EKGuulang sebelum konsultasi —_rencanaPenutup Demikian laporan hasil root case analysis dibuat untuk dapat dijadikan bahan kajian dalam melaksanakan program Keselamatan Pasien, Ketua Subkomite KPRS. dr. Jimmy Tanmadibrata