PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOMERTO
Jalan Bantaran 853 Kecamatan Wonomerto, Telp. (0335) 5892118
PROBOLINGGO 67253

KARTU RAWAT JALAN

Nama Penderita :………………………………………………. No. Index Pusk. :……………...………………………….

Nama KK :………………………………………………. NO. Kartu JKN/KIS :……………...………………………….
Pekerjaan :………………………………………………. Jenis Kelamin :……………...………………………….
Pendidikan :………………………………………………. Umur ( Tgl Lahir) :……………...………………………….
Alamat :……………………………………………….

Diagnosa
NO. Tanggal Pemeriksaan Penatalaksanaan KIE Paraf Petugas
( Kode ICD X )
- Anamnesa: - Tx : …………………………………….. Hak & Kewajiban Px
K/U: …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
RPS : …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
RPD …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
- Pemeriksaan Fisik Rujuk :……………………………….
TD : S : …………………………………………..
N : BB: Askep/Askeb/Asuhan Gizi/
RR : Kajian Sosial :
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
- Pemeriksaan penunjang …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
- Anamnesa: - Tx : …………………………………….. Hak & Kewajiban Px
K/U: …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
RPS : …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
RPD …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
- Pemeriksaan Fisik Rujuk :……………………………….
TD : S : …………………………………………..
N : BB: Askep/Askeb/Asuhan Gizi/
RR : Kajian Sosial :
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
- Pemeriksaan penunjang …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
 Diagnosa
NO. Tanggal Pemeriksaan Penatalaksanaan KIE Paraf Petugas
( Kode ICD X )
- Anamnesa: - Tx : …………………………………….. Hak & Kewajiban Px
K/U: …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
RPS : …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
RPD …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
- Pemeriksaan Fisik Rujuk :……………………………….
TD : S : …………………………………………..
N : BB: Askep/Askeb/Asuhan Gizi/
RR : Kajian Sosial :
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
- Pemeriksaan penunjang …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
- Anamnesa: - Tx : …………………………………….. Hak & Kewajiban Px
K/U: …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
RPS : …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
RPD …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
- Pemeriksaan Fisik Rujuk :……………………………….
TD : S : …………………………………………..
N : BB: Askep/Askeb/Asuhan Gizi/
RR : Kajian Sosial :
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
- Pemeriksaan penunjang …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
- Anamnesa: - Tx : …………………………………….. Hak & Kewajiban Px
K/U: …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
RPS : …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
RPD …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
- Pemeriksaan Fisik Rujuk :……………………………….
TD : S : …………………………………………..
N : BB: Askep/Askeb/Asuhan Gizi/
RR : Kajian Sosial :
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
- Pemeriksaan penunjang …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
………………………………… …………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOMERTO
Jalan Bantaran 853 Kecamatan Wonomerto, Telp. (0335) 5892118

PROBOLINGGO 67253

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Kepada:
Yth. Petugsa UGD/ Lab.
di

Bersama ini kami kirim penderita:

Nama : …………………………………………………………………………………
Umur / tgl Lahir : …………………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
Keperluan : …………………………………………………..……………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Wonomerto, …………………
Petugas yang mengirim
Ruang / Poli…………..

(………………………………………………
INGGO

TO
335) 5892118

Yth. Petugsa UGD/ Lab.

Tempat

……………………………………. ( L / P )
…………………………………….
…………………………………….
…..…………………………………………….
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..

Wonomerto, …………………………………………………
Petugas yang mengirim
Ruang / Poli…………..

(…………………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOMERTO
Jalan Bantaran 853 Kecamatan Wonomerto, Telp. (0335) 5892118
PROBOLINGGO 67253

FORMULIR RUJUKAN BALIK

Nama : ……………………………………………………………………………………. ( L /
Umur / tgl Lahir : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Diagnosa :………………………………………………………………………………………..
Terapi yang sudah d:………………………………
Saran ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Petugas yang merawat

(…………………………………………………)
 2118

…………………………. ( L / P )
………………………….
………………………….
……………………………..

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..

……………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOMERTO
Jalan Bantaran 853 Kecamatan Wonomerto, Telp. (0335) 5892118
PROBOLINGGO 67253

BLANKO OBSERVASI PASIEN RUJUKAN DI AMBULANCE

Nama Penderita : ……………………………………………………………………………………. ( L

Umur / tgl Lahir : …………………………………………………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………………………………………………….
Dirujuk ke : ……………..……………………………………………………………………….
Sebab dirujuk : ……………..……………………………………………………………………….
Tindakan sementara : ……………..……………………………………………………………………….

Observasi selama perjalanan

K/U : N :
GCS : RR :
T : S :
Catatan :……………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………..

Soko,……………………………
Petugas yang merujuk

(…………………………………………………)
92118

NCE

……………………………. ( L / P )
…………………………….
…………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….

………………

……………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOMERTO
Jalan Bantaran 853 Kecamatan Wonomerto, Telp. (0335) 5892118
PROBOLINGGO 67253

Nama :
Umur :

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL ANGKA NORMAL NO JENIS PEMERIKSAAN

DARAH
FESES
LENGKAP
1 HB 1 Feses
2 Jumlah Trombosit MAKROSKOPIS
URINE -
LENGKAP -
1 Warna urine Kuning muda -
2 Kejernihan Jernih MIKROSKOPIS
3 pH 5,0 -
4 Albumin Negatip -
5 Glukosa Negatip -
6 Bilirubin Negatip -
7 Urobilin Negatip -
8 Sediment Negatip
Erytrosit Negatip
Leukosit Negatip 1 BTA
Epithel Negatip
Silinder Negatip
kristal Negatip
Lain-lain Negatip
SEROLOGI
1 Widal Negatip
s. thypi o Negatip
s.thypi H Negatip
s. thypi C Negatip
s. parathypi A Negatip
s. parathypi B Negatip
2 Golongan Darah
3 Tes Kehamilan
K. KLINIK
DARAH
1 GDA 80-140 mg/dl
2 BSN 70-110 mg/dl
 3 Gula 2 jam PP 100-140 mg/dl
4 Asam Urat L : 3,4-7,0 P: 2,4-5,7 mg/dl
5 Cholesterol < 200 mg/dl
6 TG ( Tri Gliserida) 50 - 150 mg/dl
7 Urea 10 - 50 mg/dl
8 Creatinin 0,5 - 1,5 mg/dl
9 SGOT 3 - 45 ul
10 SGPT 0 35 ul
PATEN PROBOLINGGO
ESEHATAN
WONOMERTO
Wonomerto, Telp. (0335) 5892118
GGO 67253

Alamat :
Tanggal :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL ANGKA NORMAL

FESES

Feses
MAKROSKOPIS
Warna kuning
Darah: Negatip
Lendir Negatip
MIKROSKOPIS Negatip
Erytrosit Negatip
Leukosit Negatip
Telur cacing Negatip
Larva cacing Negatip
Lain-lain Negatip

MIKROBIOLOGI
BTA Negatip
 Pemeriksa

(………………………………………………….)
NIP………………………………………….