LAMPIRAN

FORMULIR PERMINTAAN OBAT NON FORMULARIUM

RSU MITRA SEHAT

I. Nama generik :
II. Nama dagang dan Pabrik :
III. Bentuk Sediaan dan :
IV. kekuatan :
V. Nama Pasien :
VI Indikasi :
VII Alasan permintaan :
VIII Jumlah yang diminta :

Mengetahui, Yogyakarta,
Ketua SMF Dokter yang meminta

( ) ( )

Catatan : Formulir ini harus diisi lengkap dan dikirimkan kepada Ketua Tim Farmasi dan
Terapi RSU Mitra Sehat

Keputusan Tim Farmasi dan Terapi RSU Mitra Sehat (diisi oleh TFT) :
Disetujui
Tidak disetujui
Alasan :

Yogyakarta,
Ketua Tim Farmasi dan Terapi
RSU Mitra Sehat

( )

82
LAMPIRAN

82