PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI KANTOR LINGKUNGAN HIDUP JI. Diponegoro KM 3,5 Bulusulur, Wonogiri Telp/Fax. 323957 WONOGIRI LS Wonogiri, 2 Mei 2015 660. 1/DFLH- 038 (2018 Yh, Kopada : Penting dr. TITIK SETYONINGSIH, MM 1 (satu) okumen PIL. Kepala UPT Rawat Inap Rekome ydasiatas DPLH ‘Wuryantoro, Kelurahan Wuryantoro, Kegialar Pelayanan Kesehaten Dasar Kecarnatan Wuryantoro, Kabupaten leh E Rawat Inap Wuryantoro Wonediri donor UPT Revat Inap Wuryantoro di Kelurehan Wuryantoro, Kecamatan Wuryantoro, Kabupaten Wonogi:' secara teknis dapat disetujui OPLH yang telah disetujul merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat rekomeriiasi ini dan menjadi acuan bagi penanggung jawab kegiatan dalam menjalankan kegiatarnya dengan tetap berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang beriaku, Apabila terjadi pemindahan tokrsi kegiatan, desiiin can/atau proses dan/atau Kepasitas darvatau bahan baku dan/atau bahan penolong atas usaha dan/atau kegialan, Penanggung jawab kegiatan UPT Rawat Inap Wuryantoro wajty melakukan seluruh ketentuan yang termaktub dalam DPLH dan bertanggung jawab sepenuhnya atas pengele'aan dan pemantauan dampak lingkungan dari kegiaian tersebut, serta. wai imelap. «an bia terjadi pencemaran atau komplain masyarakat dan meleporkan pelakeanaan pbaya Pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang tercantun: dalam DPLH tersebut fepata Kantor Lirgkungan Hidup Kabupaten Wonogit'dan SKPD terkalt seta 6 (onam) bulan sekali, erhitung sejak tanggal diterbitkarnya surat rekomendasi ‘i. it ronianjutnya Kepala Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Wonogiti serta SKPD Sioeee n“akukan pengawasan terhadep pelaksanaan kelentuan-ketentuan yang, wai giakeke 7 oleh penanggung jawab kegiatan yang tercantum dalam perizinan sebauaimere imakst Demikian disampaikan, atas perhatiannya dlucapkan torima kasih, dikirim kepada Yth.: Sz Wonagtt enbegalaporan) Kapaa sbupaten Wonogir epala DKK Woneait Kopala Satool PP teateancten tinsPEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI KANTOR LINGKUNGAN HIDUP Jl. Diponegoro KM 3,5 Bulusari, Bulusulur Telp/Fax. (0273) 323957 WONOGIRI57651 KEPUTUSAN KEPALA KANTOR LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN WONOGIRI NOMOR 023 TAHUN 2015 TENTANG IZIN LINGKUNGAN ATAS KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR OLEH : UPT RAWAT INAP WURYAIITORO Di Kelurahan Wuryantoro, Kecamatan Wuryantoro, Kabupaten Wonogiri KEPALA KANTOR LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN WONOGIRI a, _bahwa Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dasar oleh UPT Rawat Inap Wuryantoro di Kelurahan Wuryantoro, Kecamaian Wuryantoro, Kabupaten Wonogiri ‘merupakan kegiatan yang wajib memiliki Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (OPLH); ». ahwa terhadap usaha danvatrs kegiatan yang wajb memiihi DPLH dan dinyatakan layak ditinjau dari aspek lingkungan hidup, wajib diterbitkan izin lingkungan; ¢. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaim ina dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala giri Kepala Satpol PF Kebupaten Wonogii ‘Comat WuryantoroPEMERINTAK KABUPATEN WONOGIRI UPT RAWAT INAP WURYAN TORO Kelurahan Wuryantoro Kecamatan Wuryantoro Telp/Fa.0273-461443 WONOGIRI SURAT PERNYATAAN Sehubu. gan de-gan adanya operasional UPT Rawat Ina,» Wuryantoro yang berlokasi di Kelurahan Wuryantoro Kecamatan Wuryantoro Kabun ‘ten Wonogir Dengan ini UPT Rawat nap Wuryantoro setagal pemilik infrastruktur di lokasi t ssebut diatas -menyatakan = 1. Kami akan metaksanakan Upay Pengelolaan dan Upaya Pemantauan Lingkungan yang, tertuang, dalam Dokumen Pengelolian liygkungan Hidup sesuai yang dite kan 2. Bersdia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/ kegiatannya oleh pejabat yang berwenang. 3. Bertanggung jawab dan bersedia membayar ganti rugi apabila terny:ita terjadi kasus Pencemaran atau kerisakan lingkungan sebagai akibat dari kegiatan kami sejauh dapat dlibuktikan bahwa itu abibat dari kegiatan kami, 4, Kami bersedia memperbahai Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLI) ini apabila terjadi perubaha: kapasitas, proses, lokasi, dan sebapaimana dalam kegiatan kemi 5. Apobila kami lara untuk melakukan peryataan angka 2 sampai dengan avigka 4 diatus, kari bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang veriak Demikian surat pernyataan ini kami bust dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaumana mestinya. Wonogir, 12 Mi 2015 Hormat Ka Plt, Kepala UPT RawayAcap Wuryantoro j aiPENDAHULUAN ‘A. LATA BELAKANG Kesehatan merupakan salah satu faktor yang dominan dalam kehidupan masyarakat. Sehirgga dalam rangka menunjang pembangunan Kesehatan sebagaim- 1 agian dari embangun in nasional, sekaligus sebagai wujud kepedulian terhadap kebutuhan kesehatan Eagi ‘masyarakat dan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor 9 tanun 2014 tentang Klinik. Sebogai tindak lanjutnya kami membuat proposal untuk meleng! .pi pendirian UPT Rawat Inap Wuryantoro. Pemban7unan dibidang sasehatan bertujuan untuk mempertingr’ derajat kesehatan yan, berdampak pada kemajuan pembangunan nasional. Pembangunan pac'a se tor kesehatan juga ‘akan menimbitkan damipak baik dampak positif maupun dampak negatif. Ole! karena itu, kami s2laku pemratarsa pendirian UPT Rawat Inap Wuryantoro menyusun Doki ner Pengelolaan Lingkungan Hidup seb»gai upaya pengerdalian dampak lingkungan selama Klink seroperasional dan ‘merupakan pelaksanaan ketentuan ~ ke“entuan dalam peraturan perundang. dangam dibidurg perjinan dan lingkungan hidup. B. MAKSUD DAN TUJUAN PENYUSUNAN DOKUMEN + ENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP Maksud dan tujuan penyusunan pr ngelolaan lingkungan hidup UPT Rawat Inap Wa. yentoro adalah sehagai berikut : 1. Mengid:ntifixasi kegiatan — kegiatn yang diperkirakan dapat mer nt ikan dampak teshadap lingkungan hiaup. 2. Mengicentifixasi komponen lingkungan yang terkena dampak akibat ke iatan UPT Rawat Inap Wuryantoro. 3, Memberikan saran dan tindak lanjut dalam pengelolaan dan pemantauon lingkungan hidup ‘ak’bat kegiatan UPT Rawat Inap Wuryantoro, C. MANFAAT PENYUSUNAN DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP ‘Adapun manfaat penyusunan dokumen nengelolaan lingkungan hidup adalah sebagai berikut: 1. Sebagai panduan pengelolaan tagi pemrakarsa dalam menjalankan keyiatannya sehingga dapat menyeimbangkan / memaisimalkan dampak positf, serta meminimalkan dampak ‘negatif yang ditimbulkan dari keglatan UPT Rawat Inap Wuryantoro, Mewiujudkan pembangunan bers vasan lingkungan. 3. Sebagaialateveluasi bagi instansiterkat. 4. Agar dapat dilakukan pengelolzan dan pemantauan dengan baik, terat cfisien ‘efektif, danD. DEFII a 5. WISI ISTILAH — ISTILAK Ungkungan hidup adalah kesatus, cuang dengan semua benda, daya, ke» laan dan makhiuk fhidup, termasuk manusia dan perilakunya, yang mempengaruhi lam itu sendiri, kelangsungan perikehidupan, dan kesejahteraan manusia serta makhluk h’ up lainnya. Upaya pengelolaan lingkungan hidup dan upaya pemantauan lingku igan hidup yang, ‘slanjunnya disebut UKL-UPL adalah penge'olaan dan pemantauan terhadap usaha dan/atav kegiaten yang tidak berdampa penting ter'adap lingkungan hidup yang dinerlukan basi ‘proses pengambilan keputusan tentang peny .enggaraan usaha dan/atau legistan. Baku muitu lingkungan hidup adalah ucu an batas atau kadar makhluk hicivp, st, energiatau Komponen yang ada atau harus ada dan/atau unsure pencemar yan: ditenggang keberadaannya dalam suatu sumber daya tertentu sebagai unsure lingkun an hidup. Penremaran lingkungan hidup adalah masuk atau dimasukkannya makhluk hidup, zat, ‘energi,dan/atau Komponen lain ke dalam lingkungan hidup oleh kegiatan manusia sehingga ‘melampaui baku mutu lin :kungan hidup yang telah ditetapkan. Limbah adalah sisa suc tu usaha dan/atau kegiatan, Bahan berbahaya dan beracun se! njutnya disingkat 83 adalah zat, energi, dan/atau komponen lain yang karene sifat, konsentrasi, dan/atau jumlahnya, bain secara langsung, ‘maupun tidak langsung dapat mencemarkan lingkungan hidup serta kelangsungan hidup ‘manusia dam makhluk hidup lainnya, Limbah bahan berbahay. dan beracun, yang selanjutnya disebut limbsh 83 aalah sisa suatu {dan atau kegiatan yang mengandung B3,FORMAT DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH) UPT RAWAT INAP WURYANTORO. Sescai Surat Edaran Menteri Lingkunagan Hidup Nomor 8.14134/MENLH/KP/12/2013 perihal arahan pelaksanaan pasal 121 Undang — undang Nomor 32 tahun 2008 tentang perlindus gan ddan pengelolaan lingkungan hidup dan surat edaran No. 8.096/Dep.i/LH/PDAL/ i1/2014 tanggal 7 Januari 2614 tentang arahan tindak lanjut pelaksanaan surat edaran MNLH tentang pelaksaraan pasal 121 UU No-32 tahun 2009, maka yang bertanda tangan_dibawah ini menyampaikan Format Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) dengan benar dan akan memnatuhi segala persyaratan dan kewaliban yang telah ditentukan serta ijin yang akan diterbitkan oleh pejabat dan instansl yang berwenang, yang akan diurs kan sebagai berikut : 41. Penamgung jawab kegiatan Nama Puskesmas PT Rawat inap Wuryantoro Alamit ‘urahan Wuryantoro, Kecamatun Wuryantoro, Kabupate 1 Wuryantoro Nama Penanggung Jawab 1 mengelola dan ‘memantau dampak lingkungan kegiatan UPT. Rawat Inap Wryo. toro di Kelurahan \Wuryantoro Kecamatan Wuryantoro Kabupaten Wonogiri.