ASPEN UC 1116 7524

ASUC1116
Plan de Salud Complementario Preferente

TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº

ANEXO PF 109

Plan con Cobertura Restringida de Parto, Neonatología y Pediatría.

OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Bonificación
PRESTACIONES Copago Tope Máximo Tope Máximo
% Tope Fijo Beneficiario/Año
% Tope Beneficiario/Año

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama 6,87 UF
Día Cama cuidados intensivos o coronarios 17,98 UF
Día Cama cuidados intermedios 14,38 UF
Día Cama Transitorio y Observación 90% 3,56 UF
Derecho Pabellón 80% 6,36 AC Sin Tope
en Hospital Clínico de la Red de Salud UC
Exámenes de Laboratorio
Christus Habitación Individual Estándar
Imagenología 2,96 AC
Kinesiología Sin Tope
Medicamentos Sin Tope 80% 14 UF por Evento 28 UF
80 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
Materiales e Insumos Clínicos UC Christus Habitación Individual Estándar, 80% 8,4 UF por Evento 16,8 UF
Sin Tope
Procedimientos 2,96 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos 80% 21 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio Hospital 80% Sin Tope
Clínico de la Red de Salud UC Christus, Sin 0,94 UF
Visita por Médico Interconsultor Tope
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 2,96 AC 25 UF
Traslados Médicos Sin Cobertura Preferente 80% 2,96 AC 1,8 UF
Quimioterapia 14 UF por Ciclo 140 UF
AMBULATORIAS
80 % con Médicos Staff en convenio Hospital
Consulta Médica Clínico de la Red de Salud UC Christus, Sin
Tope 0,94 UF
70 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
Consulta Médica en Serv. de Urgencia
UC Christus, Sin Tope
Sin Tope Sin Tope
Procedimientos
Imagenología
70 % en Hospital Clínico de la Red de Salud 70% 1,96 AC
UC Christus, Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología 1,96 AC 4 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1,96 AC 4 UF
Sin Cobertura Preferente
Radioterapia 2,96 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 2,96 AC 13 UF
90 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
Pabellón y Box Ambulatorio 80% 3,82 AC
UC Christus, Sin Tope Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 80% 21 AC
Uno anual por
Prestaciones Dentales (PAD)
Sin Cobertura Preferente
100% 1 AC
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología 70% 0,45 UF 2,7 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 80% 0,55 UF 8,25 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 80% 1,3 UF por día 36,4 UF
Día Cama Sala Cuna 1,3 UF
80% Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora Sin Cobertura Preferente 2,6 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura General
Cirugía Bariátrica
60 % en Hospital Clínico de la Red de Salud
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica Sin Tope
UC Christus, Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0,8 UF 0,8 UF
Sin Cobertura Preferente
Instrumental Robótico 80% 10 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
En Servicio de urgencia de Hospital Clínico de la Red de Salud UC Christus con la cobertura señalada precedentemente para cada
ATENCIONES DE URGENCIA ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica San Carlos de Apoquindo y Clínica Dávila
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
ASPEN UC 1116 7524
ASUC1116
Plan de Salud Complementario Preferente

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Precio Base UF Cotización Legal %

Tabla Nº 22

TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9

IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3500 UF

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma Agente de Ventas Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA ISAPRE COLMENA
Nombre: Nombre: Nombre:
Rut: Rut: Rut:
Código: Fecha:
Fecha:

Huella Digital