঩যভ দয়ারু ও া঄঳ীভ ভহ঴হযফান াঅল্লাহ্য নাহভ শুরু কযছছ

চুছি঩ত্র

জনাফ.........................................................................................., ঩া঳হ঩ার্ট নাম্বায / ........................................, ছ঩তাাঃ ........................................................................,

ভাতাাঃ .................................................................................................. স্থায়ী ছিকানাাঃ .................................................................................................
..........................................................................................................................। ফতটভান ছিকানা ........................................................................................
............................................................................, প঩঱া -........................ ।

( প্রথভ ঩ক্ষ )

জনাফ.........................................................................................., পকাম্পাছন এয নাভ ও ঩দফী ............................................................................................................,

ছ঩তাাঃ ........................................................................, ভাতাাঃ .................................................................................................. স্থায়ী ছিকানাাঃ ........................................
....................................................................................................................................................................................। ফতটভান ছিকানা ................................................
...................................................................................................................., প঩঱া -........................ ।

( ছিতীয় ঩ক্ষ )

১ভ ঩ক্ষ ........................................................................। ছিতীয় ঩ক্ষাঃ পক পেযাছি/জাভানত ঳রূ঩ একছর্ ফ্াাংক পচক পচক ........................................................ নাং ফ্াাংক এয
নাভ.............................................................................................................................. ব্রাঞ্চ- .......................................... ছর্ প্রদান কহযন। পচকছর্ ছনহে ফটণছত ঱টত ঳ভূ হ঴
উবয় ঩ক্ষ একভত ঴হয় কাাংছিত প঳ফা ছনছিত কযহত া঄থটাৎ,১ভ ঩হক্ষয প঩ার্ান্ড-এয ওয়াকট ঩াযছভর্ ছব঳া ঩াওয়া (এফাং প঳ফা প্রাছিয ঩য প঳ফায ভূ র্ প্রদান ছনছিত কযহত) ২য় ঩হক্ষয
া঄নু কূহর চু ছিছিত া঄থট প্রাছি (পেযাছি/জাভানত ঳রূ঩ পদয়া ঴য়হছ। ছনহে ঱টত ঳ভূ ঴ উহল্লি কযা ঴হরা -

ক) ১ভ ঩ক্ষ-.......................................... এয প঩ার্ান্ড-এয ওয়াকট ঩াযছভর্ (ছি র্াাআ঩) প঳নছজন ছব঳া কযায জন্ ২য় ঩ক্ষহক দাছয়ত্ব প্রদান কযহন এফাং ছব঳া ঴হর ১ভ ঩ক্ষ ২য়
঩ক্ষহক ঳টফহভার্ ........................................................ র্াকা ,কথায়.................................................................................... র্াকা ছব঳া প্রাছিয ঩যফটতী
.................................................. ঩ছযহ঱াধ কযহফন ,মায ভহধ্ □ ওয়াকট ঩াযছভর্ ছপ □ াঅহফদন ছপ □ ছব঳া ছপ □ এয়ায ছর্হকর্ □ প্রাথছভক াআন্সু হযন্স □ ঳াছবট঳ চাজট □
া঄ন্নান্ন ................................ া঄র্ন্টবুি যহয়হছ।

ি) ১ভ ঩ক্ষ া঄যছজছনার ঩া঳হ঩টার্, ছ঱ক্ষা ঳নদ, ০১ ফছযহয া঄বছিতা ঳নদ ২য় ঩হক্ষয ছনকহর্ ঳কর কটামিভ ঳ভাধান ঴ওয়া ঩টমর্ন্ জভা যািহফন। ছনধটাছযত ঳ভহয়য ভহধ্ ছব঳া না
঴হর ১ভ ঩হক্ষয ঩া঳হ঩ার্ট ও া঄ন্ান্ কােজ ঩ত্র ২য় ঩ক্ষ পপযত প্রদান কযহফন। ছব঳া কযায রহক্ষ ঩যফতটী দু াআ ঩হক্ষয াঅহরাচনা ঳াহ঩হক্ষ এাআ চু ছি নতুন ঱টহত ঩ু নটফ঴ার কযা
পমহত ঩াহয।

ে) উহল্লি থাহক পম, ছনধটাছযত ঳ভহয় প্রথভ ঩হক্ষয ওয়াকট ঩াযছভর্ এয কােজ প঩ার্ান্ড া঄থছযছর্ া঄ছপহ঳ প্রস্তুত ঴হয় পেহর প্রথভ ঩ক্ষ ছিতীয় ঩ক্ষহক ৩০,০০০) -/ছত্র঱ ঴াজায (র্াকা
ওয়াকট ঩াযছভর্-এয াঅহফদন ছপ ফাফদ) মা ১ভ ঩ক্ষ াঅহফদহনয ঳ভহয় িযচ কহযছছহরন (তা প্রদান কযহফন)মা □ া঄হপযৎহমাে্ □ পপযৎহমাে্।

ঘ) ছনধটাছযত ঳ভহয় ওয়াকট ঩াযছভর্ পরর্ায প্রস্তুত ঴হর, ১ভ ঩ক্ষ ছব঳ায কামটিভ ঳ম্পন্ন কযহত ছদছল্লহত া঄ফছস্থত প঩ার্ান্ড এভফ্াছ঳-পত ছনজ উহদ্াহে ছব঳ায মাফতীয় প্রহয়াজনীয়
কােজ ঩ত্রাছদ ঳াংগ্র঴ কযহফন ও ছদছল্ল প঩ার্ান্ড এভফ্াছ঳-পত ছনহজ জভা ছদহয় ০৭-৩০ ছদন ছদছল্ল-পত া঄ফস্থান কযহফন।

ঙ) ছব঳া পিছরবাছয ঴হর ১ভ ঩ক্ষ ২য় ঩ক্ষহক চু ছিছিত ঳ভু দয় র্াকা ............................................ কথায়াঃ..................................................................................................
র্াকা পিছরবাছয ঳ভহয়য ঩যফটতী ২৪ ঘণ্টায ভহধ্ নেহদ ঩ছযহ঱াধ কযহফন। ছব঳া ঴হর র্াকা প্রদাহন পকান ছফরম্ব গ্র঴ণহমাে্ নয় ও র্াকা প্রদাহন না কছযহর/া঄঳াভথট্ ঴হর ছিতীয়
঩ক্ষ প্রথভ ঩হক্ষয ছফরুহে ছব঳া ফাছতর কযা ঳঴ ,পম পকান ঳াভাছজক ও াঅাআনেত ফ্ফস্থা ছনহফন।

চ) ১ভ ঩ক্ষ এভফ্াছ঳য ছনয়ভ া঄নু ঳াহয) াআছন্ডয়া ছব঳া কযা ও তায িযচ, াআছন্ডয়া ভ্রভন ,থাকা-িাওয়া ও মাফতীয় ঳কর দাছয়ত্ব ও িযচ, াআন্সু ্হযন্স ছপ, এম্বাছ঳ ছপ ও া঄ন্ান্ কােজ
াআত্তাছদ (এয ঳কর দাছয়ত্ব ও ঳ম্পৃ ি িযচাছদ ছনহজ ফ঴ন কযহফন। ২য় ঩ক্ষ াঅর্ন্যছকবাহফ ১ভ ঩ক্ষ-পক তথ্ ঳যফযা঴ কযহফন ও া঄থটননছতকবাহফ দায়ী নয়।

ছ) াঅযও উহল্লি থাহক পম, ছনধটাছযত ঳ভহয় ওয়াকট ঩াযছভর্ পরর্ায প্রস্তুত ঴হর, এয ঩যফতটীহত ১ভ ঩হক্ষয দাছয়হত্ব ছব঳ায কামটিভ ঳ম্পন্ন কযহত ঴হফ। এ পক্ষহত্র পম পকান কাযহন
১ভ ঩হক্ষয া঄঩াযেতা/ া঄঳ম্মছত ২য় ঩হক্ষয ছনকহর্ গ্র঴ণহমাে্ নয়। এভন া঄ফস্থায়, ২য় ঩হক্ষয িযচ ফাফদ ................................................ (কথায়
..............................................র্াকা (০৭ ঳াত ছদহনয ভহধ্ ১ভ ঩ক্ষ ২য় ঩ক্ষহক ক্ষছত঩ূ যণ ছ঴঳াহফ প্রদাহনয ছনিয়তা পদন ও প্রদান কযহত ফাধ্ থাকহফন।

জ) ১ভ ঩ক্ষ তায ছনহজয একজন পেযানর্য ভহনানয়ন কহযন নাভ জনাফ........................................................................................ াঅাআছি নাং.....................................,
঳ম্পটক........................................., ছিকানাাঃ ........................................................................................................................................................,
পভাফাাঃ....................................।

Page 1 of 2
 ঝ) া঄ফ঱্াআ পেযানর্য একছর্ ফ্াাংক পচক) ছনজ নাহভ (১ভ ঩ক্ষ-এয ঩হক্ষয কাজছর্ ঳ম্পন্ন ঴হর র্াকা প্রদান কযায ছনিয়তা প্রদান কযায জন্ , ১ভ ঩হক্ষয কাজ ঳ম্পন্ন ঴ওয়ায
঳ম্ভাফ্ তাছযি উহল্লি কহয ,স্বাক্ষয কহয ২য় ঩ক্ষহক ) ফ্াাংক পচক নাং ..........................................................................................................................
ব্রাঞ্চ-.....................................ছর্ প্রদান কহযন।, ছমছন উ঩হয ফছণটত মাফতীয় ছফলয়াফরী ও ঱টত঳ভূ ঴ ঩হে ,ফু হঝ পভহন ছনহয় স্বহছায় ১ভ ঩হক্ষয মাফতীয় পরনহদহনয দায়-দাছয়ত্ব
গ্র঴ন কহয ছনহে ঳াক্ষয কহযন।

ছ঩তা/ভাতাএয পভাফাাঃ............................................................................................ .

- SPECIAL NOTE FOR REFUND POLICY -

*** All India Costs during visa processing, Embassy Fee, Insurance, Appointment/ Form Filling Fee, Doc Preparation Cost Payable By Applicant himself at
ultimate point & refund policy as agreed with Payee/Authority (ie: Embassy/ Insurance Co./ any Entity).

OFFICE USE ONLY

***Refund Policy is as Agreed by Applicant himself during Payment. Please Mention Any Advance Payment received by -
 Agent Tk.____________ □ refunable □ non-refundable
 2nd Party Tk.____________ □ refunable □ non-refundable
 Other Person (Name: ______________ ) Tk.____________ □ refunable □ non-refundable

াঅভযা উবয় ঩ক্ষ ও ঳ম্পৃ িেন উহল্লছিত ছফলয়াফরী ঩হে এফাং ফু হঝ ঳িাহন ঳ম্মত ঴রাভ ও ছনহে ঳াক্ষয প্রদান কছযরাভ। কাজছর্ াঅল্লাহ্য নাহভ শুরু কযছছ-

Signing Below Confirms that

WE ALL AGREE AND ACKNOWLEDGE ALL TERMS MENTIONED ABOVE

-঳াক্ষীেণ - - ঩ক্ষেণ ও ে্াযািয -

........................................
১. স্বাক্ষয ও তাছযি......................................... :

১ভ ঩হক্ষয স্বাক্ষয ও তাছযি

পভাফাাআর ও ছিকানা................................................................... :

.................................................................................................. পভাফাাআর............................. :

*** All India Costs during visa processing, Embassy Fee, Insurance, Appointment/
Form Filling Fee, Doc Preparation Cost Payable By Applicant himself at ultimate point
& refund policy as agreed with Payee/Authority (ie: Embassy/ Insurance Co./ any
Entity).

২. স্বাক্ষয ও তাছযি......................................... : ........................................

পভাফাাআর ও ছিকানা................................................................... : ২য় ঩হক্ষয স্বাক্ষয ও তাছযি

..................................................................................................
পভাফাাআর............................. :

৩. স্বাক্ষয ও তাছযি......................................... : ........................................

পভাফাাআর ও ছিকানা................................................................... : ে্াযািহযয স্বাক্ষয ও তাছযি

.................................................................................................. ১ভ ঩হক্ষয ভহনানীত

পভাফাাআর............................. :.

Page 2 of 2