PERMOHONAN PENGGUNAAN KENDARAAN OPERASIONAL

Hari:______________ Tanggal: ______________ Pukul: ______________

Peminjam/pemakai : _____________________________________________________________________________________
Dept./ Jabatan : _____________________________________________________________________________________

Identitas Kendaraan : ______________________________________________ No. Pol. : ____________________________

Pemakaian supir :  Tidak  Ya, nama supir yang bertugas : ________________________

Keperluan :  Dinas  Pribadi (meninggal dunia / melahirkan / pernikahan / pindahan)*
Durasi pinjam/pakai : _____ hari; tanggal : _______________________

Opname keadaan mobil

KM Sebelum : ______________________ Indikator BBM

Exterior :  Bersih  Kotor  Lainnya _________________

Interior :  Bersih  Kotor  Lainnya _________________
E F

Jakarta, _____________________
Pemohon

(.....................................)

Mengetahui, Menyetujui,
HRGA Manager Atasan Langsung

(.....................................) (…………………………….)

*) coret yang tidak perlu

Form Pengembalian Kendaraan Operasional

Hari:______________ Tanggal:______________ Pukul:______________

Opname keadaan mobil

KM : ______________________ Indikator BBM
Exterior :  Bersih  Kotor  Lainnya ____________
Interior :  Bersih  Kotor  Lainnya ____________
E F

HRGA Manager Yang Mengembalikan,

(…………………………….) (…………………………….)