LAPORAN KASUS

CLOSED FRAKTUR COMPLETED 1/3 POKSIMAL OS

RADIUS - ULNA DEXTRA

DISUSUN OLEH :
dr. Agung Maulana Rahman
Stase IGD Periode 16 Maret 2019 – 15 Juli 2019

PENDAMPING :
dr. Harto Prayitno

PROGRAM INTERNSIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
KOTA TEGAL
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
CLOSED FRAKTUR 1/3 POKSIMAL OS RADIUS ULNA DEXTRA

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Program Internsip

Di Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Tegal

Disusun oleh :
dr. Agung Maulana Rahman

Tegal, Juli 2019

dr. Harto Prayitno

 PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. SZ
Umur : 14 th
No. CM : 946498
Alamat : Jl. Brantas 07/08 Mintaragen
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk : 01/04/2019 jam 11.31 WIB

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Nyeri pada lengan kanan bagian bawah
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien perempuan diantar oleh guru pengajar di sekolah nya dengan
keluhan nyeri pada lengan kanan bagian bawah nya sejak 1 jam SMRS.
Nyeri dirasakan terus-menerus dan dirasakan semakin memberat. Awal
nya pasien mengaku sedang bermain dengan temannya saat jam istirahat
namun terjatuh menumpu badan dengan lengan kanannya. Kemudian
pasien mengeluhkan nyeri (+) dan perubahan bentuk pada lengan
kanannya. Pasien sulit untuk menggerakan lengannya karena merasakan
sakit namun masih dapat menggerakan jari-jari nya, keluhan seperti
kesemutan atau mati rasa disangkal. Keluhan lain seperti mual dan muntah
disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki keluhan serupa atau pun riwayat penyakit
sebelumnya. Riwayat operasi sebelum nya disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Keluhan Serupa : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Tekanan Darah Tinggi : disangkal
Riwayat Penyakit gula (DM) : disangkal
Riwayat Operasi Sebelumnya : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis
 Keadaan umum : Tampak kesakitan, kesadaran komposmentis
 Vital sign : HR: 120 x/mnt T : 36.6 0C
RR: 22 x/mnt BB : 40 Kg
 Kepala : Mesochepal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
oedem palpebra (-/-).
 Hidung : Sekret (-/-), deviasi septum (-/-), napas cuping
hidung (-/-)
 Telinga :Sekret (-/-)
 Mulut : Sianosis (-), mukosa basah (+) hygine mulut baik
 Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar tiroid
(-), pembesaran KGB (-)
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Redup (+), batas jantung dbn
Auskultasi : S1 > S2 murni, tidak ada bising, S3(-)

 Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-), tumor(-)
Palpasi : Vocal fremitus ka = ki, nyeri (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara Dasar : vesikuler +/+ ronkhi (-), wheezing
(-)
 Abdomen
Inspeksi : Simetris, datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : Dinding perut simetris, datar, supel, Massa (-),
Nyeri tekan (-)

 Extremitas : akral hangat (+/+/+/+) nadi teraba kuat angkat,

regular, simetris, oedem - / -, capillary refill < 2dtk,
deformitas (+) lengan kanan, bekas luka (-),
peradarahan (-), ROM terbatas
TAMPAK ATAS TAMPAK SAMPING
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen Regio Antebrachii Dextra AP/Lat (01/04/2019) jam 11.50 WIB

V. DIAGNOSIS KERJA
 Closed Fraktur Completed 1/3 Proksimal Os Radius Dextra
 Closed Fraktur Completed 1/3 Proksimal Os Ulna Dextra

VI. DIAGNOSIS BANDING

 Fraktur Patologis Os Radius - Ulna Dextra

VII. TERAPI (Konsul dr.Amin, Sp.OT)

 Infus RL 20 tpm
 Inj.Ranitidine 1 amp/12 jam IV
 Inj Ketorolac 1 amp/12 jam IV
 Balut bidai melewati 2 sendi

VIII. Usul Pemeriksaan :

- Lab Darah Lengkap
- HbsAg
- SGOT/SGPT
- Elektrolit
- Ureum/Creatinin
- Anti HIV

IX. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam :dubia ad bonam